Bevezetés a máj sebészetébe

Az előadások a következő témára: "Bevezetés a máj sebészetébe"— Előadás másolata:

1 Bevezetés a máj sebészetébe
Prof. Dr. Damjanovich László DEOEC Sebészeti Intézet

2 A máj anatomiája

3 A máj érellátása, epeutak
Lig. teres (III-IV közé) Lig. falciforme (v. hep.med.) Rex-Cantlie vonal (lebenyhatár) Szelektív portaág leszorítás-lebenyhatár Couinaud beoszt. helyett szegmentek Intrahep. port. Oszlás A IV.b szegm. port. erei a III-ban mennek

4 Anatómiai variációk Parenchyma (a szegmentek mérete és a működő parenchyma tömeg) Érellátás (a. hep.d. az a. mes. sup-ból az a. hep. s. az a. gastr. sin-ból) Ha egy variációt észlelünk, keresni kell a következőt.

5 A máj rezerv- kapacitásának megítélése
Child-Pough (ascites, albumin, encephalop., proth. idő, biru.) Indocyanin-zöld retenció Volumetria (3D rekonstrukció) CT, MR alapján a parenchyma tömeg (szegmentek) megbecslése

6 Műtét előtti kivizsgálás
CT (három fázis, finom szelet) MR PET-CT további metasztázisok kizárása (Cave: halmozó területek: coecum, húgyhólyag, vese, szív AFP, Echynococcus serológia ERC, PTC Tűbiopszia (?)

7 TNM beosztás

8 Eszközpark Feltárók (pl. Omni-Tract)
Kézieszközök (pl. kapocsrakók, érkirekesztők is, nagy kapacitású szívó) Parenchyma disszekció eszközei (CUSA, Ultracision, water-jet, clamp, selyem zsinór) Felület coaguláló eszközök (spray, Argon beam) Felület szigetelők (cellulóz, collagen, fibrin, Tachosil, Tissuecol, Surgicel)

9 Az eltávolítandó lézió pontos lokalizációja, a reszekálhatóság megítélése
Májkapu, intrahep. portális képletek oszlása Kiáramlás (máj vénák, v. cava) Maradék működő parenchyma a kísérőbetegség függvényében : min. 2 segm., (40-50% ha cirrh., zsírmáj) Szomszédos szervek infiltrációja (rekesz) Extrahepaticus tumor propagáció (nycs, tüdő, peritoneum)

10 Érkirekesztés (vérveszteség minimalizálása)
Inflow-outflow kontrol: Pringle (20’, 5’ -felengedés) Szelektív Pringle (cyanosis) V. cava kirekesztés PEEP Totális vascularis exclusio Ex-vivo reszekciók

11 Szelektív Pringle manőver

12 Típusos reszekciók Segmentectomia
Bisegmentectomia (II-III, V-VI, VI-VII) Trisegmentectomia Hemihepatectomia (V-VIII, I-IV) Kiterjesztett reszekciók Haránt hepatectomia (VII-VIII, IVa Mesohepatectomia (IV-V-VIII)

13 Mobilizálás

14 Bisegmentectomia (II, III)

15

16

17

18

19

20

21

22

23 Film

24

25 Multiplex áttét

26 Multiplex áttét

27 Multiplex áttét

28 Multiplex áttét

29 Kiterjeszett reszekció
(rögzíteni a rezerv májat ha el tud mozdulni !)

30 IVa, VIII, VII segm. reszekció

31 IVa, VIII, VII segm. reszekció

32 IVa, VIII, VII segm. reszekció

33

34 Májadenoma

35 Máj adenoma

36 Máj adenoma

37 Haemangioma

38 Haemangioma

39 Fokális noduláris hiperplázia
Csillag alakú heg Nőkben gyakoribb Jó indulatú Diff.dg. probléma Nyomási tünetek

40 A HCC diagnózisa HCV, HBV fertőzés Toxikus hepatopathia Cirrhosis
AFP emelkedett (500ng/l) Két függetelen képalkotó izolált gócot identifikál

41 HCC

42 HCC

43 HCC, cirrhosis

44 A cholangiocelluláris cc diagnózisa
Proximális epeutak (d. cysticus-ig) Klatskin tumorok Kp. harmadi extrahepatikus tumorok Distalis harmadi (Vater papilla) tumorok

45 CCC Klatskin tumor

46 Echynococcus multilocularis

47 Echynococcus

48 Májtályog

49 Leggyakoribb szövődmények
Posztoperatív láz Epecsorgás Vérzés Tályog Májelégtelenség

50 Kemotherápia primer és metasztatikus májtumorok esetén
Szinkron tumorok (vastagbél és máj met.) kezelése Metakron tumorok neoadjuváns kezelése? Nexavar

51