Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Gyulladásos reumatológiai kórképek Szűcs Gabriella DE ÁOK Reumatológiai Tanszék.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Gyulladásos reumatológiai kórképek Szűcs Gabriella DE ÁOK Reumatológiai Tanszék."— Előadás másolata:

1 Gyulladásos reumatológiai kórképek Szűcs Gabriella DE ÁOK Reumatológiai Tanszék

2 ARTHRITISEK SZISZTÉMÁS AUTOIMMUN KÓRKÉPEK

3 Arthritisek Monarthritis Oligoarthritis (2-4 ízület) Infektív bakteriális Mycobacterium tuberculosis Lyme borreliosis Kristály köszvény CPPD Spondyloarthritisek SPA arthritis psoriatica (AP) reaktiv arthritis, Reiter-kór enteropathiás arthritisek RA ritkán, főleg időskori Kristályarthritisek krónikus, atipusos köszvény OA inflammált OA

4 Polyarthritisek Nem differenciált szindrómák UDP UCTD (NDC) ( Cavazzana, Clin Exp Rheumatol 2001) Autoimmun kórképek SLE, SSc, PM/DM, MCTD, SS, vasculitisek Rheumatoid arthritis Spondyloarthritisek arthritis psoriatica virus, bakteriális infekció parvo B19, CMV, rubeola, HSV, HCV, HBV, EBV más mozgásszervi kórképek köszvény, inflammált OA belgyógyászati betegségek sarcoidosis, endocrin betegségek, tumor

5 ÚJDONSÁGOK A KÖSZVÉNY KEZELÉSÉBEN

6 2013

7 Pathogenezis

8

9

10 KÖSZVÉNY ÉS A TÁRSBETEGSÉGEK FONTOSSÁGA

11

12 Hyperuricaemia –Epidemiológia: hyperuricaemia: 20% –Hyperuricaemia: +1 mg/dl (60 µmol/l) +12% CV CV főleg nőkben (RR 1,67) stroke RR 1,47 PAD (ASO) RR 1,23 –Célértékek: nők 2,4-6 mg/dl ( µmol/l férfiak 3,4- 6 mg/dl ( µmol/l) 360 umol/l

13

14 ADENURIC

15

16

17 Nem differenciált polyarthritis (NDP) UCTD/NDCKorai RA „Korai (poly) arthritis”

18 A korai nem-differenciált arthritis lehetséges kimenetele

19 Korai RA klinikára beutalás Emery, Ann Rheum Dis, 4:290, 2002  3 duzzadt izület (kéz-láb kisízület (MCP,PIP, MTP), csukló, térd)  30 perc RIM MCP, MTP érintettség (összenyomás teszt)

20 Diff. dg. - Osteoarthrosis általában >40-50 év indítási fájdalom RIM < 30 perc szisztémás tünetek hiánya

21 Polyarthritis Klinikai tünetek, ízületi vizsgálat Laboratóriumi vizsgálat –We, CRP –RF, anti-CCP (>90% specificitás) Képalkotó vizsgálat

22 Immunmediált Inflammatorikus Betegségek (IMID) Peripheral disease Rheumatoid Arthritis Spondyloarthritis Other IMIDs : hepatitis, allergy, etc. Ankylosing Spondylitis Spine Arthritis, PsA, Enthesitis Inflammatory Bowel Disease Gut Psoriasis Skin Uveitis Eye IMID Disease

23 „Window of opportunity”: 1. A kezelés eredményesebb a rheumatoid arthritis kezdeti stádiumában 2. A hatékonyság a betegség fennállásának idejével fordítottan arányos (függetlenül az alkalmazott gyógyszertől).

24 RA – ACR/EULAR 2010 Izületi érintettség Pontszám – 1 kp. – nagy ízület0 – 2-10 kp.-nagy ízület1 – 1-3 kisízület2 – 4-10 kisízület3 – > 10 kisízület5 Szerológia – RF és anti-CCP neg0 – RF+/anti-CCP+ (felső határ-3x)2 – RF+/anti-CCP+ (magas titer, >3x)3 Synovitis fennállása – < 6 hét0 – ≥ 6 hét1 Acut fázis paraméterek - Normál CRP/normál We0 –emelkedett CRP/emelkedett We1 8 pont RA

25

26 RA terápia Gyógyszeres kezelés tüneti (NSAID, szteroidok) betegségmódositó „bázisterápia” (DMARD) –Korán!! Tradicionális (szintetikus) DMARD Biológiai DMARD Fizioterápia Ortopédsebészi ellátás Pszichoterápia, egészségnevelés, szociálterápia (Alternativ medicina)

27 “Juvenilis SpA” Reaktív Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben Arthritis Psoriatica Nem differenciált SpA Akut anterior Uveitis Spondylitis Ankylopoetica (AS) Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA)

28 Idő (évek) Derékfájás Radiológiai sacroileitis Derékfájás Syndesmophyták Radiológiai stádium Axiális spondyloarthritis Nem-radiológiai stádium Sacroileitis MRI-n Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005;52: (engedéllyel) Módosított New York-i kritériumok (1984.)

29 Jó terápiás válasz NSAID-kre Tünetek Képalkotó Laboratórium Anamnézis Gyulladásos Derékfájdalom We/CRP Spondyloarthritis: a diagnózishoz alkalmazott jellegzetességek

30 Az ASAS klasszifikációs kritériumai az axiális spondyloarthritisre (SpA) Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68: (engedéllyel) Azon betegeknél, akiknek derékfájása ≥3 hónapja áll fenn és az életkora a tünetek jelentkezésekor <45 év volt. # SpA tünetek: gyulladásos gerincfájdalom, arthritis, enthesitis (sarok), uveitis, dactylitis, psoriasis, Crohn betegség/colitis ulcerosa, jó terápiás válasz NSAID-kre, családi anamnézisben SpA, HLA-B27, emelkedett CRP szint. Sacroileitis képalkotó vizsgálattal* és ≥1 SpA tünet # HLA-B27 és ≥2 egyéb SpA tünet # VAGY * Sacroileitis képalkotó vizsgálattal: Aktív (akut) gyulladás MRI vizsgálattal, mely nagyon jellemző SpA-val asszociált sacroileitisre, definitív radiológiai sacroileitis a módosított New York-i kritériumok szerint. n= 649 derékfájós beteg; szenzitivitás: 82,9%, specificitás: 84,4% Képalkotó egyedül: szenzitivitás: 66,2%, specificitás: 97,3%

31 Gerinc és sacroiliacalis MRI (STIR) adalimumab kezelés előtt és után Lambert RGW et al. Arthritis Rheum 2007;56: Kiindulás12. hét

32 Oktatás, torna, fizikoterápia, rehabilitáció, beteg egyesületek, önsegélyező csoportok. NSAID-k Perifériás betegség Axiális betegség Sulfasalazine TNF gátlók A n al g et ik u m Kortikoszteroid helyileg SebészSebész Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65: (engedéllyel) ASAS/EULAR ajánlásai az SPA kezelésére

33 ARTHRITIS PSORIATICA (PsA)

34 Arthritis psoriatica alcsoportjai Polyarthritis (szimmetrikus és asszimmetrikus) (30-60%) Asszimmetrikus oligo- és monarthritis (20- 40%) Dominálóan DIP arthritis (5-20%) Dominálóan gerinc betegség (3-5%) Arthritis mutilans (5%)

35 Arthritisek gyógyszeres kezelése Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás) analgetikumok (paracetamol) nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID) kortikoszteroidok Bázisterápia („betegségmódositó”, DMARD) Tradícionális (CHL, SSZ, MTX, LEF, AZA, CPH, CSA Biológiai DMARD Kisérletes terápia

36 Biológiai terápia Gyulladásos molekulák, sejtek ellen TNF-  gátlók –Remicade, Enbrel, Humira, Simponi, Cimzia B-sejt elleni kezelés - MabThera IL-6R gátló - RoActemra Kostimuláció gátló - Orencia

37 Biztonságossági megfontolások  Infekció  Limfóma  Ellenanyagok (TNFa ellenes)  Infúziós/injekciós reakciók  Egyéb › Autoimmunitás és autoantitestek › Demyelinizáció › Szívelégtelenség › Hematológiai mellékhatások › Májenzim emelkedés

38 Ellenőrzések Salazopyrin, Trexan, Arava, Imuran, Cytoxan Biológiai terápia –Vérkép –Májfunkció – GOT, GPT (normál 2x-ese – gyógyszer felfüggesztése) Delagil –szemészet Biológiai terápia –Mellkas rtg

39 Infekciók általában: 1.5 %-kal magasabb rizikó RA-ban Septikus arthritis – 15 %-kal magasabb rizikó RA-ban Immunszupreszív/biológiai terápia

40 Infekciók Acut infectiok – biol. th felfüggesztése, sz.e. DMARD felfüggesztése Vakcináció – ajánlott a biol. terápia előtt (élő gyengített kórokozó kontraindikált)

41 Cardiovascularis betegség arthritisekben Akcelerált arteriosclerosis Cardiovascularis morbiditás, mortalitás évvel rövidebb átlagéletkor

42 Szisztémás autoimmun betegségek Ritka betegségek Magyarországon több ezer beteg

43 Autoimmun betegségek A „szervezet” önmagát támadja… Genetikai hajlam Környezeti tényezők Hormonális tényezők

44 Hogy kerülnek össze a dolgok…

45 Az autoimmun betegségek csoportosítása PoliszisztémásSejtspecifikus Szervspecifikus SLEPBC Myasthenia gravis PM/DMPolichondritis Hólyagos bőrbetegségek RASM CAH SScUveitisek Hashimoto-thyreoiditis Sjögren-szindrómaImmunthrombopeniak Basedow-Graves kór MCTDAIHA IDDM Immunneutropenia Vasculitisek

46 Szisztémás autoimmun betegségek Tünetekdiagnózis (diagnosztikus kritériumrendszerek) Szervi manifesztációk, stádium felmérése Prognosztikai tényezők Terápiás terv Kezelés hatékonyságának lemérése Rendszeres gondozás, kontroll –Aktivitási markerek –Mellékhatások Társbetegségek kezelése

47 Szisztémás autoimmun betegségek Nem differenciált autoimmun betegség (NDC): Immunszerológiai eltérés + klinikai tünet Előfázis: immunológiai eltérés klinikai tünet nincs Differenciált autoimmun betegség: Immunszerológiai eltérés + több jellegzetes klinikai tünet

48 Szisztémás autoimmun betegség fennállására utaló alaptünetek Sokízületi gyulladás Raynaud jelenség Gyulladásra utaló laborparaméterek – We, CRP Sicca tünetcsoport Bőrtünetek Proteinuria, haematuria Polyneuropathia Antifoszfolipid sy-ra utaló tünetek Ismétlődő serositisek Leukopenia Alveolitis/pulmonalis fibrosis/pulmonalis hypertonia

49 Raynaud-syndroma Primer Szekunder – okok!

50 Szem Tüdő Érrendszer Bőr Nyelőcső-gyomor -bélrendszer Vese Szív Mozgásszerv Idegrendszer

51 AUTOANTITESTEK JELENLÉTE - KLINIKAI TÜNETEK NÉLKÜL NEM AUTOIMMUN BETEGSÉG! Teendő: A beteg állapotát követni kell Ismételt szerológia- autoantitestek – 6-12 havonta Tünetek jelentkezésekor azonnal

52 NDC= 2 klinikai tünet + 1 nem szervspecifikus autoantitest

53 Nem differenciált collagenosis Kimenetel: 35-40% progrediál  differenciált autoimmun betegség 40-50% nem differenciálódik 10-25% - megszűnnek a tünetek

54 Szisztémás Lupus Erythematosus (SLE) Antifoszfolipid sy. (APS) Szisztémás Sclerosis (SSc) Kevert kötőszöveti betegség (MCTD) Polymyositis/ Dermatomyositis Sjögren-s (SS) Vasculitisek Rheumatoid arthritis Szisztémás autoimmun betegségek

55 PM/DM SLE SS SSc Diagnosztikus klinikai tünetek Vasculitis

56 Új diagnosztikus vagy klasszifikációs kritériumok Új terápiás protokollok »Korai diagnózis – korai kezelés »Kevesebb fellángolás »Kevesebb mellékhatás »Jobb túlélés

57 SLE Petri et al. Arthritis Rheum 2012, 64:

58 ACR/EULAR Classification criteria for systemic sclerosis 2013 SSc ≥ 9 pont

59 Sjögren sy Rasmussen et al. ARD 2014, 73:31-38.

60

61

62 Szisztémás vasculitisek 1. Nagyerek vasculitisei –óriássejtes (temporalis) arteritis –Takayasu arteritis 2. Közepes erek vasculitisei –polyarteritis nodosa –Kawasaki betegség 3. Kiserek vasculitisei »Wegener granulomatosis (WG) »Churg-Strauss syndroma (CSS) ANCA-asszociált »mikroszkópos polyangitis (MPA) »Schönlein-Henoch purpura »esszenciális cryoglobulinaemiás vasculitis »bőr leukocytoclasticus vasculitis

63 Vasculitides Jenette et al. Arthritis Rheum 2013, 65:1-11.

64 MPA CSS WG AAV

65 1. Szisztémás autoimmun betegségek közös tünetek:polyarthralgia myalgia, izomgyengeség Raynaud sy. sicca sy. 2. Haematológiai betegségek közös tünetek:hepato-splenomegalia lymphadenomegalia fogyás, láz anaemia, thrombocytopenia 3. Infectiók közös tünetek: láz, gyorsult We subacut inf. Endocarditis - valvulopathia tuberculosis sepsis hepato-splenomegalia spec. Infectiok lymphadenomegalia kiütések 4. Tumorok közös tünetek: fogyás, subfebrilitas gyengeség, anaemia gyorsult We recidiváló thrombosis 5. Egyéb betegségek TTP AIHA ITP AIDS Szisztémás autoimmun betegségek differenciáldiagnosztikája

66 Problémák az autoimmun betegségeken belül A legtöbb klinikai és laboratóriumi eltérés nem kizárólagos egy betegségre Adott betegséget jellemző tünetek nem feltétlenül egyidejűleg jelentkeznek

67 Problémák II. Overlap szindróma Társulás: Egy betegben két vagy több betegség kritériumai teljesülnek egyidejűleg

68 Szisztémás autoimmun betegségek Tünetekdiagnózis (diagnosztikus kritériumrendszerek) Szervi manifesztációk, stádium felmérése Prognosztikai tényezők Terápiás terv Kezelés hatékonyságának lemérése Rendszeres gondozás, kontroll –Aktivitási markerek –Mellékhatások Társbetegségek kezelése

69 TERÁPIA –aktivitás és stádium adaptált terápia 1. Általános eljárások-UV fény kerülése -fényvédõ használata -provokáló gyógyszerek mellõzése -hidegtől való védelem -műkönny 2. Gyógyszeres kezelés-NSAID-ok - tüneti-szteroidok - bázis-antimaláriás szerek -immunszuppresszív szerek (CYC, AZA, MMF, MTX, CycA) -antikoaguláns kezelés -biológiai terápia 3. Egyéb eljárások:-IVIG -plasmapheresis -szervtranszplantáció -autológ őssejt transzplantáció

70 Szisztémás autoimmun betegségek Tünetekdiagnózis (diagnosztikus kritériumrendszerek) Szervi manifesztációk, stádium felmérése Prognosztikai tényezők Terápiás terv Kezelés hatékonyságának lemérése Rendszeres gondozás, kontroll –Aktivitási markerek –Mellékhatások Társbetegségek kezelése

71 Korai diagnózis Korai kezelés – megfelelő bázisterápia Új tünetek, manifesztációk mielőbbi felismerése Relapsus mielőbbi felismerése és kezelése Gyógyszeres kezelés elhagyása, ha lehet Gyógyszermellékhatások követése, felismerése Társbetegségek kezelése Szisztémás autoimmun betegség

72 Köszönöm a figyelmet!


Letölteni ppt "Gyulladásos reumatológiai kórképek Szűcs Gabriella DE ÁOK Reumatológiai Tanszék."

Hasonló előadás


Google Hirdetések