Diastolés szívelégtelenség Budai Irgalmasrendi Kórház

Az előadások a következő témára: "Diastolés szívelégtelenség Budai Irgalmasrendi Kórház"— Előadás másolata:

1 Diastolés szívelégtelenség Budai Irgalmasrendi Kórház
diagnosis, kezelés Somlói Miklós Budai Irgalmasrendi Kórház Kardiologia

2 HFpEF - életkor Ceia: Eur J Heart Fail:2002;4:531

3 HFpEF kritériumai Szívelégtelenség tünetei Szívelégtelenség jelei
Normális, vagy közel normális EF és nincs bal kamra dilatatio Relevans structuralis szívbetegség (LVH, LA , diast. dysfunctio) ESC 2012

4 Diastolsés vs. systoles szívelégtelenség tünetei
McDermott: Am J Med:1995; 99:629

5 CHF tünetek gyakorisága – maior kritériumok
Jelek és tünetek (n=124) Normál LVEF Csökkent LVEF OR p Paroxysmalis nocturnalis dyspnoe/ orthopnoe 30 % 40 % 0.65 0.3204 Bazalis pangás 23 % 41 % 0.42 0.0654 Galopp ritmus 0 % 3 % - 0.5350 Vena jugularis distensio 4 % 0.5500 Hepatojugular reflux 2 % 1.0000 Cardiomegalia (Echo) 50 % 94 % 0.07 <0.0001 MRTG-n pulm. oedema 43 % 64 % 0.41 0.0313 Somloi et al: Card Hung 2003

6 CHF tünetek gyakorisága – minor kritériumok
Jelek és tünetek Normál LVEF Csökkent LVEF OR p Terheléses dyspnoe 88 % 90 % 0.80 0.7604 Éjjeli köhögés 3 % 8 % 0.31 0.4204 Periferiás oedema 45 % 41 % 1.18 0.6982 Pleuralis fluidum 10 % 23 % 0.37 0.1326 Hepatomegalia 17 % 0.13 0.0326 Sinus tachycardia >120/min 0 % - 0.5480 Somloi et al: Card Hung 2003

7 Framingham kriteriumok teljesülése Systoles vs. diastoles CHF
p=0.0025 92 % 70 % Somloi et al: Card Hung 2003

8 Prognózis Cardiovasc hospitalisatio+összhalálozás HF hospitalisatio+ halálozás HR= 1.16 p= 0.58 HR= 2.27 p= Somloi et al: Card Hung 2003

9 Diastoles functio vizsgálata

10 Invazív diagnostica A. pulm. balloncatheter (PCW mean > 12 Hgmm)
Bal kamrai végdiastoles nyomás (>16 Hgmm)  Korai relaxatio nyomáscsökkenési üteme (>48 ms) Stiffness: késői diastoles nyomásemelkedés meredeksége Nyomás-volumen összefüggés Definitiv diagnosis Diureticus kezelés elfedheti Néha csak terhelésre jelentkezik Folyadékterhelés (10-15 ml/kg gyors infusio), fizikai terhelés felfedheti

11 Diastoles telődés - frekvencia
Hay: Am J Physiol Heart Circ Physiol:2005;288:H1203

12 Echocardiographia Systoles functio meghatározása
Kamrai, pitvari méretek meghatározása Bal kamra hypertrophia Alternativ structuralis eltérések kimutatása (valvularis, pericardialis) Diastoles functio vizsgálata (Doppler)

13 Bal pitvari volumen index
HFpEF mellett szólhat LAVI > 29 ml/m2 L A

14 Miralis beáramlás - Dopper
nomal károsodott relax restrictiv E A Dt

15 Diastoles functio mésére HFpRF-ben
63 pt klinikailag egyértelmű szívelégtelenség (Framingham)  1 diastoles parameter kóros volt minden paciensben A diastoles parameterek mérése nem szükséges, legfeljebb megerősítő diastoles szívelégtelenségben Zile: Circulation:2001; 104:779

16 Szöveti Doppler Sherif: J Am Coll Cardiol:1997; 30:1527 E/A 1,4 0,66
1,7 E/e` 7,7 7,8 18 Sherif: J Am Coll Cardiol:1997; 30:1527

17 Szöveti Doppler E/E`>10 Specifitas: 91 % Sensitivitas: 81 %
kóros bizonytalan normal Sherif: J Am Coll Cardiol:1997; 30:1527

18 Diastoles functio szokásosan használt echo parameterei
Kóros érték Klinikai inerpretatio Miralis E/A > 2 resrtictiv < 1 lassult relaxatio 1-2 normal magas LV töltőnyomás, volumen túlterh csökkent relax, nomral LV tölőnyomás Inconclusiv, lehet pseudonormal Mitral beáramlás Valsalva manőv Pseudonormalból lassult relaxatio magas LV töltőnyomás e` < 8 cm/s septal < 10 cm/s lateral < 9 cm/s átlag Lassult relaxatio E/e` >15 magas < 8 alacsony 8-15 közepes nomalis LV töltőnyomás Inconclusiv, további parmeterek kellenek Magában egyetlen parameter sem elegendően pontos, átfogó vizsgálatra van szükség ESC: Eur J Heart Fail:2012; 14:803

19 Biomarkerek:Natriureticus peptidek
Kitzman: JAMA:2002; 288:20144

20 Biomarkerek:Natriureticus peptidek
A BNP/NtprBNP pozitiv correlatiot mutat a diastles functio invasiv és non-invasiv parametereivel tünetes betegekben Catheter  (relaxatio üteme ) LV stiffness LV diastoles nyomás Echocardiographia Mitralis beáramlási minta progressziója E/E`

21 BNP- mitralis beáramlási minta
Lubien: Circulation:2002; 105:595

22 NT-proBNP- diastoles dysfunctio
Terheléses dyspnoe és isolalt diast dysfunctio vs. controll Tschöpe: Eur Heart J:2005;26:2277

23 NT-proBNP- diastoles dysfunctio
Terheléses dyspnoe és isolalt diast dysfunctio vs. controll AUC:0,83 Tschöpe: Eur Heart J:2005;26:2277

24 Natriureticus peptidek a HFpEF diagnosisában
Marker Kizárás Neg predic Diagnosis Pozitiv predict NT-proBNP 120 pg/ml (125) 93 % 220 pg/ml 80 % BNP 100 pg/ml (35) 96 % 200 pg/ml 83 % ESC: Eur Heart J:2007;28:2539 ESC: Eur J Heart Fail:2012;14:2803 Predictiv érték a pretest valószínűségtől függ NT-pro BNP: igazolt HFpEF 58 % vs. control 42 %, dg: diast dysfunctio BNP: acut dyspnoe, diast 10,4 % + syst 18,1 %, dg: orvosi vélemény, (EF) Enyhe szívelégelenség (izolált effort dyspnoe) diagnosticus pontosság kisebb BNP-t befolyásoló egyéb tényezők figyelembe vétele BNP/NTproBNP elsősorban a HFpEF kizárására való

25 Diagnosis HF tütenetei-jelei LVF> 50 % és LVEDVI < 97 ml/m2
Kóros diastoles functio bizonyítéka Invaziv haemodynamica PCW>12 Hgmm, vagy LVEDP> 16 Hgmm, vagy > 48 ms, vagy B>0,27 TD E/E`> >E/E`>8 Biomarkerek NT-proBNP> BNP>100 Biomarkerek NT-proBNP> BNP>120 Echo-Doppler E/A<0,5 DT>280 ms LAVI>40 ml/m2 LVMI>122 g/m2 nő LVMI>149 g/m2 ffi Vagy AF TD E/E`>8 HFpEF ESC: Eur Heart J:2007;28:2539

26 Kizárás Nehézlégzés congestiv tünetek nélkül Biomarkerek Echo
NT-proBNP> BNP>100 Echo Billentyűbetegség ? Pericardium betegség ? nem nem Pulmonalis betegség ? nem LVF < 50 % HFrEF ? nem LVEDVI  ? High output ? nem LAVI  AF nélkül? nem HFpEF ? Bal kamra hypertrophia ? nem S< 6,5 cm/s, E/E`>8 ? ISZB, Angina equivalens ? nem Nem HFpEF ESC: Eur Heart J:2007;28:2539

27 HFpEF diagnózis Szívelégtelenség klinikai jelei, tünetei
ha bizonytalan BNP/NT-pro BNP Mrtg (esetleg terhelés) LVEF > 50 %, LVDV normal v. alacsony Alátámasztó bizonyítékok LVH, LA  Doppler echo diast dysfunctio HFSA:2010

28 Kezelés

29 Okozó, hajlamosító/precipitáló tényező keresése-kezelése
Tachyarrhythmia Hypertonia Ischaemia (acut, chronicus) Specificus szívbetegégek (amyloidosis, restrictiv cardiom., constr.pericarditis)

30 Pivarfibrillatio kezelése HFpEF-ben
ESC:Eur J Hear Fail:2012; 14:803

31 HPT kezelés hatása – LVH meatanalysis
Klingbeil: Am J Med:2003; 115:41

32 Hypertonia kezelése- szívelégtelenség 80 év felett
Indapamid-perindopril -64 % Beckett: NEJM:2008; 385:1887

33 Diureticumok Nyilvánvaló congestiv tünetek esetén
HFpEF-ben hypovolaemia rosszul tolerálható (RR, CO)

34 Angiotensin receptor blockolók
Vizsgálat n Beválasztás Kimenenetel CHARM candesartan 3025 NYHA II-IV, EF> 40 %, megelőző cardialis hosp. CV mort/HF hosp % vs. 24 % p=0,118 CV. mort ,2 % vs. 11,3% p=0,918 HF hosp ,9 % vs. 18,3% p=0,047 I-PRESERVE ibesartan 4128 EF 45 % Mort./CV hosp % vs. 37 % p=0,35 Mort ,6 % vs. 52,3 % p=0,98 CV hosp ,6 % vs. 74,3 % p=0,44 Yusuf: Lancet:2003; 362:777 Massie: N Engl J Med:2008; 359:2456

35 ACE gátlók HPT   LVH CHD prevention Myocardialis fibrosis gátlása
Vizsgálat n Beválasztás Kimenenetel PEP-CHF perindopril 850 Kor  70 év EF > 40 % 3 klinikai + 2 echo jel Megelőző cardiovasc hosp mort/HF hosp ,5 % vs. 23,6 % p=0,545 HF hosp ,9 % vs. 17,1 % p=0,375 HF hosp 1-2 év 8,0 % vs. 12,4 % p=0033 Mortalitas ,2 % vs. 12,4 % p=0,665 6 min séta m vs m p=0,011 Clealand: Eur Heart J:2006; 27:2338

36 Aldosteron antagonisták
Myocardialis fibrosis gátlása Vizsgálat n Beválasztás Kimenenetel TOPCAT spironolacton 3445 2464 981 Kor  50 év EF > 45 % 1 klinikiai jel RR > 140 Megelőző HF hosp vagy NT-proBNP  360 BNP  100 1. CV mort +HF hosp + abortált SD 18,6 % vs. 20,4 % p=0,14 2. CV mort ,3 % vs. 10,2 % p=0,35 3. HF hosp ,0 % vs. 14,2 % p=0,04 BNP alcs ,9 % vs. 23,6 % p=0,003 ,2 % vs. 12,0 % p=0,069 ,2 % vs. 16,8 % p=0,011 Pitt: N Engl J Med:2014;370:1383

37 Beta-blockolók HPT   LVH
HR  ischaemia elleni védelem, telődési idő  Cathecloman toxicitas  Vizsgálat n Beválasztás Kimenenetel SENIORS nebivolol 2111 752 Kor  70 év megelőző HF hosp vagy EF < 35 % EF > 35 % (12 hónap után !) Mort + CV hosp 29,0 % vs. 33,6 % p=0,104 Mort ,7 %/ vs ns OPTIMIZE-HF -blockolók 4153 Register elemzés HF hosp EF  40 % Mort HR=0,87 ns Rehosp HR=0,98 ns Mort + rehosp HR=0,95 Pitt: N Engl J Med:2014;370:1383 Hernandez: J Am Coll Cardiol:2009; 53:184

38 Bradycardisalo Ca-antagonosták - HFpEF
HPT   LVH HR  ischaemia elleni védelem, telődési idő  Lusitrop hatás N=20, HF > 3 hó, EF > 45 %, kóros végdiast. telődési sebesség (izotop) Crossover Parameter Alap Verapamil HF score 6,7 3,8 P<0,01 Terhelési idő 10,7 min 13,9 min P<0,05 Csúcs telődési seb 1,85 edv/s 2,29 edv/s Setaro: Am J Cardiol:1990; 66:981

39 HFpEF kezelés ESC 2012,AHA 2013 Kezelés Indicatio AHA ESC
Antihypertensiv kezelés Hypertonia kezelése actualis irányelvek szerint I B Hypertonia kezelése -b, ACEi, ARB IIa C AF Frekvencia controllja I C Sinus helyreállítása Revascularisatio CHD kimutatható ischaemiával, ha az ischaemia vsz. érinti a LV functiot Diureticumok Pulmonalis pangás, periferiás oedema ARB Hospitalisatio csökkentése IIb B Spironolacton ? ESC 2012,AHA 2013