Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Acut szívelégtelenség kezelése Acut szívelégtelenség kezelése Budai Irgalmasrensi Kórház Kardiologia Somlói Miklós.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Acut szívelégtelenség kezelése Acut szívelégtelenség kezelése Budai Irgalmasrensi Kórház Kardiologia Somlói Miklós."— Előadás másolata:

1 Acut szívelégtelenség kezelése Acut szívelégtelenség kezelése Budai Irgalmasrensi Kórház Kardiologia Somlói Miklós

2 Definició Szívelégtelenség tüneteinek, jeleinek gyors kialakulása, vagy változása. Életveszélyes állapot, mely azonnali beavatkozást, általában sürgős kórházi felvételt tesz szükségessé. ESC: Eur J Heart Fail:2012;14:803

3 Klinikai osztályozás Gheorghiade: Circulaton:2005;112:3958

4 Klinikai osztályozás Gheorghiade: Circulation:2005;112:3958

5 ADHF Chr. szívelégtelenség exacerbatioja 70 % Lefolyás szerinti osztályozás De novo szívelégtelenség 25 % Előrehaladott syst szívelégtelenség romló low output 5 % Gheorghiade: Circulation:2005;112:3958

6 Joseph: Tex Heart Inst J:2010;37:135 n=83 Tünetek alakulása acut HF felvételt megelőzően

7 Hospitalisatio indicatioi SZÜKSÉGES Súlyos decompensatio (hypotensio, romló vesefunctio, tudatállapot romlása) Nyugalmi dyspnoe, tachypnoe, sO 2 <90 % Haemodynamicalilag jelentős tacyarrhyhmia (új pivarfibrillatio) Acut coronaria syndroma MEGFONTOLANDÓ Romló congestiv tünetek, akár dyspnoe, vagy súlygyarapodás nélül Jelentős electrolyt zavar Társuló comorbiditás (PE, pneumonia, diabeteses ketoacidosis, TIA/stroke) Ismételt defibrillátor kisülés Eddig ismeretlen HF periferiás, vagy pulmonalis pangással Colucci: UpToDate:2014

8 Szívelégtelenséget precipitáló/okozó tényezők (40-60 %) I C HIRTELEN Gyors arrhythmia Ischaemia, acut coronaria sy ACS mechanicus complicatiok (inhúr ruptura, septum ruptura) Tüdőembolia Hypertensio. hypertensiv crisis Pericardialis tamponád, aorta dissectio, műbill. thrombosis Sebészeti beavatkozás FOKOZATOS Infectio (IE, pneumonia) COPD exacerbatio Anaemia Veseelégtelenség Non-compliance (gyógyszer, dieta) Gyógyszerek (NSAID, corticosteroid, antiarrhythmicum, verapamil) Pajzsmirigy dysfunctio Alcohol abusus ESC: Eur Heart J:2005 Fonarow: OPTIMIZE-HF. Arch Int Med, 2008;168:847 n=48619

9 Klinikai osztályozás ESC: Eur Heart J:2005;26:384

10 Haemodynamikai profil-súlyosság Nohria: J Am Coll Cardiol:2003;41:1797 Meleg és szárazMeleg és nedves Congestio Hideg és szárazHideg és nedves Igen Nem Hypo- perfusio Igen Nem normalPulm oedema Hypovolaemiás shock Cardiogen shock I II IIIIV

11 Haemodynamikai profil Meleg és szárazMeleg és nedves Congestio Hideg és szárazHideg és nedves Igen Nem Alacsony perfusio Igen Nem folyadékpótlás diureticumok vasodilatatorok RR  : vasodilatator RR  : inotrop,vasopressor Nohria: J Am Coll Cardiol:2003;41:1797

12 Oxygen Célja a megfelelő oxygenisatio, hypoxyás célszerv károsodás megelőzése Ha SpO2 < 90 % I C (Hypoxia  megnövekedett korai mortalitás) Nem hypoxiás betegnek rutin adása nem ajánlott (vasoconstirctio, PVR  CO  )

13 Légzéstámogatás Acut tüdőoedemában Nem invazív légzéstámogatás (IIa B ) CPAP (continous positive airway pressure) NIPPV (non-ivazive postive pressure ventilation) Functionalis residualis kapacitás  Pulmonalis compliance  Rekeszizom aktivitás  Légzési munka, metabolicus igény 

14 Nem invazív légzéstámogatás vs. hagyományos O2 th. cardiogen tüdőoedemában n=40, th 4 h Masp: Lancet:2000;356:2126

15 Gépi lélegeztetés Légzőizmok kimerülése Hypoxia mellett a légzésszám csökken, Hypercapnia Zavartság Hypoxia, alacsony perfusio Légzőizmok oxygenellátása  Fokozott légzési munka  Utolósó lehetőség ha ha O2, iv vasoactiv kezelés, non invasiv lélegeztetés nem javítja a légzési elégtelenséget Utolósó lehetőség ha ha O2, iv vasoactiv kezelés, non invasiv lélegeztetés nem javítja a légzési elégtelenséget +

16 Opiatok Morphin HATÁS Anxyoliticus Sympathics actitvitas  Venoliatator MELLÉKHATÁS Hányinger/hányás Légzésdepressio Súlyos respiratoicus distress, nyugtalanság esetén IIa C

17 Diureticumok Furosemid iv Diuresis 30 min NaCl, H2O kiválasztása Intravasularis volumen  Jobb és bal kamrai töltőnyomás  Congestiv tünetek  Direct vasodilatator hatás 5 min Indokolt congestiv tünetek esetén I B

18 Kacsdiureticumok lehetséges hátrányos hatásai Intravasc. Volumen  Furosemid Macula densa Na felvétel  Renin gén expressio  RAAS  Sympathicus reszer  Periferiás resistentia  GFR  Electrolit rendellenességek

19 Hasselblad: European J Heart Failure:2007; 9:1064 Diureticum dosis – testsúlyváltozás n=395

20 Hasselblad: European J Heart Failure:2007; 9:1064 Diureticum dosis – mortalitás (6 hó) n=395

21 Diuretic Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure (DOSE) Felker: N Engl J Med. 2011;364(9):797.

22 Acute Heart Failure (1 symptom AND 1 sign) <24 hours after admission Acute Heart Failure (1 symptom AND 1 sign) <24 hours after admission 2x2 factorial randomization Low Dose (1 x oral) Q12 IV bolus Low Dose (1 x oral) Q12 IV bolus 48 hours 1) Change to oral diuretics 2) continue current strategy 3) 50% increase in dose 1) Change to oral diuretics 2) continue current strategy 3) 50% increase in dose Co-primary endpoints High Dose (2.5 x oral) Q12 IV bolus High Dose (2.5 x oral) Q12 IV bolus Low Dose (1 x oral) Continuous infusion Low Dose (1 x oral) Continuous infusion High Dose (2.5 x oral) Continuous infusion High Dose (2.5 x oral) Continuous infusion 72 hours Study Design Clinical endpoints 60 days n=308

23 Patient Global Assessment VAS AUC: Q12 vs. Continuous Pt Global Assessment by VAS Q12 VAS AUC, mean (SD) = 4236 (1440) Continuous VAS AUC, mean (SD) = 4373 (1404) P = 0.47 Q12 Continuous Hours

24 Patient Global Assessment VAS AUC: Low vs. High Intensification Hours Pt Global Assessment by VAS Low High Low VAS AUC, mean (SD) = 4171 (1436) High VAS AUC, mean (SD) = 4430 (1401) P = 0.06

25 Secondary Endpoints 72 h: Low vs. High Intensification LowHighP value Dyspnea VAS AUC at 72 hours % free from congestion at 72 hrs11%18%0.091 Change in weight at 72 hrs-6.1 lbs-8.7 lbs0.011 Net volume loss at 72 hrs3575 mL4899 mL0.001 Change in NTproBNP at 72 hrs (pg/mL) % Treatment failure37%40%0.56 % with Cr increase > 0.3 mg/dL within 72 hrs 14%23%0.041 Length of stay, days (median)650.55

26 Secondary Endpoints: Q12 vs. Continuous Felker: N Engl J Med. 2011;364(9):797.

27 Diureticumok alkalmazása Diureticus kezelés egyénre szabott, a paciens állapota és válasza alapján Furosemid szokásos kezdő dosis 40 mg iv. Veseelégtelenség esetén magasabb dosis Furosemidet szedők: oralis dosis x 1-2,5 iv. Dosis duplázása, amíg nincs adeqát diuresis Az effectiv dosis ismételhető Refracteritás esetén combinatio (+ thiazid, verospiron)

28 Vasodilatator kezelés Vena dilatatio  preload  - congestio  (GFR  ) Arteria dilatatio  afterload  - CO , szöveti prefusio , GFR 

29 Vasodilatator kezelés

30 Magas dozisú nitrát + alacsony dózisú furosemid vs. Alacsony dózisú nitrát + magas dózisú furosemid Ülő helyzet O2 10 l/min Morphin 3 mg Furosemid 40 mg Ülő helyzet O2 10 l/min Morphin 3 mg Furosemid 40 mg A A Isosorbid dinitrát 3 mg 5 percenként B B Furosemid 80 mg 15 percenként Isosrbid dinitrát 1 mg /h + 1 mg/h 10 percenként emelve B B Furosemid 80 mg 15 percenként Isosrbid dinitrát 1 mg /h + 1 mg/h 10 percenként emelve n=104 Amíg Sat O2 > 95 %, vagy art. középnyomás < 90 Hgmm, ill.  30 % Cotter: Lancet. 1998;351:389

31 A Magas dozisú nitrát + alacsony dózisú furosemid B Alacsony dózisú nitrát + magas dózisú furosemid Cotter: Lancet. 1998;351:389 P=0,0063

32 Cotter: Lancet. 1998;351:389 A Magas dozisú nitrát + alacsony dózisú furosemid B Alacsony dózisú nitrát + magas dózisú furosemid

33 Vasoactiv kezelés kezdési ideje – mortalitás (48 h) Peacock: Congest Heart Fail:2009; 15:256 ADHERE regiszter n=35700

34 Vasoactiv kezelés kezdési ideje – kórházi túlélés Peacock: Congest Heart Fail:2009; 15:256 ADHERE regiszter n=35700

35 Pozitiv inotrop/vasopressor szerek (HFrEF)

36 Pozitiv inotrop/vasopressor kezelés (HFrEF) Cardiogens shock, a definitív th,-ig (revasc., mech. támogatás) I C Rövid ideig: súlyos systoles dysfuntio, alacsony RR, CO a systemás perfusio fenntartására IIa C/IIb B Levosimendan, ha a hypoperfusiohoz  /blockoló hozzájárul IIb C Vasopressor: inotrop kezelés ellenére hypotonia, hypoperfusio IIb C Árthat, ha nincs súlyos systoles dysfuntio, alacsony RR, CO III B ESC 2012,AHA 2013

37 Beállított ß-blockoló: elhagyni ? csökkenteni ? folytatni ? A szívelégtelenség természetes lefolyása relapsusokkal jár A relapsusok gyakoriságát a ß-b th. csökkenti Gyakoribb a placebo elhagyása A ß-b növeli a receptor densitást /érzékenységet ß-b rebound (ischaemia, arrhythmia, vérnyomásemelkedés) A ß-b megvonás ≈ catecholamin th. → prognosist rontja A ß-b kedvező hatásai reversibilisek Nincs ok tehát a HF relapsust a ß-b számlájára írni

38 B-CONVINCED Beta blocker continuation vs. Interruption randomizált n=147 BB legalább 3 nap szünet BB változatlan dosis A kórházi és 3 hónapos események gyakoriságában nem volt különbség 90 %76 Beta blockoló szedés 3 hónap múlva 90 % vs 76 % p=0,04 Jondeau: Eur Heart J:2009; 30:2186

39 ß-blockoló th. megvonásának hatása a mortalitásra (COMET) Nem volt különbség a carvedilol és metoprolol között CHF hospitalisatiot követő mortalitás RR:4,8 A romló CHF miatt hospitalizált betegek nyernek legtöbbet az agressziv  -blockoló kezeléssel Metra M, Eur J Heart Fail 2007;9: betegből 815 (26,9 %) hospitalisatio HF romlása miatt ß-b dosis %. HR.HR.HR.HR.PVáltozatlan 70 % 1,00 Csökkentett 22 % 1,590,03 Elhagyás 8 %

40 ß-blockoló th. AHF-ben (HFrEF) Általában a szedett  -blockolót változatlanul folytatni kell Csökkentés, vagy megvonás  -blockoló kezdése, vagy dózis emelés utáni AHF hosp. Súlyos volumen túlterhelés Low output jelei (Újra) kezdés stabilisatio, iv. th., inotropok leállítása után mielőbb Tervet kell felállítani a feltitrálásra AHA: Circulation 2013;128:e240

41 AHA: ha nincs symptomás hypotonia

42 ESC: Eur J Heart Fail:2012;14:803

43 Acut HFrEF és HFpEF kezelés különbsége KezelésHFrEFHFpEF Diureticus kezeléscongestiv tünetek O2, légzéstámogatáshypoxia Vasodilatator th. congestio, RR  Congestio, RR  ACE-ióvatossághypertonia  -blockolók kezdés contraindicálttachycardia, HPT Inotrop szerek hypoperfusio, RR  nem indicált


Letölteni ppt "Acut szívelégtelenség kezelése Acut szívelégtelenség kezelése Budai Irgalmasrensi Kórház Kardiologia Somlói Miklós."

Hasonló előadás


Google Hirdetések