Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A mechanikus keringéstámogatás és a transzplantáció helye.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A mechanikus keringéstámogatás és a transzplantáció helye."— Előadás másolata:

1 A mechanikus keringéstámogatás és a transzplantáció helye.

2 Az acut és a chronicus szívelégtelenség természetes kórlefolyása Kezdeti fázis Utolsó év Egészséges szív Chronicus szívelégtelenség USA: 5 millió ember EU: 10 millió ember Halál Kezdeti myocardialis sérülés Első ADHF epizód: Tüdőoedema, oedema ER felvétel Későbbi ADHF epizódok: „Mentő” kezelések ITO felvétel Gheorghiade M. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 6A):1-4G. Myocardialis Viabilitás

3 HF prevalenciája nő, jelenleg populáció 2,5%-ban EU+USA: 17 millió, a világon évi fél millió új eset 40 éves korban HF kialakulásának élettartam kockázata 20% EU: egészségügyi kiadások 1%-a HF-re, USA: 40 milliárd USD 5 éves mortalitás: 80% Inotrop kezelésben részesülők 1 éves túlélése <30% Eurotransplant 2011: 1222 beteg a listán, 553 HTX Az utolsó 10 évben ISHLT (világ összes HTX 2/3-a): HTX/év Egyre több beteg igényel VAD-t Bevezető adatok Cardiology Research and Practice 2012

4  Rövidtávú keringéstámogatás  IABP  Impella  Tandem Heart  ECMO  CentriMag  Hosszútávú keringéstámogatás  HTX Témák

5 „Bridge-to-transplant”(BTT) „Bridge-to-candidacy”(BTC) „Destination therapy”(DT) „Bridge-to-recovery”(BTR) „Device strategy”

6  Rövidtávú keringéstámogatás  IABP  Impella  Tandem Heart  ECMO  CentriMag  Hosszútávú keringéstámogatás  HTX Témák

7

8

9

10

11  Rövidtávú keringéstámogatás  IABP  Impella  Tandem Heart  ECMO  CentriMag  Hosszútávú keringéstámogatás  HTX Témák

12 Nem pulzatilis Axiális áramlás Extracorporalis Elektromosan meghajtott Indikáció: BTR, PCI LVAD, RVAD, BiVAD 21 F (9F): femoralis cutdown,max. 5 l/perc, 10 nap 12 F (9F): percutan, max. 2,5 l/perc, 5 nap Impella

13

14

15 Impella: GOKI 2007.

16  Rövidtávú keringéstámogatás  IABP  Impella  Tandem Heart  ECMO  CentriMag  Hosszútávú keringéstámogatás  HTX Témák

17 Nem pulzatilis Centrifugalis áramlás Extracorporalis, percutan Elektromosan meghajtott Indikáció: BTB, BTR, PCI LVAD kizárólag CO max 4 l/perc (7500 rpm) UFH igény (ACT ”) TandemHeart

18  Rövidtávú keringéstámogatás  IABP  Impella  Tandem Heart  ECMO  CentriMag  Hosszútávú keringéstámogatás  HTX Témák

19 ECMO

20  V. Jugularis, v. Femoralis, RV  Transthoracicus kanülálás lehetővé teszi a bal kamra decompressiot a bal pitvar kanülálása révén ECMO

21 Venoarterial ECMOVenovenous ECMO Magasabb elérhető PaO 2.Alacsonyabb elérhető PaO 2. Alacsonyabb perfusio szükséges.Magasabb perfusio szükséges. Kikerüli a kisvérkört.A pulmonalis véráramlás megmarad. Csökkenti a PAP-t.Emeli a kevert venás PO 2 -t. Keringéstámogatást nyújt a systemás oldalon Nem nyújt keringéstámogatást a systemás oldalon. Arteria kanülálás szükséges.Csak vena kanülálás szükséges. VA-ECMO, VV-ECMO

22  Keringéstámogató  Hátrány: – Nagy arteria kanülálásának szüksége – A pulmonalis perfusio hiánya – Csökkenti a CO-t a megnövekvő afterload – Gyakoribb idegrendszeri szövődmények – A coronariákat döntően a hypoxiásabb BK-ból érkező vér perfundálja  Előny: – Perifériás kanülálásnál gyors, egyszerű VA-ECMO

23  Rövidtávú keringéstámogatás  IABP  Impella  Tandem Heart  ECMO  CentriMag  Hosszútávú keringéstámogatás  HTX Témák

24 Levitronix CentriMag

25  Nem pulzatilis  Extracorporalis  Elektromosan meghajtott  Mágneses mező által suspendált rotor  Indikáció: BTB, BTR  LVAD / RVAD / BiVAD  Anticoagulálást igényel (UFH, aPTI 1,5-2x↑) Levitronix CentriMag

26 Döntési algoritmus ref. CS-ban Curr Opin Cardiol 2014; 29:

27 „Downshifting risk” Curr Opin Cardiol 2014; 29:

28 MCS alapelvei AHF-ben  Az INTERMACS profil jól jellemzi a rizikót  De még az INTERMACS 1 profilon belül is nagy a heterogenitás  Életkor  Recovery valószínűsége  Szívelégtelenség oka (AMI, myocarditis, end-stage biV HF, ADHF)  Fiatal jó állapotú CS-os betegeknél szóba jön akár tartós, „continua” áramlást biztosító LVAD (jobb túlélés, költségcsökkentő)  Acut myocarditisben elfogadott rövidtávú eszköz használata  Idősekben, MODS-ban, bizonytalan neurológiai status mellett, CPR során rövidtávú eszköz javasolt („bridge-to-decision/candidacy”)  KORAI, HATÉKONY, SZÖVŐDMÉNYMENTES MCS a siker kulcsa Curr Opin Cardiol 2014; 29:

29  Rövidtávú keringéstámogatás  IABP  Impella  Tandem Heart  ECMO  CentriMag  Hosszútávú keringéstámogatás  HTX Témák

30 Beáramlási kanül Pumpa Kiáramlási kanül Energia / kontroll tápegység HeartMate Incor MCS - Felépítés

31 Pumpa elhelyezkedése alapján: – Extracorporalis – Paracorporalis – Intracorporalis VAD / TAH Asszisztált kamra alapján: – LVAD – RVAD – BiVAD Sebészileg / percutan beültethető Pulzatilis / nem pulzatilis áramlást biztosító MCS csoportosítás Crit Care Med 2006; 34 : S268-S277

32 MCS csoportosítás

33 VAD / TAH

34 LVAD BiVAD RVAD MCS csoportosítás

35 Sebészi / percutan VAD

36 Pulzatilis / non-pulzatilis VAD

37 Első generáció: – Nagy, sok mozgó alkatrésszel bíró, pulzatilis eszközök, „positive displacement”, volumen kompenzáló üreg szüksége – Ált. kis testméret esetén nem jön szóba, sok mechanikai hibalehetőség – Pl: Novacor LVAS, Thoratec IVAD, HeartMate XVE, Thoratec PVAD, Berlin Heart Excor, Toyobo LVAS Második generáció: – Axiális pumpák, billentyű nélkül, egyetlen mozgó rotorral – Kisebb eszközök, kis testméret esetén is használható, kevesebb infectio, mechanikailag megbízhatóbbak – Pl: Jarvik 2000, MicroMed De Bakey, HeartMate II Harmadik generáció: – Centrifugális pumpák, rotor hydrodynamikai, vagy elektromágneses meghajtású, nincs érintkező felület – Még kisebb, tartósabb eszközök, akár intrapericardialis elhelyezére is – Pl: Levacor VAD, HeartWare HVAD, VentrAssist, DuraHeart, Berlin Heart Incor Tartós keringéstámogató eszközök Cardiology Research and Practice 2012

38  Korai szövődmények: – Vérzés – Légembolia – Jobbszív elégtelenség  Késői szövődmények: – Infectio – Thromboembolia – Készülék meghibásodás LVAD szövődmények J Heart Lung Transplant 2000; 19: S89-S94

39 Pulzatilis Intracorporalis IP / VE Indikáció: BTT, DT LVAD csak Speciális, neointima képződést okozó bélelés, sertés billentyűk Anticoagulálást NEM igényel, csak ASA-t Beteg rehabilitálható, emittálható Kis testméret esetén nem használható HeartMate

40 HeartMate II JACC 2009; 54:

41 HeartMate I vs. II NEJM 2009; 361:

42 HeartMate I vs. II NEJM 2009; 361: Az 59 HeartMate I XVE-ből 20-t kellett kicserélni, 18 beteg HeartMate II-t kapott A 133 HeartMate II-ből 12-t kellett kicserélni, 10-t percutan vezeték törés miatt

43 Nem pulzatilis Intracorporalis Elektromosan meghajtott Miniatűr, maglev elv., nincs súrlódás 140 g, max. 53 mm Intrapericardialisan implantálható Vékony, igen ellenálló meghajtókábel Heparin (aPTI cél 50-60”), majd ASA ( mg/d) + warfarin (INR cél 2,5-3,0) HeartWare

44 Nem pulzatilis, axiális flow Intracorporalis Elektromosan meghajtott Miniatűr, parciális keringéstámogató Világ legkisebb VAD-je (≈AA elem) Nincs sternotomia, PM-szerű zseb 4,25 l/perc, 1 kg, telep: 6-8 óra szeptember CE jelzés CircuLite Synergy

45 „Bridge-to-transplant”(BTT) „Bridge-to-candidacy”(BTC) „Destination therapy”(DT) „Bridge-to-recovery”(BTR) „Device strategy”

46 Tartós MCS: INTERMACS J Heart Lung Transplant 2014; 33:

47 Primer felnőtt MCS implantatiok J Heart Lung Transplant 2014; 33:

48 Destination therapy: tendenciák J Heart Lung Transplant 2014; 33:

49 MCS stratégia változása J Heart Lung Transplant 2014; 33:

50 Primer MCS eredmények device típusok szerint J Heart Lung Transplant 2014; 33:

51  június óta > beteg  Tartós MCS-ban a CF technológia dominál  VAD indikáció alapja az inotrop-függőség  CF-pumpákkal az 1 éves túlélés 80, a 2 éves 70%  DT egyre jelentősebb, jelenleg már domináns stratégia  Szövődmények előfordulása kissé csökken  Életminőség javulás igazolt, 2 éves adatok  Az ismételt pumpacsere szüksége emeli a középtávú mortalitást  Az első 3 hónap után a mortalitás legfontosabb prediktora a neurológiai szövődmény fellépte az első év során INTERMACS tapasztalatok J Heart Lung Transplant 2014; 33:

52 Kicsi Teljesen implantálható Hatékony Biokompatibilis Megbízható Implantatioja nem megterhelő, kevés vérvesztés A jövő pumpája? Mann DL (ed.) Heart Failure. Saunders

53 Berlin Heart Excor

54 Csapatmunka

55 Berlin Heart

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65 HeartMate II

66  Rövidtávú keringéstámogatás  IABP  Impella  Tandem Heart  ECMO  CentriMag  Hosszútávú keringéstámogatás  HTX Témák

67 Adult Heart Transplants % of Patients Bridged with Mechanical Circulatory Support* (Transplants: January 2000 – December 2012) * LVAD, RVAD, TAH, ECMO 2014 JHLT Oct; 33(10):

68 Adult Heart Transplants % of Patients Bridged with Mechanical Circulatory Support* by Year and Device Type * LVAD, RVAD, TAH, ECMO 2014 JHLT Oct; 33(10):

69  A műszív program csak multidisciplinaris megközelítéssel, a szívtransplantatiot kiegészítő, azzal szerves egységet alkotó tevékenységként képzelhető el  Sikeres szívtransplantatios tevékenység csak jól működő műszív programmal együtt végezhető  A program(ok) sikeréhez néhány (kevés!), stratégiailag jól kiválasztott és a team által alaposan megismert eszköz alkalmazása szükséges  Kritikusan fontos az egyes elemek közti átmenetekkel (IABP-MCS-HTX) kapcsolatos döntéshozatal  MCS HTX-re alkalmassá, vagy alkalmasabbá tehet, később esetleg HTX alternatívája lehet, HTX lehet MCS „bail-out”ja Tanulságaink

70 1.A mechanicus keringéstámogatás egyre jelentősebb szerepet tölt be a therapia refrakter keringési elégtelen betegek ellátásában. 2.Az indikációs kör bővülésének az alapja a technikai fejlődés: a megbízhatóbb, kisebb, rehabilitációt, emissiot lehetővé tevő készülékek megjelenése. 3.Az eredmények további javításához szükség van a technológiai fejlődésen túl a betegkiválasztásnak és az implantatio időpontjának optimalizálására. Összefoglalás

71 4.A GOKI-ban évek óta aktív a műszív program „bridge-to- transplant” indikációval 5.Jelentős tapasztalat gyűlt fel a betegek kezelésében, életminőségük javításában, a felmerülő problémák megoldásában 6.Szükséges a HTX-ban résztvevő centrumok között még szorosabb együttműködés kialakítása, a finanszírozási kérdések megoldása Összefoglalás

72 Köszönöm a figyelmet!


Letölteni ppt "A mechanikus keringéstámogatás és a transzplantáció helye."

Hasonló előadás


Google Hirdetések