Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A háziorvos teendői reumatológiai kórképekben Dr. Szekanecz Zoltán DEÁOK Reumatológiai Tanszék Háziorvosi Tanfolyam, 2014. október 11.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A háziorvos teendői reumatológiai kórképekben Dr. Szekanecz Zoltán DEÁOK Reumatológiai Tanszék Háziorvosi Tanfolyam, 2014. október 11."— Előadás másolata:

1 A háziorvos teendői reumatológiai kórképekben Dr. Szekanecz Zoltán DEÁOK Reumatológiai Tanszék Háziorvosi Tanfolyam, október 11.

2 Idézetek egy interjúból „ Nem akarok panaszkodni, de tény, egy szakorvosi rendelőben a legtöbb beteg mindig a reumatológusra vár, mégpedig azért, mert nálunk a legkisebb mozgásszervi panasszal is mindenkit a reumatológiára irányítanak.” „Vallom, a háziorvos a maga sokesztendős gyakorlatával levehetne terheket a reumatológus válláról.” (prof. Dr. Gömör Béla)

3 A háziorvos szerepe a reumatológiai betegek ellátásában kompetencia (célszerűség, szakszerűség, együttműködés) kompetencia (célszerűség, szakszerűség, együttműködés) feladatkör feladatkör - egészségkultúra fejlesztés - egészségkultúra fejlesztés - egészségmegőrzés (primer prevenció) - diagnosztika (anamnézis,fiz. vizsgálat, labor, rtg., ultrahang, CT, MRI, EMG, ODM…) - diagnosztika (anamnézis,fiz. vizsgálat, labor, rtg., ultrahang, CT, MRI, EMG, ODM…) - terápia (gyógyszeres, műtéti, mentális és fizioterápia) - gondozás és rehabilitáció (szekunder prevenció, funkcióhelyreállító vagy pótló rehab. tevékenység, otthonápolás, fenntartó kezelés..) vagy pótló rehab. tevékenység, otthonápolás, fenntartó kezelés..) felelősség (a betegért, a betegutakért…) felelősség (a betegért, a betegutakért…)

4 Tematika Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek Arthrosis, derékfájás Osteoporosis

5 Tematika Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek Arthrosis, derékfájás Osteoporosis

6 Arthritisek RA0,3-1% RA0,3-1% SPA/Bechterew0,1-0,5% SPA/Bechterew0,1-0,5% APs0,1-0,3% APs0,1-0,3% Köszvény3-4% Köszvény3-4% Korai arthritis3-6 hónap Korai arthritis3-6 hónap

7 Az arthritisek kezelésének céljai A tünetek enyhitése – törések megelőzéseA tünetek enyhitése – törések megelőzése Eddig ez volt Eddig ez volt gyulladásgátlók, szteroid gyulladásgátlók, szteroid A progresszió lassitásaA progresszió lassitása Legfeljebb ez volt Legfeljebb ez volt Bázisszerek, osteoporosis gyógyszerek Bázisszerek, osteoporosis gyógyszerek A funkció, életminőség javitásaA funkció, életminőség javitása Ez az optimális Ez az optimális Biológiai szerek Biológiai szerek Korai diagnózis-korai terápia!!! Korai diagnózis-korai terápia!!! Háziorvos -> reumatológus (centrum!) Háziorvos -> reumatológus (centrum!)

8 Késői és korai rheumatoid artritis  Gyulladásos arthritis (dolor, rubor, calor, tumor, functio laesa)  Hosszú reggeli ízületi merevség  Gyorsult We / magas CRP  Anti-CCP és/vagy reumatoid faktor (RF) pozitivitás  Kezelés: centrumokban

9 Korai RA klinikára beutalás Emery, Ann Rheum Dis, 4:290, 2002 >3 duzzadt izület >3 duzzadt izület >30 perc RIM >30 perc RIM MCP, MTP érintettség MCP, MTP érintettség (összenyomás teszt) (összenyomás teszt)

10 Az anti-CCP pozitivitás szerepe Pathogenezis Pathogenezis HLA-CCP-környezeti faktorok HLA-CCP-környezeti faktorok Korai diagnosztika Korai diagnosztika Prognosztika Prognosztika Erozivitás, mortalitás Erozivitás, mortalitás Terápiás hatás prediktora Terápiás hatás prediktora

11 Egyéb környezeti tényezők Pedersen et al, Arthritis Res Ther, 2006 Pedersen et al, Arthritis Res Ther, 2006 Pedersen et al, Arthritis Rheum 2007 Pedersen et al, Arthritis Rheum korai RA vs 769 kontroll, SE homozigóták 515 korai RA vs 769 kontroll, SE homozigóták Dohányzás (>20 dobozév)–CCP+ RAOR 52.6 Dohányzás (>20 dobozév)–CCP+ RAOR 52.6 Kávé (>10/nap) – CCP+ RAOR 53.3 Kávé (>10/nap) – CCP+ RAOR 53.3 Oralis antikoncipiens – CCP+ RAOR 44.6 Oralis antikoncipiens – CCP+ RAOR 44.6 Alkohol (0-5/wk) – CCP+ RAnegativ ! (-2) Alkohol (0-5/wk) – CCP+ RAnegativ ! (-2) Obesitas – CCP neg RA!OR 3.45 Obesitas – CCP neg RA!OR 3.45

12 „Window of opportunity”: a kezelés eredményesebb a rheumatoid arthritis kezdeti stádiumában Diagnosztizáljuk, majd kezeljük korán a rheumatoid arthritist! Korai arthritis -Max. 3-6 hónap !!!

13 “Juvenilis SpA” Reaktív Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben Arthritis Psoriatica Nem differenciált SpA Akut anterior Uveitis Spondylitis ankylopoetica Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA)

14 SPA (Bechterew kór) – fiatal férfiak betegsége

15 SPA gyulladásos derékfájdalom Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68: kezdeti életkor < 40 év alattomos kezdet mozgásra enyhül nem javul pihenésre éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül) Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételből 4 teljesül. szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4%

16 Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek SPA-ban Uveitis 20-40% Gyulladásos bélbetegség 5-10% Enthesitis 30-60%

17 Psoriasisos bőrtünetek lokalizációja

18 Köszvény epidemiológia Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt lakosságának 1-2%-át érinti 1-3 Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt lakosságának 1-2%-át érinti 1-3 Teljes prevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39% Teljes prevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39% Leggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfiakban Leggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfiakban Férfiakban gyakoribb- férfi:nő arány 4:1- 9:1 között Férfiakban gyakoribb- férfi:nő arány 4:1- 9:1 között Gyakoriság az életkorral növekszik Gyakoriság az életkorral növekszik 75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült Királysági adatok)75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült Királysági adatok) 1. Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64: Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7): Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:

19 Klinikai kép (II) Akut köszvényKrónikus tophusos köszvény

20 Gyógyszerek: allopurinol, febuxostat

21 Tartós ízületi aktivitás Károsodás Funkcióvesztés Kimenetel, halálozás Költségek

22 A magas CRP és We szint fokozza az ízületi károsodások kockázatát Radiológiai romlás változása az 54. héten MTX mellet *van der Heijde-Sharp score Smolen et al. Arth. Rheum 2006; 54(3) :

23 RA és munkaképesség

24 Munkaképtelenek aránya SPA-s betegek körében Boonen A et al. Ann Rheum Dis. 2001;60:

25 RA: funkcionális károsodás és direkt költségek

26

27 Társbetegségek arthritisekben Felgyorsult érelmeszesedés Felgyorsult érelmeszesedés Fokozott Cv rizikóFokozott Cv rizikó RR és lipid szűrésRR és lipid szűrés Szekunder daganatok Szekunder daganatok Szekunder osteoporosis Szekunder osteoporosis 5-10 évvel rövidebb átlagéletkor (ha nem kezelt) 5-10 évvel rövidebb átlagéletkor (ha nem kezelt)

28 Biológiai terápia Fehérjetermészetű anyagok Antitestek (ellenanyagok) Egyéb fehérjék Egy adott célponton hatnak az immunrendszerre Infúzió vagy injekció Orvosi felügyeletet igényel Nagyon drága Centrumokban adható Szigorú szabályozás

29 Készítmények Első vonalbanElső vonalban Remicade – infusio (2 havonta) Remicade – infusio (2 havonta) Enbrel – sc injekció (hetente) Enbrel – sc injekció (hetente) Humira – sc injekció (kéthetente) Humira – sc injekció (kéthetente) Simponi – sc injekció (havonta) Simponi – sc injekció (havonta) Cimzia – sc injekció (kéthetente) Cimzia – sc injekció (kéthetente) RoActemra – infusio (havonta) RoActemra – infusio (havonta) Orencia – infusio (havinta) Orencia – infusio (havinta) Második vonalbanMásodik vonalban Mabthera – infusio – 2x Mabthera – infusio – 2x

30 Centrumok Debrecen (2x)Debrecen (2x) Budapest (2x)Budapest (2x) MiskolcMiskolc NyiregyházaNyiregyháza EgerEger SzolnokSzolnok GyulaGyula SzegedSzeged PécsPécs GyőrGyőr SzombathelySzombathely VeszprémVeszprém HévízHévíz KistarcsaKistarcsa EsztergomEsztergom SzékesfehérvárSzékesfehérvár KecskemétKecskemét

31 Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1. Beválasztás, szűrés Beválasztás, szűrés MTX, Arava vagy komb. 3 hónapig hatástalan (DAS28 >5.1)MTX, Arava vagy komb. 3 hónapig hatástalan (DAS28 >5.1) Vagy: radiológiai progresszióVagy: radiológiai progresszió Szűrés: TBC, labor, kardiológia (decomp.)Szűrés: TBC, labor, kardiológia (decomp.) Ellenjav.: tumor (10 év), TBC, NYHA III-IV, demyel., aui.Ellenjav.: tumor (10 év), TBC, NYHA III-IV, demyel., aui. Gondozás Gondozás 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : mellkasrtg., cardiol.3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : mellkasrtg., cardiol. Infectiokra figyelni, agressziven kezelni (biol. Ex) !Infectiokra figyelni, agressziven kezelni (biol. Ex) ! Vakcináció – terhesség – műtét !!!Vakcináció – terhesség – műtét !!! Kockázatok Kockázatok Gyakori: infekciók, vérképGyakori: infekciók, vérkép Ritka: demyel., autoimmun (lupus-like), lymphoma- tumor?Ritka: demyel., autoimmun (lupus-like), lymphoma- tumor?

32

33 Tematika Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek Arthrosis, derékfájás Osteoporosis

34 Lényeges pontok Alapbetegség ? Alapbetegség ? Preventio Preventio Nem gyógyszeres >> gyógyszeres Nem gyógyszeres >> gyógyszeres Kevesebb NSAID-t ! Kevesebb NSAID-t ! Fiziotherapia ! Torna ! Fiziotherapia ! Torna ! Komplex therapia ! Komplex therapia ! Segédeszközök ! Segédeszközök ! Időben sebészet ! Időben sebészet ! Családorvos gondozza, reumatologus Családorvos gondozza, reumatologus problematikus esetben lássa ! problematikus esetben lássa !

35 Sacroileitis hajnali derékfájdalom

36 Tematika Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek Arthrosis, derékfájás Osteoporosis

37 Az osteoporosis népbetegség a születéskor várható élettartam meghosszabbodott, így a nők élettartamuk egyharmadát a csontot védő hormonok hiányában élik le néhány életmódmódbeli, civilizációs faktor hatásának felerősödése, egyes csontrendszerre károsan ható gyógyszerek elterjedése a csontbetegségek felismerése és kezelési lehetőségei rohamosan fejlődtek

38 Az osteoporosis gyakorisága A lakosság %-ában fordul elő, mintegy embert érint hazánkban  Csípőtáji törések évente évente  Csuklótáji törések Kb évente Kb évente  Csigolya törés Évente kb Évente kb

39 Secundaer osteoporosisok hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavar - anamnesis hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavar - anamnesis endocrin kórképek – sTSH, Ca, P (PTH) endocrin kórképek – sTSH, Ca, P (PTH) Cushing kórCushing kór HypogonadismusHypogonadismus HyperparathyreosisHyperparathyreosis hyperthyreosishyperthyreosis myeloma multiplex – We, elfo myeloma multiplex – We, elfo rheumatoid arthritis rheumatoid arthritis gyógyszerek: corticosteroid, hydantoin, heparin gyógyszerek: corticosteroid, hydantoin, heparin immobilizáció immobilizáció

40 Denzitometriás vizsgálat

41 Kompressziós csigolyatörés

42 Az osteoporosis kezelése CÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSE Hatásos gyógyszerek állnak rendelkezésre a csontbontás lassítására, kisebb mértékben a csontépítés fokozására. Hatásos gyógyszerek állnak rendelkezésre a csontbontás lassítására, kisebb mértékben a csontépítés fokozására. A folyamat lassítható, vagy megállítható. A folyamat lassítható, vagy megállítható. Az osteoporosist könnyebb megelőzni mint meggyógyítani ! Az osteoporosist könnyebb megelőzni mint meggyógyítani !

43 Az osteoporosis nem gyógyszeres kezelése transcutan vertebroplasztika transcutan vertebroplasztika gyógytorna gyógytorna gyógyászati segédeszközök: gyógyászati segédeszközök: csípővédő nadrágcsípővédő nadrág gerinc fűzőgerinc fűző

44 Sürgős helyzetek Extraarticularis manifesztációk -rheumatoid csomó -rheumatoid vasculitis -neurológiai: neuropathiák -tüdő: pleuritis, pneumonitis, fibrosis -szív: pericarditis, atherosclerosis -szem: episcleritis, scleritis, scleromalacia perforans, Sjögren- szindróma -hematológiai: anaemia, leukopenia, thrombocytosis -csont: osteoporosis Krónikus komorbiditások, szövődmények -atherosclerosis, cardiovascularis betegség -osteoporosis -szekunder tumorok -Amyloidosis (proteinuria!) -infekciók -gyógyszeres kezelés szövődményei

45 Betegutak fontossága  Családorvos ›Első jelentkezés itt – diagnózis fontossága ›Nem rendelhet DMARD-t és biológiai szert ›Beteg megmarad, időközi kontrollok  Területi reumatológus ›Kezelheti az RA-t, DMARD-t rendelhet ›Nem mindenki rendelhet biológiai terápiát ›Időközi kezelések (DMARD, fizio-balneoterápia) mehet  Arthritis Centrum ›Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, ther: biol. Is) ›Együttmúködés a háziorvossal, területi reumatológussal  Fontos az arthritises betegek centrumba küldése!

46 Területi ellátás

47 Ellentmondás ? Területi elv/biztosítás I-II-III. progr. szintSzabad orvosválasztás

48 A gondozás javítása  Friss dg és terápiás ajánlások  Jól felszerelt centrumok  Háziorvosok és reumatológusok bevonása  Lecsökkenteni a dg és terápiás ablakot  Betegutak „lerövidítése” – egyéni érdekek?  Tájékoztatás minden szinten (beteg, háziorvos, reumatol., döntéshozók)

49

50 (rheumatology, Debrecen)

51 Arthritis Alapitvány és Betegklub

52 Elérhetőségek Debrecen, Nagyerdei krt 98, 4032 Debrecen, Nagyerdei krt 98, 4032 Debrecen, Postafiók 104, 4012 Debrecen, Postafiók 104, Titkárság: Titkárság: 52/ , 52/ /54945 mellék52/ , 52/ /54945 mellék Fax: 52/ Fax: 52/ Szakrendelések: Szakrendelések: 52/ /56811 és mellékek52/ /56811 és mellékek Fizioterápia: 52/ /54398 mellék Fizioterápia: 52/ /54398 mellék


Letölteni ppt "A háziorvos teendői reumatológiai kórképekben Dr. Szekanecz Zoltán DEÁOK Reumatológiai Tanszék Háziorvosi Tanfolyam, 2014. október 11."

Hasonló előadás


Google Hirdetések