Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

1 D-vitamin receptor aktiváció a peritoneálisan dializált betegek kezelésében Zakar Gábor dr. Szent György Kórház I. Belgyógyászat és B/Braun Avitum 9.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "1 D-vitamin receptor aktiváció a peritoneálisan dializált betegek kezelésében Zakar Gábor dr. Szent György Kórház I. Belgyógyászat és B/Braun Avitum 9."— Előadás másolata:

1 1 D-vitamin receptor aktiváció a peritoneálisan dializált betegek kezelésében Zakar Gábor dr. Szent György Kórház I. Belgyógyászat és B/Braun Avitum 9. Dialízisközpont Székesfehérvár

2 2 A D-vitamin anyagcsere sajátosságai a PD-ben 1. Aloni Y et al.: Miner Electrolyte Metab 9:82-86, Taskapan H et al.: Clin Nephrol 66: , 2006., 3. Shah N et al.: Perit Dial Int 25: , a keringő D-vitamin kötő fehérje (DBP) szintje alacsony 1 jelentős 25-OH és DBP vesztés a PD oldattal 1 gyakori, jelentős 25-OH deficiencia a PD-ben 1,2,3 a 25-OH szintek átlaga is alacsonyabb, mint a HD-ben 1 A natív D-vitamin pótlás jelentősége kiemelt

3 3 A parikalcitol indikációja Bommer, J.: ASN Annual Meeting „…very useful at switching off hyperparathyroidism without leading to an elevation in serum calcium levels.” A szekunder HPT csökkentése, hiperkalcémia (és hiperfoszfatémia) veszélye nélkül. Miért fontos ?

4 4 A kalcium terhelés tényezői PD betegekben a legtöbb oldat jelenleg is 1.5 – 1.75 mmol/L kalciumot tartalmaz (nettó Ca-beáramlás a kezelés alatt) általános a kalcium-tartalmú foszfátkötők (főként Ca- karbonát) használata általános a kalcitriol használata, mely a bélben a Ca- és foszfor felszívódást is fokozza gyakori a lassú csontanyagcsere-helyzet (LTB), ezért elégtelen a Ca-beépülés, fokozott a kalcifikáció hajlam a kalcium terhelésről a se-Ca szint nem sokat mond

5 5 Nem tükrözi az ECF Ca-terhelését, a csont Ca-tartalmát, a beépülés ütemét, a változások irányát Mit mond nekünk a se-Ca (és mit nem..)

6 6 Kalcium kinetika a dialízis alatt ECF Ca-tartalomDializátum-Ca 1.5 mmol/L (3.0 mEq/L) „PD4 oldat” 1.25 mmol/L (2.5 mEq/L) 1.0 mmol/L (2.0 mEq/L) „semleges” növekszik csökken

7 7 Bender et al, 1992 PD4 oldattal mérsékelten negatív Ca-egyenleg Klinikai vizsgálat adatai Dializátum glükóz koncentráció (g/dL) Std Ca (1.75 mmol/L) Fiziol. Ca (1.25 mmol/L) Ca Mass Transfer (mmol/csere) P-kötőből származó Ca „helye”

8 8 A hasi aorta kalcifikáció 3 év alatti progressziója a dialízis alatti Ca- beáramlás mértékével (ΔCa) korrelált jelentős mérsékelt Aorta kalcifikáció és Ca-influx a dialízis alatt

9 9 Zangeneh F.: AACE - Endocrinology Express Report, CME Szelektív D-vitamin receptor (VDR) aktivátorok : a bél VD receptorait alig érintik, nem okoznak hiperfoszfatémiát és hiperkalcémiát (Rocaltrol) (Zemplar) VDRA készítmények hiperkalcemizáló hatása

10 10 Parikalcitol alkalmazás a PD-ben A korszerű, low-Ca (1.25 mmol/L) PD oldatok mellett gyakori a 2.1 mmol/L körüli se-Ca szint, a szóló cinakalcet kezelés nem ajánlott * a sHPT ugyanakkor jelentős lehet (5-600 pg/ml-es iPTH szintek) a calcitriol szükséges adagjainak hatására ( napi ug ) gyorsan hiperkalcémia alakul ki A megoldás a parikalcitol kezelés. A szelektív VDRA hatásosságát a cinakalcet indukálta VDR expresszió fokozza – szinergista hatás * Bover J és mts. Blood Purif 27: , Hogyan ?

11 11 Parikalcitol alkalmazás a dialízisben Hemodialízisben a heti 3x iv. adagolás (Zemplar injekció 5-10 ug amp.) a kezelésekkel „automatikusan” megoldható Peritoneálisan dializált betegek számára ez eddig gyakorlatilag elérhetetlen volt, bár nem-orvosi indokkal heroikus iv. alkalmazási kísérletek is előfordultak… Hamad A et al.: Perit Dial Int 27(3)S16, Abstract – NAC of ISPD Öt CAPD kezelt betegnek 5 hónapon át adtak heti 1-3 alkalommal iv. parikalcitolt. 3 beteg előzetesen napi átlag 90 mg cinacalcet-et is szedett, kiinduló iPTH átlag 852 pg/ml. Az alkalmazás indoka 2 esetben non-compliance, 3 esetben anyagi nehézség volt. 3/5 beteg került céltartományba, a legmagasabb iPTH a kezelés végén 643 pg/ml volt. A se-Ca / P szintek érdemben nem változak. Talán mégsem ez a követendő eljárás..

12 12 A parikalcitol per os alkalmazása predialízisben Coyne D et al. : Amer J Kidney Dis 47(2): , Randomizált, placebo kontrollált, fázis III. vizsgálat n=113 n=107 GFR átlag 23 ml/min heti PCT adag (ug)

13 13 Se-Ca és P szintek a 24 hetes kezelés során Coyne D et al. : Amer J Kidney Dis 47(2): , A hiperkalcémia (  2.62 mmol/L) aránya 2% volt GFR átlag 23 ml/min

14 14 Per os parikalcitol hatása PD és HD betegekben Ross EA és mts., Amer J Nephrol 28:97-106, A két, egymást követő 30%-os iPTH csökkenés aránya 100% volt n= 18 / 6

15 15 A VDRA kezelés sajátos előnye PD kezeltekben Rudnicki R et al.: Perit Dial Int 30: , Hosszabb PTIS-mentes intervallum n=41 n= beteg-hónap, 55 PTIS epizóddal

16 16 Az albuminuria csökkenése a VITAL Study-ban de Zeeuw, Dick et al.: The Lancet, Published online November 4, 2010 DOI: /S (10)61032-X Parikalcitol hatására a T2DM betegek albuminuriája szignifikánsan csökkent – reno- és CV protektív hatás indikátora. 281 beteg kettősvak, placebo kontrollált nemzetközi vizsgálata A védő hatás a RAAS rendszeren keresztül érvényesül

17 17 A RAAS szerepe a peritoneum működésében Kidney Int Jul;78(1):23-8. Epub 2010 Mar 24 A membrán (transzport) konzerválásának lehetősége..? The renin-angiotensin-aldosterone system in peritoneal dialysis: is what is good for the kidney also good for the peritoneum? Nessim SJ, Perl J, Bargman JM Division of Nephrology, Department of Medicine, Jewish General Hospital, McGill University, Montreal, Quebec, Canada. a RAAS elemei a peritoneális mezotél sejtekben is jelen vannak gyulladás és a krónikus PD oldat-expozició hatására képződésük fokozódik a RAAS aktiváció szerepel a TGFbéta fokozott képzésében is, mely a hashártya „öregedésének” (Epitelo-Mesenchymal-Transition) tényezője a RAAS aktivációt fékező kezelés a mezotél alatti réteg fibrózisát gátolhatja

18 18 Összefoglaló A peritoneálisan dializált betegek Ca-egyenlege még az 1.25-ös oldatokkal is pozitív lehet PD kezelt betegekben gyakori a low-turnower BD, a vaszkuláris kalcifikáció veszélye fokozott A szekunder HPT kalcitriol kezelése jelentős hiperkalcémia-kockázatot hordoz, eddig azonban ennek alternatívája a PD-ben nem volt A per os parikalcitol kezelés a PD betegek sHPT kezelésének eddigi dilemmáját megoldja, a RAAS aktivitás csökkentése plusz előny lehet a peritonitisz prevencióban és a peritoneum konzerválásában

19 19 Köszönöm a figyelmet !


Letölteni ppt "1 D-vitamin receptor aktiváció a peritoneálisan dializált betegek kezelésében Zakar Gábor dr. Szent György Kórház I. Belgyógyászat és B/Braun Avitum 9."

Hasonló előadás


Google Hirdetések