Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Nyelőcsődaganatok komplex onkológiai kezelése Dr. Csenki Melinda SZTE Onkoterápiás Klinika Balatonalmádi 2014.április 4-6. FISESZ II. KONGRESSZUSA.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Nyelőcsődaganatok komplex onkológiai kezelése Dr. Csenki Melinda SZTE Onkoterápiás Klinika Balatonalmádi 2014.április 4-6. FISESZ II. KONGRESSZUSA."— Előadás másolata:

1 Nyelőcsődaganatok komplex onkológiai kezelése Dr. Csenki Melinda SZTE Onkoterápiás Klinika Balatonalmádi 2014.április 4-6. FISESZ II. KONGRESSZUSA

2 Prognózis: kedvezőtlen, reszekció után 1 éves túlélés, 2 éves túlélés 25-30%, 5 éves túlélés 15-18% korai stádiumban elvégzett reszekció után gyakorisága emelkedik, Mo-n évente új daganat Férfi:nő = 10:1 Etiológia: alkohol, dohányzás, Barreth oesophagus (adenocc), táplálkozási szokások, GERD Szövettan: többnyire laphám- és adenocc. előrehaladott (inoperábilis) T3-T4 stádiumban kerül felfedezésre

3 Terjedés Lumen felé, extraluminarisan vagy intramuralisan kúszva terjednek. Gyakran infiltrálják a környező szöveteket: pl. nyelőcsövet, aortát Nyirokcsomó áttétet regionálisan adnak, supraclaviculáris, mediastinális és truncus coeliakus menti nycs. met. sem ritka GEJ tumorai külön entitás (gyomor tumorként kezelendő)

4 Diagnózis Anamnézis: nyelészavar, fogyás Endoscopia: oesophagoscopia, bronchos- copia Endosonographia (kuratív th.) Képalkotók: nyelés rtg?, mellkas rtg, mellkas CT, hasi UH/CT, PET-CT Biopszia, szövettan Laboratóriumi vizsgálatok

5 MűtétSugárterápia Kemoterápia Specifikus terápia Molekuláris célzott kezelés Korai felismerés Korszerű kivizsgálás Állapot felmérés rehabilitáció követés, gondozás Komplex onkológiai betegellátás palliatív ellátás TWIST= time without symptoms ONKO-TEAM !!!

6 Mit vár az onkológus az EUH-tól nyelőcső tumor esetén? A preoperatív stádium pontosítását - T – tumor kiterjedését - N – regionális nyirokcsomó érintettség meghatározását - Környező szervekre terjedés megítélését Korai (T1-T2) és lokálisan előrehaladott (T3-T4, N1) tumor stádium elkülönítését T1: Tumor infiltrálja a lamina propriát, submucosát T2: Tumor infiltrálja a muscularis propriaet T3: Tumor infiltrálja az adventitiát T4: Tumor infiltrálja a környező struktúrákat N1: Regionális áttét M1: Távoli áttét, beleértve a coeliakalis nycs-kat

7 Nyelőcső tumor dg. és th. algoritmusa Endoszkópia/biopszia (nyelés rtg.) Mellkasi, hasi CT cT1-T2 preoperatív / definitív kemo-radioterápia, kemoterápia Műtét cT3-T4, N+ Palliatív ellátás EUH PET-CT (PET-CT) +/- Műtét M1 Palliatív ellátás M1 +/-onkológiai kezelés kivéve nyaki szakasz

8 Sjoquist KM, Burmeister BH, Smithers BM et al. Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis.Lancet Oncol Jul;12(7): Austalian A korábbi meta-analysisben szereplő 17 tanulmányt 7 további klinikai vizsgálat eredményével egészítették ki. N= 4188 (korábbi 2933) reszekábilis nyelőcső carcinomában szenvedő beteg 12 randomizált study: neoadjuváns kemoradioterápia versus egyedüli műtét (n=1854) 9 neoadjuváns kemoterápia versus egyedüli műtét (n=1981) 2 neoadjuváns kemoradioterápia versus neoadjuváns kemoterápia (n=194)

9

10 A kockázati arány (HR) a teljes mortalitásra neoadj. KRT esetén 0.78 (p<0.0001); laphámcc ( ; p=0.004) adenocc ( ; p=0.02)

11 Sjoquist KM, Burmeister BH, Smithers BM et al. Survival after neoadjuváns chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis.Lancet Oncol Jul;12(7): A meta-analízis egyértelműen megerősítette a neoadjuváns kemoradioterápia vagy kemoterápia előnyét az egyedüli műtéttel szemben reszekábilis nyelőcső carcinoma esetén.

12 Neoadjuváns (praeoperatív) terápia T2-magas kockázat, T3, T4a, N1 (Indukciós KT -5FU-Cisplatin) PET-CT alapú besugárzás tervezés RT+/- KT (platina): 45-50,4Gy, 1,8Gy/frakció+/- 30mg/m2 Cisplatin NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Előkészítés az onkológiai kezelésre! Stent behelyezés, gastrostoma

13 Adjuváns (posztoperatív) terápia pT3(adeno), pN1(adeno), R1,R2 KemoRadioterápia: PET-CT alapú besugárzás tervezés 50,4 Gy- 1,8 Gy/frakció +/- konkomittáns kemoterápia + rezekciós szél esetén 60 Gy összdózisig NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology

14 Palliatív terápia inoperábilis, recidíváló,metasztatikus Radioterápia +/- KT (teleterápia Gy) Brachyterápia (vérzéscsillapítás, fájdalomcsillapítás, nyelési képtelenség javítása Kemoterápia ( csak megfelelő Performance Statusz esetén! ) Szupportáció ( PEG, táplálásterápia, fájdalomcsillapítás)

15 Sugár- nyalábok és a beteg viszonyának ellenőrzése Képfúzió /PET-CT, MRI/ BETEGELHELYEZÉS RÖGZÍTÉS CT topo-CT 3D TERVEZÉS Számítógépes tervező rendszer Lineáris gyorsítóSzimulátor Sugárterápia folyamatai Dinamikus PTV csökkentés PET-CT

16

17 18 FDG PET-CT Diagnosztika, staging Besugárzás-tervezés Tumor-válasz megítélés Prognosztikus, prediktív érték PET-CT guided kezelés Sharma NK, Silverman JS, Li T. et al Detroit,Decreased posttreatment SUV on PET Scan is AssociatedWith Improved LocalControl in Medically Inoperable Esophageal Cancer.Gastrointe st Cancer Res.2011 May;4(3):84-9. Ma JB, Song YP, Yu JM et al. Linear Correlation Between Patient Survival and Decreased Percentage of Tumor [(18)F]Fluorodeoxyglucose Uptake for Late-course Accelerated Hyperfractionated Radiotherapy for Esophageal Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys Jun

18

19

20

21

22

23 Vivekanandan N, Sriram P, Kumar SA, et al.Volumetric modulated arc radiotherapy for esophageal cancer. Med Dosim Sep 20. N=10 3D-CRT, 4-mezős IMRT, és egy- íves és a dupla íves RA technikák összehasonlítása - dóziselőírás 54 Gy/ 30 fr Az IMRT a céltérfogat konformitását a 3D-CRT képest. A céltérfogat konformális dózisellátása tovább javult RA tervekkel az IMRT-vel szemben. RA tervek a tüdő besugárzott V (20Gy) és V (30Gy) dózis szintjének csökkentését eredményezték az IMRT tervekkel szemben. A szív átlagdózisa adag D (35%), a RA tervek szerint jobb, mint IMRT-vel 0,5-5,8%. Átlag V (10Gy) és az egészséges szövetek integrál dózisa is közel azonos az összes technikát tekintve. RA tervek eredményeként csökkent az alacsony dózis-fürdő (15-20 Gy) 14-16%-os tartományban a IMRT-hez képest. Az előírt dózis megvalósításához szükséges átlagos MU RA technikával 20-25%-kal csökkent szemben az IMRT technikával. IMRT és 3D-CRT-hez képest a RA technika javulást jelent mind a dózis homogenitás, mind az ép szövetek védelme szempontjából

24 Dose distributions from IMRT&Arc (first left panels), HT (second left panels), and RA1, RA2 (right panels) plans shown below in the transverse plane for patient 4 (a)

25 Közelterápia Belső besugárzás (brachyterápia) Gammamed 12i HDR afterloading brachyterápiás rendszer

26 - Ilson DH, Minsky BD, Ku GY, et al. Phase 2 trial of induction and concurrent chemoradiotherapy with weekly irinotecan and cisplatin followed by surgery for esophageal cancer. Cancer.2011Oct 11 - Koo DH, Park SI, Kim YH, et al. Phase II study of use of a single cycle of induction kemoterápia and concurrent chemoradiotherapy containing capecitabine/cisplatin followed by surgery for patients with resectable esophageal squamous cell carcinoma: long-term follow-up data. Cancer Chemother Pharmacol Oct 4. - Courrech Staal EF, Aleman BM, van Velthuysen ML, et al. Chemoradiation for esophageal cancer: institutional experience with three different regimens. Am J Clin Oncol Aug;34(4): Ilson DH, Minsky BD, Ku GY, et al. Phase 2 trial of induction and concurrent chemoradiotherapy with weekly irinotecan and cisplatin followed by surgery for esophageal cancer. Cancer.2011Oct 11 - Ruhstaller T, Pless M, Dietrich D, et al. Cetuximab in combination with chemoradiotherapy before surgery in patients with resectable, locally advanced esophageal carcinoma: a prospective, multicenter phase IB/II Trial (SAKK 75/06). J Clin Oncol Feb 20;29(6): Hurt CN, Nixon LS, Griffiths GO, et al. SCOPE1: a randomised phase II/III multicentre clinical trial of definitive chemoradiation, with or without cetuximab, in carcinoma of the oesophagus. BMC Cancer Oct 28;11:466. NO EVIDENCE

27 Preoperatív vs. definitív konkurrens chemoradiotherápia a lokálisan előrehaladott nyelőcső daganat evidencia alapú, standard kezelése Bár a preoperatív chemotherápia alkalmazása 1 evidencia szint, a chemoradiotherápia előtti indukciós chemotherápia adásának valódi haszna prospektív randomizált vizsgálattal nem lett alátámasztva Preoperatív chemoradiotherápiát követően adjuváns chemotherápia ajánlására nincs adat Az irradiáció KT nélkül kuratív nem lehet, csak palliatív PET –CT integrálódhat a terápiás döntéshozatalba, és megjósolhatja a terápiás választ, valamint a kezelést követő túlélést Shridhar R, Imani-Shikhabadi R, Davis B, Streeter OA, Thomas CR Jr. J Gastrointest. Cancer Jul 4. Curative Treatment of Esophageal Cancer; An Evidenced Based Review. TAKE HOME MESSAGE

28 Gyomor daganatok lokális ellátása

29 KOMPLEX TUMORKEZELÉS Sebészet Sugárterápia Kemoterápia Célzott specifikus terápia Diagnosztika Hisztológia Szupportáció Gondozás a KURATÍV kezelés alapja a radikális műtét ! TEAM

30 Stádium Megoszlás (%) Túlélés (%) 1 éves2 éves5 éves IA IB II IIIA IIIB IV Prognosztikus faktorok Multivariáns analízis alapján: -UICC stádium (I-IV) -nyirokcsomó metasztázis -távoli áttétek jelenléte -műtéti radikalitás (R 0/1/2) -kemoterápiára adott válasz mértéke Stádium megoszlás és túlélés 65% 2/3 előrehaladott, III, IV stádiumban felismeréskor

31 Gyomor tumor dg. és th. algoritmusa Endoszkópia/biopszia (gyomor rtg.) Hasi CT, mellkas CT/rtg cT1,T2 N0 Pre/perioperatív KT (preop.KRT?) Műtét c(T2?) T3 (T4), N+ EUH Műtét M1 Palliatív ellátás +/-posztoperatív KRT(R1,R2) +/-posztoperatív / definitív KRT (R1,R2) Posztoperatív KT Potenciális rezekabilitás Potenciális irrezekabilitás KT, def./pall. KRT Laparosc.UH? Staging laparoscopia? Cél az R0 rezekció!

32 Adjuváns kemo-radioterápia  2 nagy randomizált klinikai vizsgálat  INT-0116 / SWOG 9008 trial- 556 beteg kritika: a szuboptimális sebészi ellátás miatt Macdonald JS al., N Engl J Med 2001;345:725–30. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. OS: 36 hó vs. 27 hó  CALGB Cancer and Leukemia Group B előtte/utána 5-FU  536 beteg randomizálása: MŰTÉT armA: KRT(45GY) előtte/utána 5-FU ) előtte/utána ECF armB: KRT(45Gy) előtte/utána ECF Fuchs C et al., ASCO 2011 Annual Meeting Postoperative adjuvant chemoradiation for gastric or gastroesophageal adenocarcinoma using epirubicin, cisplatin, and infusional (CI) 5-FU (ECF) before and after CI 5-FU and radiotherapy (RT): Interim toxicity results from Intergroup trial CALGB  1 kisebb randomizált klinikai vizsgálat  Baeza és mtsai. Baeza MR et al., Int J Radiat Oncol Biol Phys Jul 1;50(3) Adjuvant radiochemotherapy in the treatment of completely resected, locally advanced gastric cancer. Recidíva 87%-ban lokálisan alakul ki

33 INT-0116 / SWOG 9008 Fázis III vizsgálat (Macdonald és mtsai) - a beteg túlélését szignifikánsan javítja – evidencia szintje II, erős evidencia Teljes túlélésBetegségmentes túlélés % hónap mOS 36 vs 27 hóDFS 30 vs 19 hó Macdonald et al., NEJM, 2001; 345:

34 Módszer – K-RT Kemoterápia- 5 ciklus – 4 hetente 5-FU 425 mg/m2 LV 20 mg/m nap 5-FU 425 mg/m2 LV 20 mg/m na p 5-FU 400 mg/m2 LV 20 mg/m nap, 1. héten a RT alatt 5-FU 400 mg/m2 LV 20 mg/m nap, 5. héten a RT alatt Besugárzás 25x1,8 Gy 3D konformálisRT Rizikószervek sugárvédelme! 5-FU 425 mg/m2 LV 20 mg/m nap

35 N:599, ≥ T3 és/vagy N+, R0 reszekció után Updated Analysis of SWOG-Directed Intergroup Study 0116: A Phase III Trial of Adjuvant Radiochemotherapy Versus Observation After Curative Gastric Cancer Resection Stephen R. Smalley, Jacqueline K. Benedetti, Daniel G. Haller, Scott A. Hundahl, Norman C. Estes, Jaffer A. Ajani, Leonard L. Gunderson, Bryan Goldman, James A. Martenson, J. Milburn Jessup, Grant N. Stemmermann,† Charles D. Blanke, and John S. Macdonald, JCO Arm A: obszerváció Arm B: kemoradioterápia 10 év medián follow up OS, RFS (p:0,0046, p:<0,001) a kemoradioterápia hasznára Másodlagos malignus betegség: Arm A: 21 beteg Arm B: 8 beteg

36 Palliatív irradiáció műtétet követő reziduális tumor tumorrecidíva irrezekábilis tumor Cél: lokális kontroll javítása, vérzéscsillapítás, fájdalomcsillapítás Technika: egyszerű mezőelrendezés, alacsonyabb összdózis Sugárreakciók: hányinger,hányás,gastritis,dyspepsia, ulcus, perforáció


Letölteni ppt "Nyelőcsődaganatok komplex onkológiai kezelése Dr. Csenki Melinda SZTE Onkoterápiás Klinika Balatonalmádi 2014.április 4-6. FISESZ II. KONGRESSZUSA."

Hasonló előadás


Google Hirdetések