HÁNYSZOR AD, AKI GYORSAN AD? B ERÉNYI T AMÁS S ZEGED – S Z INT 2010.

Az előadások a következő témára: "HÁNYSZOR AD, AKI GYORSAN AD? B ERÉNYI T AMÁS S ZEGED – S Z INT 2010."— Előadás másolata:

1 HÁNYSZOR AD, AKI GYORSAN AD? B ERÉNYI T AMÁS S ZEGED – S Z INT 2010.

2

3 A Z ORVOSI MŰHIBAPEREK AKTUÁLIS KÉRDÉSEI ORVOSI MŰHIBA, KONFERENCIA A C OMP L EX K IADÓ KONFERENCIÁT RENDEZ A Z ORVOSI MŰHIBAPEREK AKTUÁLIS KÉRDÉSEI CÍMMEL 2010. NOVEMBER 25- ÉN. A KONFERENCIA HELYSZÍNE A R ADISSON B LU B ÉKE H OTEL ; B UDAPEST, T ERÉZ KÖRÚT 43. A RENDEZVÉNYEN ÜGYVÉDEK ÉS EGY BÍRÓ ISMERTETIK A JELENLEGI LEGGYAKORIBB MŰHIBAPERES ÜGYEKET ÉS AZ ÍTÉLKEZÉSI GYAKORLATOT. A Z ELŐADÁSOK VÉGÉN A RÉSZTVEVŐK KÉRDÉSEIKET IS …

4 Harvard Medical Practice Study 30.121 pt. 51 ac.care 1984 NY State 69% ERROR 3.7% ADVERSE

5 National Safety Council, 1998

6 Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (ed.), To err is human: building a safer health system. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, National Academy of Sciences, 2000. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt HH, Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study. NEJM, 324(6):370-6, 1991. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, Hebert L, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt H, The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. NEJM, 324(6):377-84, 1991. Croskerry P, Wears RL, Binder LS, Setting the educational agenda and curriculum for error prevention in emergency medicine. Acad Emerg Med, 7(11):1194-1200, 2000. Pierluissi E, Fischer MA, Campbell AR, Landefeld CS, Discussion of medical errors in morbidity and mortality conferences. JAMA, 290(21):2838-2842, 2003. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (ed.), To err is human: building a safer health system. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, National Academy of Sciences, 2000. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt HH, Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study. NEJM, 324(6):370-6, 1991. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, Hebert L, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt H, The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. NEJM, 324(6):377-84, 1991. Croskerry P, Wears RL, Binder LS, Setting the educational agenda and curriculum for error prevention in emergency medicine. Acad Emerg Med, 7(11):1194-1200, 2000. Pierluissi E, Fischer MA, Campbell AR, Landefeld CS, Discussion of medical errors in morbidity and mortality conferences. JAMA, 290(21):2838-2842, 2003. Peth HA, Medication errors in the emergency department: a systems approach to minimizing risk. Emerg Med Clin N Am, 21:141-158, 2003. Gratton MC, Salomone JA, Watson WA. Clinically significant radiograph misinterpretations at an emergency medicine residency program, Ann Emerg Med, 19(5):497-502, 1990. Brunswick JE, Ilkhanipour K, Seaberg DC, McGill L, Radiographic interpretation in the emergency department. Am J Emerg Med, 14(4):346-348, 1996. Gisondi MA, Smith-Coggins R, Harter PM, Soltysik RC, Yarnold PR, Assessment of resident professionalism using high-fidelity simulation of ethical dilemmas. Acad Emerg Med, 11(9):931-937, 2004. Schenkel S, Promoting patient safety and preventing medical error in emergency departments. Acad Emerg Med, 7(11):1204-1222, 2000. Cosby KS, A framework for classifying factors that contribute to error in the emergency department. Ann Emerg Med, 42(6):815-823, 2003.

7

8 Minden igazság három fokozaton megy keresztül. Először kicsúfolják. Másodszor haragosan ellenzik. Harmadszorra magától értetődöttként elfogadják. Schopenhauer

9

10 < 0.3 FATÁLIS BALESET JUT ÉVI 100.000 ÓRA REPÜLŐIDŐRE 60-80%-BAN EMBERI MULASZTÁS IGAZOLHATÓ

11 LUK – AKTÍV ELÉGTELENSÉG KOCKÁZAT HIBA LUK - LÁTENS „KÓROKOZÓ” SWISS CHEESE MODELL Reason (1990): Human Error

12

13

14 ORVOSI HIBÁVAL SZEMBENI ZERO-TOLERANCIA SZÜKSÉGES A SZABÁLYOZÁS  TECHNOLÓGIA  INFORMATIKA  MINŐSÉGÜGYI RENDSZER (TQM)  TÁRSADALMI ELVÁRÁS – ITTHON RENYHE SZAKMAI AKARAT

15 IDŐ DEPENDENS INTEGRATÍV ALLOKATÍV

16 I DŐKORLÁTOK T ÉR - IDŐ NYITOTTSÁG – „ ACUT ” JELLEG B ETEGTŐL KAPOTT INFORMÁCIÓ S ZEMÉLYZET F ELADAT - FELTÉTELRENDSZER ARÁNYTALANSÁG F ÁRADTSÁG ( FOLYAMATOS ELLÁTÁSI FORMA ) V ÁLTÁS K OMMUNIKÁCIÓS ZAVAR

17 GYÓGYSZEREZÉSI DIAGNOSZTIKUS AZONOSÍTÁSI F OLYAMAT - RENDSZER K APCSOLAT - RENDSZER RENDSZER

18

19 HUMÁN FAKTOR RENDSZER FAKTOR ESZKÖZ FAKTOR FOLYAMAT FAKTOR

20 G YÓGYSZERELÉSI HIBÁK 1-11 % KÓRHÁZBAN 11-33% SÜRGŐSSÉGI RENDSZEREKBEN

21 Drug dosing errors: 11.1% of 135 pts 5.9% overdoses 5.2% under doses Wrong drug for condition: 3.0% Wrong route: 3.0% Med given but not ordered: 29.6% Med ordered but not given: 13.3% Marcin et al. - 2007 G YÓGYSZERELÉSI HIBÁK

22 H IBÁS DÓZIS – GYEREKEK H IBÁS GYÓGYSZER H IBÁS ÚT – IM VS IV H IBÁS GYAKORISÁG H IBÁS KONCENTRÁCIÓ – E PINEPHRIN 1:1000 VS 1:10,000 I SMERT ALLERGIA I NTERAKCIÓ – N ITROLINGUAL V IAGRA G YÓGYSZERELÉSI HIBÁK 29% 10% 4% 8% 3% 5%

23

24 SBAR KOMMUNIKÁCIÓS TECHNIKA S ITUATION B ACKROUND A SSESMENT R ECOMMENDATION HELYZETÉRTÉKELÉS HÁTTÉR-ANAMNESIS ÉRTÉKELÉS AJÁNLÁS

25 ANAMNESISÉRTÉKELÉSELRENDELÉSELŐKÉSZÍTÉSINTERVENCIÓADAGOLÁSMONITORIZÁLÁS

26 GYÓGYSZERELÉSI HIBA INTERVENCIÓ ADATOLHATÓSÁG

27

28

29

30

31