Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Ellátási hiánypótlás vs. alternatív ellátás: az otthoni szakápolás egészségbiztosítási szemmel Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Ellátási hiánypótlás vs. alternatív ellátás: az otthoni szakápolás egészségbiztosítási szemmel Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!"— Előadás másolata:

1 Ellátási hiánypótlás vs. alternatív ellátás: az otthoni szakápolás egészségbiztosítási szemmel Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Dr. Dérer István igazgató OEP Észak-magyarországi Területi Hivatala XV. Otthoni Szakápolási Kongresszus, március

2 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! A szakápolás helye, szerepe Család Alapellátás Otthoni szakápolás Hospice ellátás Szociális ellátás (szociális otthon?) Szakellátás Fekvőbeteg- ellátás (belgyógyászat, sebészet, traumatológia, bőrgyógyászat)

3 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! A közös kassza… 1. Magyarország központi költségvetése: ,651 Md Ft 1.1. Egészségbiztosítási Alap: 1.804,274 Md Ft100,0 % Természetbeni ellátások: 1.223,610 Md Ft67,8 % Gyógyító-megelőző ellátások: 863,806 Md Ft47,8 % Otthoni szakápolás és hospice ellátás: 4,338 Md Ft* ≈ gyógyfürdő támogatás, vagy kötszertámogatás, vagy utazási költségtérítés 0,2 % /2013. évi adatok, kiadási előirányzatok/

4 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! A kezdetek …. Az észak-magyarországi régióban első alkalommal november 1-jei hatállyal kerültek megkötésre az otthoni szakápolásra szóló finanszírozási szerződések: Borsod-Abaúj-Zemplén megyében4 szolgáltató6925 vizit Heves megyében2 szolgáltató1040 vizit Nógrád megyében2 szolgáltató 646 vizit Összesen:8 szolgáltató8611 vizit … és a jelen február 1. Borsod-Abaúj-Zemplén megyében31 szolgáltató7984 vizit Heves megyében 6 szolgáltató2921 vizit Nógrád megyében 9 szolgáltató2796 vizit Összesen:46 szolgáltató vizit

5 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Jogszabályi változások 1. Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet 35. § (9) bekezdése január 1-től: a finanszírozási szerződésben egy teljes szakápolói munkaidőre legfeljebb napi 6 vizit (5 volt), szakirányú terápiás szolgáltatás esetén napi 6 vizit (4 volt) köthető le. A részmunkaidőben foglalkoztatott dolgozó munkaidejére időarányosan csökkentett kapacitás köthető le március 1-től: új szabályként került bevezetésre, hogy a finanszírozási szerződésben a lekötött rehabilitációs tevékenységek arányának el kell érnie legalább a vizitszámok 30 %-át, de nem haladhatja meg az 50 %-át, a szakápolási tevékenységek arányának el kell érnie a vizitszámok 50 %-át, de nem haladhatja meg a 70 %-át január 1-től: az OEP a teljesített viziteket csak abban az esetben finanszírozza, ha a rehabilitációs tevékenységek aránya nem haladja meg az összes tevékenység 50 %-át, a szakápolási tevékenységek aránya az összes tevékenység 70 %-át. A módosítás lehetővé teszi a meghatározott kereteken belüli rugalmas teljesítést.

6 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Jogszabályi változások 2. Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet 35. § (13) bekezdése Hatályos a november havi teljesítményekre visszamenőlegesen: szakápolás esetében a vizitdíj 3200 forintról megemelésre került 3380 forintra, a hospice ellátásnál a napidíj mértéke továbbra is az otthoni szakápolás alapdíjának 120%-a, azaz e díjtétel 3840 forintról 4056 forintra emelkedett. A vizitdíjak változása a kezdetektől

7 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Jogszabályi változások január 1-től: A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (X.1.) Korm. rendelet módosítása és az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet módosítása együttesen az otthoni szakápolási szolgáltatások elrendelését a háziorvoshoz rendeli. Az otthoni szakápolási tevékenységről szóló 20/1996. (VII.26.) NM rendelet 2. § (3) bekezdése alapján gyógytornát egészségügyi főiskolai végzettséggel és legalább kétéves szakmai gyakorlattal rendelkező gyógytornász végezhet (a korábbi hároméves szakmai gyakorlat helyett). Az NM rendelet mellékletei további változásokat tartalmaznak a dokumentációval kapcsolatban: kiegészítésre került az ápolási anamnézis és ápolási lap, újként került be a sebállapot felmérő lap, megszűnt a korábban 14 vizitenként kitöltendő szakápolási értékelő lap.

8 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Területi allokáció Otthoni szakápolási és hospice szolgáltatók száma a régióban A Nógrád megyei szolgáltatók közül 1 szolgáltató Heves megyében hospice ellátást is végez, 2 szolgáltató B.A.Z megyében szakápolást is végez. Szakápolási szolgáltatók országos átlaga: 16,25/megye Szakápolási szolgáltató Ebb ő l hospice szolgáltató Csak hospice szolgáltató Szolgáltatók száma összesen 3140 Szakápolási szolgáltató Ebb ő l hospice szolgáltató Csak hospice szolgáltató Szolgáltatók száma összesen 6217 Szakápolási szolgáltató Ebből hospice szolgáltató Csak hospice szolgáltató Szolgáltatók száma összesen 9309

9 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Területi átfedések és fehér foltok NógrádBorsod-Abaúj-ZemplénHeves Településen jelenlévő szolgáltatók száma Települések számaarányaszámaarányaszámaaránya Otthoni szakápolás év szerz ő déses és év teljesítési adatok 1 szolgáltató1915 %19153 %10889 % 2 szolgáltató6550 %11632 %1210 % 3 szolgáltató2318 %4212 %11 % 4 szolgáltató1511 %82 %00 % 5 szolgáltató65 %00 %0 6 szolgáltató32 %00 %0 7 szolgáltató00 %11 %00 % Települések száma összesen % % % Ebb ő l nem volt teljesítés86 %5215 %1 1 % Hospice ellátás év 1 szolgáltató9774 %34396 %11998 % 2 szolgáltató22 %144 %22 % 3 szolgáltató3224 %10 %0 Települések száma összesen % % %

10 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Kapacitás költségvetési év Otthoni szakápolásHospice ellátás Éves keret Elszámolt vizitek Kihasználtság % Éves keret Elszámolt napok Kihasználtság % Borsod-Abaúj-Zemplén megye % % Heves megye % % Nógrád megye % % Észak-magyarország összesen: % % A kihasználtság adatai Intézeti hospice ágyak: B.-A.-Z. 25 ágy, Heves 25 ágy, Nógrád 8 ágy, régió összesen: 58 ágy Kihasználtságot befolyásoló tényezők: elrendelés hiánya, betegek elzárkózása az ellátási formától. Szakápolásnál az uniós pályázat útján a rendszerbe újként bekerült szolgáltatók teljesítése alacsony, pl. az egyik kórház havi 500 vizitből 50 vizitet teljesít.

11 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Országos szakápolási teljesítmény Egy vizit átlag díja országosan: 2453,95 Ft (2004), 2780,64 Ft (2012)

12 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Országos összevetés az önellátásról A beteg önellátó képességének foka szerinti megoszlás a szakápolási tevékenységben (2012. költségvetési év)

13 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Szakirányok… Szakirányú tevékenységek %-os aránya az összes tevékenységhez képest (2011. és költségvetési évek) A évben a szolgáltatók választották meg, hogy a pótviziteket szakápolási vagy szakirányú tevékenységre használják fel. A január 1-jei jogszabályváltozást követően a pótvizitek is a jogszabályban meghatározott kereteken belül használhatók fel. Gyógytornászok hiánya?

14 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Tevékenységi kataszter Vizitek tevékenységek szerinti megoszlása az észak-magyarországi régióban (2012. költségvetési év) Szolgáltatói információk szerint logopédus finanszírozása a meglévő keret terhére nem megoldható. Logopédia?

15 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Esetfinanszírozás Átlagos ápolási napok finanszírozása kórházi ellátás esetén illetve a szakápolásban év Vizitdíj egy napra: 2780 Ft Kórházi díj egy napra: 5600 Ft

16 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Indikáció TOP 5 BNO 1.L97HO Az alsó végtag fekélye, m.n.o. 2.L89HO Decubitus-fekély 3.E86HO A testnedvek csökkenése, volumenhiány 4.L9840 A bőr idült fekélye, m.n.o. 5.M1690 Coxarthrosis, k.m.n.

17 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Hospice ellátási esetszámok Hospice definíció: A hospice a súlyos betegségük végstádiumában lévő (elsősorban daganatos) betegek humánus összetett ellátását jelenti, multidiszciplináris csoport segítségével. Az otthoni hospice ellátás finanszírozása évben kezdődött pályázati úton befogadott szolgáltatókkal október 1-jétől lakosságarányos finanszírozás érvényes. Az ország minden megyéjében a évtől kezdődően van jelen ez az ellátási forma. Az alapdíj 2005 és között 13 %-kal emelkedett. A régió mindhárom megyéjében működik intézeti hospice ellátás, összesen 58 ágyszámmal.

18 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Ellenőrzési szempontok 1.A teljesítményjelentésben szereplő adatok összevetése az ápolási dokumentáció adataival 2.Az elrendelés szabályszerűségének vizsgálata az elrendelő lap alapján 3.A beadott dokumentáció formai szabályszerűségének vizsgálata a rendelet-konform nyomtatvány használata a dokumentumok javításának szabályszerűsége orvosi aláírás az elrendelő- és ápolási lapon 4.A tartalmi megfelelőség vizsgálata. Az ápolási dokumentációból megállapítható-e az ellátás indokoltsága elrendelő lap, ápolási dokumentáció, elszámolási lap tartalmi egyezősége a végzett tevékenység beilleszthető-e a módosított 20/1996 (VII.26.) NM rendelet által meghatározott tevékenységi listába ápolást indokoló BNO megalapozza-e a tevékenységet 5.A szakorvosi javaslat birtokában végezhető tevékenységnél a szakorvosi javaslatok megléte, illetve jogszabályi megfelelősége 6.A szolgáltató az elrendelt tevékenységeket végezte-e, a feladatot a megfelelő szakképesítéssel rendelkező szakápoló látta-e el

19 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Az ellenőrzések tapasztalatai 1. elrendelő lap hiánya, az ápolási dokumentációban (ápolási lap) nem szereplő ellátás elszámolása, a szakirányú tevékenységek végzéséhez szakorvosi javaslat hiánya vagy nem a megfelelő szakorvos által kiadott javaslat, a finanszírozási szerződésben nem szereplő személy végezte a szakápolási tevékenységet, a szakorvosi javaslat kelte és a szakápolás megkezdése között indokolatlanul hosszú idő telik el. (Fenti esetekben a visszavonás az elszámolt ellátás finanszírozási összegének 100, illetve 20 %-ával történik az évi LXXXIII. tv. 37. § (4) bekezdése alapján.)

20 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Az ellenőrzések tapasztalatai 2. Az ellátható feladatok rossz értelmezése: a 10-es tevékenység „Tartós fájdalomcsillapítás szakápolási feladatai” félreértelmezése. Ez a kábító fájdalomcsillapítás és a hozzá tartozó szakmai ismeretek alkalmazását jelenti és nem a TENS kezelést, vagy az Algopyrin inj. beadását. 5-ös tevékenység „Baleseti és egyéb műtétek utáni szakápolási feladatok és az önellátás korlátozottsága esetén a testi higiéné biztosítása, valamint a mozgás segítése.” Ebben az esetben az alapápolási tevékenységek (mosdatás, ágyneműcsere, öltöztetés, incontinens beteg ellátása) természetes, de csakis a szakápolási tevékenység kapcsán (sebkezelés, mobilizálás), mert önmagukban szociális szolgáltatásnak minősülnek.

21 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Ellenőrzött tételek és visszavonások év Ellenőrizve a finanszírozott vizitszám 15,16 %-a, visszavonva a teljesítménydíj 0,13%-a Ellenőrizve a finanszírozott napok 9,15 %-a, visszavonva a teljesítménydíj 0,0045%-a A (közel)jövő: controlling útján szűrt és kiemelt, illetve trendtől eltérő, atipikus esetek, esetszámok célzott, komplex ellenőrzése!

22 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 56 viziten túli engedélyek A kérelmekben számottevő szezonalitás nem mérhető. Figyelem: eltérő elrendelési technikák! A években kiadott egyedi engedélyek száma az észak-magyarországi régióban

23 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Ellenőrzési stratégia januárjától komplex ellenőrzést vezettünk be az OEP ÉMTH szervezeténél: az otthoni szakápolás ellenőrzése (dokumentáció bekérése, ellenőrzése) kiegészült a beteg otthonában történő vizsgálattal. Az egészségbiztosítási pénztár szakemberei ellenőrzik jogos-e az otthonápolás elrendelése, valóban fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelés kiváltása valósul-e meg, javult-e a beteg állapota, milyen gyógyászati segédeszközt használnak, annak hatásossága, mennyisége (kötszer alkalmazása esetén engedély megléte 4 hónapon túli alkalmazás esetén), a biztosított véleménye az otthoni szakápolási tevékenységről

24 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Következtetések 1. 1)A jelenlegi területi allokáció még mindig átgondolandó, országos és területi viszonylatban is. Az átfedések és az ellátatlan területek önmagukban csak részben jelzésértékűek, így komplex elemzéssel vizsgálandók 2)A szerződött szolgáltatói szám, a tevékenység és a kapacitás értelmezéséhez szintén szükséges a kihasználtság és a költséghatékonyság, a humánerőforrás-kapacitás (szakirányi probléma), valamint a kapcsolt szakfeladat- ellátás (benne mellékállás, másik szerződött állás) elemzése, értékelése is 3)Az ellenőrzés nem cél, csak eszköz, a célja pedig nem a büntetés, hanem a szabályszerű, partneri együttműködés biztosítása – megállapításai a szükséges elemzések után persze a jövő jogszabályi környezetére is kihatnak

25 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Következtetések 2. 4)A gazdaságosság egyik kulcsa a finanszírozási reálérték és az átfedő (versenyző) ellátási formák kiegyenlítés felé mutató, lépésről-lépésre történő díjazási közelítése, melyet szintén jogszabályokkal és az általános szerződéses feltételekkel is rendezni kell 5)A tevékenységet nagyban befolyásoló szociális tényező ugyan nem finanszírozói változó, de nem tehetünk úgy, mint ha az nem létezne (jogalkotási szinkronizáció igénye) 6)A rendelkezésre álló keretek közötti arányos és szükséges vizitszám-hozzáférés és az analóg szakértelem biztosítása a jövőben is közös kötelességünk 7)Az elrendelési és jelentési validitás (állapot, eset) és maga az együttműködés a becsületes, a minőségi szolgáltatást hosszabb távon is nyújtani kívánó szolgáltatók érdeke is

26 Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Együttműködés Eredményesség Egészség- politika Államigazgatási szervek, egészségbiztosító Alapellátás, szakellátás Otthoni szakápolás, hospice ellátás Civil szféra, család, beteg Szociális ellátás, gondozás

27 Köszönöm a figyelmet! (Munkatársaim a felmerülő egyéni kérdésekre a plenáris ülés után a helyszínen szívesen válaszolnak!) Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Az előadás készítésében közreműködött: Tóth Istvánné Pádár Éva Bocskainé Janusek Mónika Karsai Árpádné Pápai Anna Mészáros Ferenc Kubiczkiné Koncsol Erzsébet Köszönjük áldozatos munkájukat!


Letölteni ppt "Ellátási hiánypótlás vs. alternatív ellátás: az otthoni szakápolás egészségbiztosítási szemmel Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!"

Hasonló előadás


Google Hirdetések