Radikális cisztektómia

Az előadások a következő témára: "Radikális cisztektómia"— Előadás másolata:

1 Radikális cisztektómia
Dr. Papos István

2 Bevezetés összes malignus daganatok 3%-a
2. leggyakoribb urológiai daganat 2500 új beteg évente 850 hólyagrákos halál évente 2,7:1 a férfi/nő arány

3 Klasszifikáció Felületes 70-80% Izominvazív 20-30%
Alacsony kockázatú (50%) pTaG1, szoliter, 3 cm alatti, 1 év alatt recidíva nincs Közepes kockázatú (30%) pTaG2-3, pT1G1-2, multiplex, 3 cm feletti, 1 éven belül recidivál Magas kockázatú (20%) pTis, pT1G3, 5-nél több gócú, 3 hónap alatt recidivál Izominvazív 20-30% T2, T3, T4

4 Izominvazív hólyagrák kezelésének különleges formái
TUR + sugár- és/vagy kemoterápia válogatott betegeken, soliter 3 cm alatti max. pT2, negatív térképbiopszia, negatív CT Hólyagfal reszekció kupolában ülő soliter, negatív térképbiopszia maradjon megfelelő hólyagkapacitás ha a lymphadenectomia negatív divertikulumból kiinduló daganat esetén is Radioterápia komplett TUR után ha cisztektómia nem végezhető szimultán kemoterápiával kombinálható (Ciszplatin) zsugorhólyag esetén nem javasolt

5 Izominvazív hólyagrák kezelése
Radikális cisztektómia izominvazív tumorok magas kockázatú BCG rezisztens felületes tu. pT1G3+Tis diffúz, más eszközökkel nem uralható papillomatosis kevés és gyakran elkésett esetek legjobb túlélést adja: 60% felett tévhit: a TUR+adjuváns kezelés nem egyenrangú alternatíva (40% alatti túlélés)

6 Radikális cisztektómia
A radikális cisztektómia adja a legjobb túlélést és életminőséget, megfelelő hólyagpótlással és vizeleteltereléssel!

7 Radikális cisztektómia
Túlélési adatok (5éves): pT1 esetén 75% pT2 esetén 63% PT3 esetén 31% PT4 esetén 21% A túlélést befolyásolja a nyirokcsomók érintettsége, mely: pT1-ben 10% alatti pT2-ben 21% pT3-ban 33%-os

8 Radikális cisztektómia
férfi: prosztata, ondóhólyag eltávolítás nő: uterus, adnexumok, mellső hüvelyfal kismedencei lymphadenectomia korlátozott vagy kiterjesztett diagnosztikus jelentőségű ( további kezelés?) a húgycső megkímélhető, ha tumormentes primer vagy szekunder urethrectomia

9 Vizeletelterelés Inkontinens Kontinens Nephrostoma
Ureterocutaneostomia Bricker-hólyag Colon-conduit Kontinens Ureterosigmoideostomia Manz-pouch II. Kontinens bélhólyag önkatéterező stomával Ortotopikus hólyagpótlás

10 Radikális cisztektómia
A beteg műtét előtti precíz kivizsgálása és előkészítése a sikeresség érdekében nagyon fontos!

11 Radikális cisztektómia
Fizikális vizsgálat: hasi, rektális és bimanuális tapitás. CT: környező zsír és egyéb szöveti érintettség. Labor: vérkép, elektrolit, vese és májfunkciók. Csont scan: csont metastasis. Gastrointestinális kivizsgálás: ulcus és bélre terjedés kizárása. TUR biopsia: a húgycső érintettségének kizárása.

12 Radikális cisztektómia
Műtét előtti fontos szabályok: 2 héttel a műtét előtt Aspirin szedésének leállítása. A dohányzás szigorú tiltása. Egyéb betegségeinek normalizálása. Amennyiben lehetséges 2 egység saját vér rezerválása. Orális vaskészítmény a műtétet megelőzően 3 napig. Megfelelő bélelőkészítés: salakmentes étrend és Mannisolos átmosás. Profilaxis aerob és anaerob kórokozókkal szemben (Rocephin, Klion)

13 Fektetés: Feszített hanyatt fekvő helyzet.
Műtéti technika Fektetés: Feszített hanyatt fekvő helyzet.

14 Műtéti technika Feltárás: Alsó medián laparotómia a köldököt balra kikerülve a köldök fölé vezetve. A parietalis peritóneum megnyitása, majd az urachus lepreparálása és átvágása. A sigma és a colon mobilizálása és a peritóneum bemetszése a hólyag felett.

15 Műtéti technika Kétoldali kismedencei lymphadenektómia elvégzése! ( a bifurkációtól az obturátor árok végéig, az endopelvikus fastiáig)

16 Műtéti technika a. ubilicalis és a.vesicalis superior lekötése.
a. hypogastrica? (meghagyása esetén a pentenciál megmaradásának esélye nő!) Az ureterek kipreparálása és átvágása (lehetőség estetén fagyasztott metszet!)

17 Műtéti technika A retrovesicalis tér feltárása és a hátsó peritoneum fal bemetszése. A hólyag, a prostata és vesiculák leválasztása a rectumról.( a neuro-vascularis köteg megóvása?) A puboprosztatikus szalagok átvágása és az endopelvikus fastia bemetszése.

18 Műtéti technika A hólyag teljes mobilizálása és a húgycső kipreparálása. A húgycső átmetszése és a preparátum eltávolítása. (fagyasztott metszet a húgycsőcsonkból)

19 Műtéti technika A nőknél elvégzett radikális cisztektómia magába foglalja a uterus, az adexum/ok, és a mellső hüvelyfal eltávolítását!

20 Radikális cisztektómia
Radikális cisztektómiák és vizeletdeviációk mortalitási aránya: 1-3% Szövődmény rátája: 25-35% Fontos posztoperatív tevékenységek: Kismolekulasúlyú heparin adása. (pulmonális embolizáció, thrombosis, lymphokele) Korai mobilizáció (pulmonális funkció, thrombosis) Infekció elkerülése (kevés electrocoagulatió, intraoperativ meleg kiöblités/ Betadin/, megfelelő haemostasis fenntartása.

21 Szövődmények Gastro-intestinalis komplikációk bél obstrukció, fisztula, rectum sérülés, stress ulcus. Vizeletes ázás (varrat elégtelenség, kiforduló nyálkahártya) /drainek és sinezők gondozása/ Erektilis dysfunkció ( neuro-vascularis köteg és a. hypogastrika megkímélése)

22 A műtétet sem a beteg, sem az orvosa, hanem a betegség választja ki.

23 Követés, ellenőrzés Izominvazív hólyagrák Kérdés: van-e
helyi vagy távoli daganatkiújulása vizeletelvezetés szövődménye, következménye 2 évig 3 havonta labor, hasiUH, félévente CT és mrtg Lokális recidíva esetén besugárzás Távoli áttét esetén kemoterápia Vizeletelterelés szövődményei hyperchloraemiás acidosis epesav indukálta hasmenés, húgyúti fertőzés stoma szűkületek, követekezményes pangás

24 Kösznöm a figyelmet !