Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

K ÉZSEBÉSZETI S ZAKVIZSGA E LŐKÉSZÍTŐ T ANFOLYAM Szeged, 2010.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "K ÉZSEBÉSZETI S ZAKVIZSGA E LŐKÉSZÍTŐ T ANFOLYAM Szeged, 2010."— Előadás másolata:

1 K ÉZSEBÉSZETI S ZAKVIZSGA E LŐKÉSZÍTŐ T ANFOLYAM Szeged, 2010.

2 K ÉZSEBÉSZETI MŰTÉTEK ANESZTÉZIÁJA, EGY NAPOS SEBÉSZETI ( DAY - CASE ) ANESZTÉZIA Dr. Molnár Anna

3 BEVEZETÉS- ÁLTALÁNOS MEGFONTOLÁSOK Regionális és/vagy általános anesztézia egyaránt alkalmazható. A választás szempontjai: Akut/ elektív műtét Felnőtt/ gyermek Posztoperatív kezelés szükségessége Kísérőbetegségek, állapotok

4 ÁLTALÁNOS SZEMPONTOK AKUT MŰTÉT Telt gyomor? Hipovolémia? Egyéb sérülés? Regionális technikák kivitelezhetősége? Műtét időtartama? Betegfektetés, vértelenség szükségessége

5 ÁLTALÁNOS SZEMPONTOK ELEKTÍV MŰTÉT Feltárási hely Betegfektetés Beavatkozás hossza Idegblokk kvalitás szükségessége

6 ÁLTALÁNOS SZEMPONTOK REGIONÁLIS ANESZTÉZIA- AZ ÉBER BETEG 1. A műtét ne induljon addig amíg a blokk nem megfelelő ( LA hatásbeállási idő!). 2. A műtői team minden tagja legyen tudatában, hogy éber beteggel dolgozik. 3. „Komfortos” elhelyezés. 4. Legyen előre pontosan tisztázva mi vár rá, mikor jelezzen ( „Ha valamit érez szóljon!”-nem jó, nem elég!).

7 REGIONALIS ANESZTÉZIA A regionális anesztézia előnyei: A gyógyszer hatása az operált területre korlátozódik. Késői következmények, hatások kevésbé súlyosak ( légzés, keringés ), ”recovery” gyors. Egy napos sebészetben is jól alkalmazható. A posztoperatív időszakra (órák, napok) kiterjeszthető.

8 REGIONÁLIS ANESZTÉZIA INDIKÁCIÓK: (relatív) Általános anesztézia veszélyeinek elkerülése. A beteg kéri. Posztoperatív fájdalomcsillapítás, gyógytorna. Általános anesztézia nem megoldható.

9 REGIONÁLIS ANESZTÉZIA KONTRAINDIKÁCIÓK: ( relatív) 10 év alatti életkor. Nem kooperáló, nyugtalan beteg. Pszichotikus beteg. Hosszú operációk. Lokál anesztetikum rezisztens beteg. Beszűkült májfunkció. Anatómiai deformitás.

10 REGIONALIS ANESZTÉZIA ABSZOLÚT KONTRAINDIKÁCIÓK Véralvadási zavar, antikoaguláns kezelés (vezetéses technikák!)-kumarin származékok. Infekció a punkció környékén. Sokkállapot. Allergia az alkalmazandó szerre. Beleegyezés hiánya. Nincs elég idő a blokk teljes kialakulásáig, technika hiányosságai.

11 A NESZTEZIOLÓGIAI PROBLÉMÁK KÉZSEBÉSZETI MŰTÉTEKNÉL Preoperatív fájdalomcsillapítás? Igényel-e regionális, vagy általános anesztéziát ? Végezhető-e regionális anesztézia? Vénabiztosítás akadályozott-e? Sürgős (azonnali) anesztéziára van-e szükség? Posztoperatív anesztézia, analgézia? Egynapos sebészeti beavatkozásról van-e szó? Trauma esetén társ-sérülésvan-e? (prioritások) Műtét előtti vérveszteség? (érsérülés)

12 LOKÁL ANESZTETIKUMOK DEFINÍCIÓ : az ideg ingerületvezetését reverzibilisen blokkoló, a fájdalomérzést a tudat kikapcsolása nélkül gátló szerek. HATÁSMECHANIZMUS: reverzibilis akciós potenciál gátlás ( nátrium csatorna).

13 LOKÁL ANESZTETIKUMOK CSOPORTOSÍTÁS : szerkezet és metabolizmus szerint. Aminoészterek: gyakori allergia, rövid hatásidő, plazma CHE bontja.( pl. procain, cocain) Aminoamidok: hosszabb hatástartam, májban metabolizálódnak. (pl. lidocain, bupivacain, ropivacain)

14 LOKÁL ANESZTETIKUMOK FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK: Analgetikus hatás- lipofília függvénye. Analgézia minősége- koncentrációfüggő. Hatás-kialakulás gyorsasága függ: diffúziós távolságtól, koncentrációtól, zsíroldékonyságtól, Vazokonstriktor hozzáadásától. Hatástartam: elsősorban fehérjekötődés, lipofília és koncentráció függvénye. Anesztézia kiterjedés: diffúziótól és megoszlási tértől függ. ! Azonos térfogat mellett koncentráció növelése a hatásbeállást gyorsítja, azonos dózis mellett a mennyiség növelése a kiterjedést növeli !

15 LOKÁL ANESZTETIKUMOK TOXICITÁS: NEUROTOXICITÁS: morfológiai elváltozások és/vagy az idegvezetés károsodása. SZISZTÉMÁS TOXICITÁS: (előfordulás:0,09-1,5%)

16 LOKÁL ANESZTETIKUMOK Központi idegrendszeri toxicitás: Tünetek: nyelv-szájzsibbadás, elmosódott beszéd, fülzúgás, nagyothallás, látászavar, izomrángás, hidegrázásszerű nyugtalanság, majd görcsök és kóma. Tüneteket befolyásolja: szedáció injekció sebessége respiraciós acidózis Kardiotoxicitás: negatív inotrop hatás, ingerületvezetés lassulás, „reentry” tahikardia. Teendők : oxigén adás és sz.sz. lélegeztetés, Seduxen (5- 10mg), Trapanal, ephedrin, CPR.

17 LOKÁL ANESZTETIKUMOK koncentáció max.dózis onset(min) hatás(h) (ttkg-ra) PROCAIN 1-2%8 (10)mg ,3-1 LIDOCAIN 0,5-2%5 (7,5)mg ,5-2 BUPIVACAIN 0,25-0,5%2,5 (3,5)mg ROPIVACAIN 0,2-1%250mg* *: egyszeri maximális dózis ( ) adrenalin tartalmú oldat

18 REGIONÁLIS BLOKÁDOK IDEGFELKERESÉSI TECHNIKÁK: paresztézia kiváltása idegstimulátor ultrahang röntgen kontroll

19 ÉRZÉSTELENÍTÉSI TECHNIKÁK VEZETÉSES ÉRZÉSTELENÍTÉS 1. PROXIMÁLIS PERIFÉRIÁS IDEGBLOKÁDOK plexus brachialis: interscalenicus supraclavicularis infraclavicularis axillaris 2. DISZTÁLIS PERIFÉRIÁS IDEGBLOKÁDOK n.radialis, n.ulnaris, n.medianus, Oberst

20 ÉRZÉSTELENÍTÉSI TECHNIKÁK INFILTRÁCIÓS ÉRZÉSTELENÍTÉS: perkután infiltració iv. regionál anesztézia (IVRA)

21 PLEXUS BRACHIALIS ANATÓMIA: a váll felső területének (C3-4) és a felkar mediális részének (Th2) szenzoros beidegzése kivételével a felső végtag szenzoros és motoros beidegzését adja. C5-Th1 szegmentumokból ered: 3 truncus, mindegyik anterior és posterior ágra oszlik, majd újrarendeződés után posterior, laterális és mediális fasciculus, n.axillaris, n.radialis, n.medianus, n.musculocutaneus, n.ulnaris, n.cutaneus antebrachii, n.cuteneus brachii medialis.

22 PLEXUS BRACHIALIS 1. INTERSCALENICUS Előnyei: váll és felkar műtéteihez egyaránt jó Hátrányai: gyakori sikertelenség, elégtelenség, arteria punkcó, ptx, direkt idegkárosodás és véletlen spinális vagy epidurális blokád előfordulhat. Technika: m.sternocleidomastoideus mögött a m.scalenusok között C6 magasságban 45 fokban caudalis irányban 1-3 cm mélyen. 40 ml lokál anesztetikumot beadni.

23 I NTERSCALENUS BLOCK Váll műtétekhez -n. Phrenicus blokád 25% légzés funkció csökkenéssel jár -N. vagus, n. recurrens érintettség előfordulhat -- cervikális sympatikus idegblokád előfordulhat -- pneumothorax ritka -- súlyos hypotenzió, bradikardia

24 PLEXUS BRACHIALIS 2. SUPRACLAVICULARIS Előnye: a kötegek a legközelebb futnak egymáshoz Hátrány: ptx veszély nagy, n.phrenicus bénulás és Horner-sy előfordulhat. Technika: clavicula középvonala felett 1-2 cm- rel a m.scalenus ant. mögött kaudálisan a clavicula első harmada felé 1-2 cm mélyen ml loc. anesztetikum.

25 PLEXUS BRACHIALIS 3. INFRACLAVICULARIS Előny: ptx veszély kisebb, n.musculocutaneusra is jó Hátrány: hosszú percutan út a plexusig, artéria sérülés. Technika: clavicula közepe alatt 2 cm-rel laterális irányban a C6 proc. laterálisát és az a.axillarist összekötő egyenes fele precostalisan.

26 PLEXUS BRACHIALIS 4. AXILLÁRIS BLOKÁD Előny: ptx veszély nincs, tartós fájdalomcsillapításra, kezelésre is! Hátrány: n.musculocutaneus kimarad(hat). Technika: derékszögben abdukált és könyökben hajlított kar mellett, a m.biceps medialis oldalán követve az ér-ideg köteget a m. pectoralis ant. alsó széléig szúrás közvetlenül az arteria fölé. 40 ml érzéstelenítőszer beadása, distalis terjedés gátlása.

27 DISZTÁLIS PERIFÉRIÁS IDEGBLOKÁDOK 1. N.MEDIANUS Könyökön: az epicondylusok közötti vonalban az a. brachialistól medialisan, 3-5 ml 1% Lidocain. Csuklónál: m.flexor carpi rad. és a palmaris longus ina között 2-3 cm-re proximálisan a csukló-izülettől. 2. N.RADIALIS Intercondylaris vonal, m.biceps inától laterálisan 2 cm-re, 3-5 ml 1% Lidocain. M. pollicis longus inán keresztül első metacarpus basisa felé.

28 DISZTÁLIS PERIFÉRIÁS IDEGBLOKÁDOK 3. N.ULNARIS Könyöknél neuritis veszélye nagy! Csuklónál: m. flexor carpi ulnaris ín mediális oldalán az a. ulnaris mellett, 3-5 ml 1% Lidocain 4. N.MUSCULOCUTANEUS Az intercondylaris vonaltól proximálisan 1 cm-re a m.biceps inának laterális oldalára 2-3 ml Lidocain

29 DISZTÁLIS PERIFÉRI Á S IDEGBLOKÁDOK 5. OBERST-digitalis idegblokád az ujjakon Az ujjak tövében a két dorzális és palmaris ág mellé adott 0,5-1 ml 2% Lidocain (adrenalin nélkül!)

30 INFILTRÁCIÓS ÉRZÉSTELENÍTÉS 1. PERKUTÁN INFILTRÁCIÓ: 0,5-1 % lok. anesztetikum pl. szuturához 2. IV.REGIONÁL ANESZTÉZIA (Bier –blokk) Előnyei: egyszerű használat, gyors hatásbeállás és megszűnés, izomrelaxáció az érintett végtagon, kontrollálható anesztézia kiterjedés. Hátrány, mellékhatások: tourniquet diszkomfort, fájdalom gyorsan, toxikus reakciók (lassú leengedés)

31 INTRAVÉNÁS REGIONÁLIS ÉRZÉSTELENÍTÉS

32 INFILTRÁCIÓS ÉRZÉSTELENÍTÉS IV. REGIONÁL ANESZTÉZIA Kivitelezés: iv. kanül disztálisan, kettős mandzsettájú leszorítás a felkarra (próba!), majd a kar exsanquinatioja után vértelenség felfújása ( Hgmm-rel a szisztolés RR fölé) ml 0,5% Lidocain. Felengedés legkorábban 25 min. múlva, intermittálóan! Alkalmazás: alkaron végzett, vértelenséget igénylő műtétek és típusos radius törés ellátás.

33 ÁLTALÁNOS ANESZTÉZIA CÉL :-hipnózis -analgézia -relaxació FORMÁI: intravénás, inhalációs, kombinált (balanszírozott) LÉGÚTBIZTOSÍTÁS ANESZTÉZIA ALATT: -Guedel-pipa+maszk -laryngealis maszk -intratrachealis tubus

34 ÁLTALÁNOS ANESZTÉZIA A VÁLASZTÁST BEFOLYÁSOLJA: Sürgősség (telt gyomor! -”crush inductio”, csak intubáció). Műtét időtartama, típusa, helye, speciális igények. Kísérőbetegségek. Technikai és személyi feltételek.

35 ÁLTALÁNOS ANESZTÉZIA LÉGÚTBIZTOSÍTÁS ANESZTÉZIA ALATT- LARYNGEALIS MASZK: felfújható karimájú, illeszkedik a gégefőre és biztosítja a légutak átjárhatóságát. Gyermekeknek és felnőtteknek is (2-5 méret; 6, kg).

36 LARYNGEALIS MASZK Előnyei: egyszerűen elsajátítható, könnyű bevezetés, nem ingerli a tracheát és a gége bemenetet, intubálás és extubálás negatív hatásai elkerülhetők. Hátrányai: nem véd biztonságosan az aspiráció ellen, magasabb lélegeztetési nyomásoknál nem zár biztonságosan, gyomor felfújódhat, nem mindig illeszkedik jól, glottisz görcs jelentkezhet, kontrollált lélegeztetés nem ajánlott (gyermek).

37 LARYNGEALIS MASZK Ellenjavallat: -telt gyomor -nagyfokú obezitás -COPD, mellkasfali rigiditás -előzetes hosszas intubációs kísérletek

38 GYERMEKEK ANESZTÉZIÁJA KÉZSEBÉSZETI MŰTÉTEKHEZ REGIONÁLIS ANESZTÉZIA Általános szempontok: -rövidebbek és vékonyabbak az idegek -a myelinisatio csak a 4.életévre válik teljessé (ezért: kevesebb a „foltos” blokk, a motoros blokk létrehozásához alacsonyabb koncentrációjú LA is elegendő) -10 éves kor alatt csak kombinációban (általános anesztézia). Megfelelő szedáció mindig!

39 GYERMEKEK ANESZTÉZIÁJA KÉZSEBÉSZETI MŰTÉTEKHEZ REGIONÁLIS ANESZTÉZIA Általános szempontok: -telt gyomor esetén urgens műtétekhez vagy fájdalomcsillapításhoz -egy napos sebészetben önállóan vagy kombinációban -nagy jártasságot igényel, technika és pontos dozírozás tekintetében (pl.axillaris blokk : 0,5-1 ml/ttkg 1-2% lidocain)

40 GYERMEKEK ANESZTÉZIÁJA KÉZSEBÉSZETI MŰTÉTEKHEZ ÁLTALÁNOS ANESZTÉZIA- SZEMPONTOK Speciális előkészítés: -10 kg alatt mindig melegíteni és kis holtterű légző körrel, nagy áramlással lélegeztetni -megfelelő monitorozás ( RR mérés-mandzsettaméret!, prekordiális hosszú szárú fonendoszkóp, relaxométer, szaturáció stb.) -megfelelő gyógyszerhígítás

41 GYERMEKEK ANESZTÉZIÁJA KÉZSEBÉSZETI MŰTÉTEKHEZ ÁLTALÁNOS ANESZTÉZIA Óvatos fektetés- műtéti terület és a beteg feje közel egymáshoz (plexus sérülés műtéte 1 éves kor alatt pl.) Glottisz görcs hajlam! Vénabiztosítási nehézség gyakran. Felnőttektől eltérően gyakori inhalációs bevezetés.

42 KOMBINÁLT ANESZTÉZIA ( REGIONÁLIS ÉS ÁLTALÁNOS ANESZTÉZIA ) Bármely formája esetén is szigorú monitorozás! FORMÁI: Regionális anesztézia önmagában nem elég, mert: -a műtét más területet is érint (pl. spongiosa vétel) -a műtéthez szükséges testhelyzet a beteg komfortját, kielégítő légzését, biztonságát éber állapotban nem garantálja

43 KOMBINÁLT ANESZTÉZIA FORMÁI: Elégtelen regionális anesztézia kiegészítése? (Ha tört dózisú szedatívum és ópiát iv. nem elegendő általános anesztéziára áttérni- biztos szabad légút!) Jó regionális anesztézia mellett igényel a beteg szedálást (titrált kis dózisok, pl.1-2 mg midazolam)

44 A MBULÁNS ANESZTÉZIA, EGYNAPOS SEBÉSZETI ANESZTÉZIA Definíciók: Ambuláns beavatkozás: Az a kis beavatkozás, amelyet helyi érzéstelenítésben el lehet végezni és nem igényel posztoperatív megfigyelést. A szakrendelő keretei között elvégezhető előre nem tervezett beavatkozás, amely az egy betegre szánható időkeretbe belefér. Nyugalmat (szedált beteget) igénylő beavatkozás (pl. gasztroszkópia)

45 A MBULÁNS ANESZTÉZIA, EGYNAPOS SEBÉSZETI ANESZTÉZIA Definíciók: Egynapos sebészeti beavatkozás: Elektív beavatkozások, amelyeket hagyományosan fekvőbeteg ellátás kereteiben végeztek, de amelyeknél a vitális szövődmények előfordulása az esetek 100%- ban 24 órán belüli. Az egynapos sebészet körébe tartozik az a beteg, akit tervezetten 24 óránál rövidebb tartózkodásra vesznek fel, de posztoperatív felügyelete helyiséget, technikát és személyzetet igényel.

46 E GY NAPOS SEBÉSZETI ANESZTÉZIA A beteg a műtét napján érkezik a kórházba és még aznap, néhány órás posztoperatív ellátást követően felnőtt kísérettel otthonába távozik. Milyen feltételek szükségesek? Megfelelő műtéttípus Megfelelő beteg Minimalizált szövődmény ráta (sebészi és anesztézia) Kórházi ágy, háttér szükség esetén biztosított Hazabocsátás után megfelelő háttér biztosított

47 ‘ BASKET OF 25 DAY SURGERY PROCEDURES ’: Orchidopexy Circumcision Inguinal hernia repair Excision of breast lump Anal fissure dilation or excision Haemorrhoidectomy Laparoscopic cholecystectomy Varicose vein stripping or ligation Transurethral resection of bladder tumour Excision of Dupuytren’s contracture Carpal tunnel decompression Excision of ganglion Arthroscopy Bunion operations Removal of metalware Extraction of cataract with/without implant Correction of squint Myringotomy Tonsillectomy Sub mucous resection Reduction of nasal fracture Operation for bat ears Dilatation and curettage / hysteroscopy Laparoscopy Termination of pregnancy

48 E GY NAPOS SEBÉSZETI ANESZTÉZIA Előnyei: Rövid kórházi tartózkodás Kevesebb nozokomiális fertőzés Mélyvénás trombózis előfordulása csökken Kevesebb pszichés terhelés Hotelszolgáltatás költsége csökken Munkába való visszatérés ideje lerövidül

49 A MBULÁNS ANESZTÉZIA, EGYNAPOS SEBÉSZETI ANESZTÉZIA Hátrányok: A beteg „utcáról” jön; mind műtét előtt, mind műtét után beszűkült a betegellenőrzés lehetősége. Az éhgyomor betartatása nehezebb. A posztoperatív szakra adott utasítások betartása nehezen kontrollálható. Az anesztézia biztonságára vonatkozó szabályok azonosak!!!

50 A MBULÁNS ANESZTÉZIA, EGYNAPOS SEBÉSZETI ANESZTÉZIA Feltételei Üres gyomor. 2 óránál rövidebb beavatkozási idő. Sz.e. a kórházi felügyelet, felvétel biztosított (háttér intézmény). A posztoperatív 4-6 órás felügyelet megoldott. Hazaszállítás megszervezése. A megfelelő anesztézia személyi és tárgyi feltételei adottak.

51 A MBULÁNS ANESZTÉZIA, EGYNAPOS SEBÉSZETI ANESZTÉZIA Személyi feltételek: Aneszteziológus szakorvos, (szak)asszisztens Tárgyi feltételek: Műtő Altatógép: lélegeztetőkészülékkel, voluméterrel, nyomásmérővel, szívási lehetőséggel, alarm: O 2 kimaradás és légzőkör szétkapcsolódás jelzésére. Monitor(ok): EKG, vérnyomásmérő, pulzoximéter, kapnográf és testhőmérséklet mérő. Posztoperatív megfigyelő-helyiség Újraélesztés eszközei (defibrillátor, intubáció eszközei)

52 A MBULÁNS ANESZTÉZIA, EGYNAPOS SEBÉSZETI ANESZTÉZIA Az aneszteziológus feladata: Betegszelekció. Betegvizsgálat és előkészítés. Az anesztézia megfelelő módjának kiválasztása és kivitelezése. Posztoperatív betegfelügyelet szervezése. Posztoperatív fájdalomcsillapítás. Az elbocsáthatóság feltételeinek meghatározása Szövődmény esetén konzultációs és kórházi háttér biztosítása.

53 A MBULÁNS ANESZTÉZIA, EGYNAPOS SEBÉSZETI ANESZTÉZIA Betegszelekció Alkalmas : ASA I-II rizikócsoportba tartozó (egészséges, vagy csak enyhe fizikai korlátozottságot okozó alapbetegséggel pl. enyhe hipertónia) a szociális körülmények figyelembevételével. Kompenzált ASA III. beteg (pl. inzulinos cukorbeteg, jól beállított) egyéni megítélés alapján a műtét típusától is függően.

54 A MBULÁNS ANESZTÉZIA, EGYNAPOS SEBÉSZETI ANESZTÉZIA Betegszelekció Nem alkalmas: 6 hónapos életkor alatt. Instabil állapotú beteg. Beállítatlan DM, hipertónia, ritmuszavar vagy egyéb kardiális betegség, endokrin eltérés (pajzsmirigy pl.), nem megfelelően kontrollált COPD. Malignus hipertermia gyanúja. Obesitas (BMI >35). Nem kooperáló beteg. Alkokolfüggő beteg. Hazaszállítás és otthoni felügyelet nem megoldható.

55 A MBULÁNS ANESZTÉZIA, EGYNAPOS SEBÉSZETI ANESZTÉZIA CÉLJA Műtét alatt szedatív, hipnotikus, analgetikus hatás biztosítása, sz. sz. izomrelaxációval kiegészítve. Cél a közvetlen posztoperatív szakban a műtét előtti fizikai és tudatállapot, táplálkozás mielőbbi visszanyerése, fájdalommentesség biztosítása..

56 A MBULÁNS ANESZTÉZIA, EGYNAPOS SEBÉSZETI ANESZTÉZIA Ambuláns anesztézia módja: Lokális érzéstelenítés Regionális érzéstelenítés „éber” szedálás Általános érzéstelenítés Lehetőleg rövid-közepes hatásidejű gyógyszerek kerüljenek alkalmazásra.

57 A MBULÁNS ANESZTÉZIA, EGYNAPOS SEBÉSZETI ANESZTÉZIA Posztoperatív fájdalomcsillapítás: Speciális szempontok A beteg rövid időn belül otthonába távozik. Nem késlelteti a hazabocsátást, nem okoz hányást, nem rontja a járásképességet és tudatállapotot. Nem alakulhat ki un. analgesic gap. Családot és a beteget is fel kell világosítani a várható szövődményekről, szükséges későbbi fájdalomcsillapítási lehetőségekről. Dokumentáció az intézetben végzett módszerről ugyanúgy, mint benn fekvőnél. Hazabocsátáskor írásbeli utasítás a teendőkről, telefonszám megadása probléma esetére.

58 H AZABOCSÁTHATÓSÁG FELTÉTELEI Stabil vitális funkciók (min. 60 min.). Szövődmény nélküli sebészeti beavatkozás. Megszűnt/nincs hányinger, hányás. A fájdalom orális analgetikummal uralható. A beteg spontán vizeletürítésre képes. Térben, időben orientált. Önállóan fel tud öltözni, járóképes. Ételt, italt fogyaszt komplikációmentesen. Hazaszállítása és 24 órás felügyelete megoldott.

59 Köszönöm a figyelmüket!


Letölteni ppt "K ÉZSEBÉSZETI S ZAKVIZSGA E LŐKÉSZÍTŐ T ANFOLYAM Szeged, 2010."

Hasonló előadás


Google Hirdetések