Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Húgyúti fertőzések terápiája és szövődményei csecsemő- és gyermekkorban Prof. Dr. Tulassay Tivadar egyetemi tanár Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekgyógyászati.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Húgyúti fertőzések terápiája és szövődményei csecsemő- és gyermekkorban Prof. Dr. Tulassay Tivadar egyetemi tanár Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekgyógyászati."— Előadás másolata:

1 Húgyúti fertőzések terápiája és szövődményei csecsemő- és gyermekkorban Prof. Dr. Tulassay Tivadar egyetemi tanár Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest

2 Húgyúti fertőzések csecsemő- és gyermekkorban II. (Terápia. Rövid és hosszú távú szövődmények. Operatív vs konzervatív kezelés eredményessége). Tulassay Tivadar Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika

3 Evidence model from the 1999 technical report on the diagnosis and treatment of infants and children with UTIs. Finnell S M E et al. Pediatrics 2011;128:e749-e770 ©2011 by American Academy of Pediatrics

4 Evidence model from the 1999 technical report on the diagnosis and treatment of infants and children with UTIs. Finnell S M E et al. Pediatrics 2011;128:e749-e770 ©2011 by American Academy of Pediatrics Nem vesszük komolyan azt a csecsemőkori lázas kórállapotot, ahol nincs fizikális eltérés. Az UTI dg-hoz szükséges pre- analitikai mintavétel Inadekvát idejű és minőségű kezelés Az UTI okainak és következmé- nyeinek „elnézése”

5 Evidence model from the 1999 technical report on the diagnosis and treatment of infants and children with UTIs. Finnell S M E et al. Pediatrics 2011;128:e749-e770 ©2011 by American Academy of Pediatrics Nem vesszük komolyan azt a csecsemőkori lázas kórállapotot, ahol nincs fizikális eltérés. Az UTI dg-hoz szükséges pre- analitikai mintavétel Inadekvát idejű és minőségű kezelés Az UTI okainak és következ- ményeinek „elnézése”

6 A húgyúti fertőzések kumulatív gyakorisága

7 Napjainkra jobbak a VUR diagnosztikus lehetőségei. A magasabb VUR nem növeli a hegek számát. Ellenkezőleg! A vesehegesedés gyakorisága csökkent A VUR megítélése, kezelése, szövődményeinek megítélése megoldatlan

8 Coulthard M: et al: Does prompt treatment of urinary tract infection in preschool children prevent renal scarring: mixed retrospective and prospective audits Arch Dis Child : 342.

9 Az „evidencia” változása egy gyermeknephrológiai példa alapján 1.Van-e patológiai szerepe a VUR-nak? 2.Melyek a VUR talaján kialakuló kóros folyamatok? 3.Milyen módszerekkel lehet a VUR-t igazolni? (Gold standard?) 4.Homogén-e a VUR-os gyermekpopuláció? Életkor. VUR foka. Társuló fejlődési rendellenességek. 5.Megelőzhetők-e a VUR szövődményei? Ha vannak? És milyen populációban? 6.Profilaktikus antimikróbás kezelés vs. Sebészi megoldás? Megelőzhetők-e a VUR szövődményei? Ha vannak? És milyen populációban?

10 Eredmények az 1980-as évekig Feltűnő infekciót nem mutató, lázas csecsemő és kisded  a fertőzés leggyakoribb helye a húgyúti rendszer  következményei: VUR Reinfectiok Vesehegesedés Hipertónia Krónikus pyelonephritis Krónikus veseelégtelenség Megelőzhető-e a folyamat gyógyszeresen?

11 Nemzetközi multicentrikus vizsgálat indult a es években International Reflux Study in Childen Az első evidenciákat kereső randomizált multicentrikus kontrollált vizsgálat Európai vs USA ág Randomizáció az alábbiak szerint: –Életkor –Nem –Reflux fokozat –Vesehegesedés jelenléte –Az utolsó UTI óta eltelt idő –Kórházi kezelés

12 Smellie JM, Normand ICS, Katz G: Children with urinary infection: A comparison of those with and those without VUR. Kidney Int 1981 Retrospektív vizsgálat 20 évet ölel át 744 gyermek (0-12 éves) 1/3-nál VUR állt fenn Vesehegesedés csak VUR esetében alakul ki Hipertónia csak vese parenchyma károsodás esetén jön létre

13 Eredmények az 1980-as évekig Feltűnő infekciót nem mutató, lázas csecsemő és kisded  a fertőzés leggyakoribb helye a húgyúti rendszer  következményei: VUR Reinfectiok Vesehegesedés Hipertónia Krónikus pyelonephritis Krónikus veseelégtelenség Ez egy igen kézenfekvő, de leegyszerűsített patológia! Eltérések a populáció, vizsgálati módszerek, gyógyítás területén. Nem evidens konzekvenciák! Megelőzhető-e a folyamat gyógyszeresen? Valószínűleg igen.

14 Primary diagnosis of CRI NAPRTCS 2011 report 1.FSGS14,4 % 2.A/Hypo/Dysplasia14,2 % 3.Obstruktív uropathia 12,6 % 4.Reflux nephropathia 3,5 % 5.SLE nephritis 3,2 %

15 Az „evidencia” változása egy gyermeknephrológiai példa alapján.VUR 1.Van-e patológiai szerepe a VUR-nak? 2.Melyek a VUR talaján kialakuló kóros folyamatok? 3.Milyen módszerekkel lehet a VUR-t igazolni? (Gold standard?) 4.Homogén-e a VUR-os gyermekpopuláció? Életkor. VUR foka. Társuló fejlődési rendellenességek. 5.Megelőzhetők-e a VUR szövődményei? Ha vannak? És milyen populációban? 6.Profilaktikus antimikróbás kezelés vs. Sebészi megoldás?

16 Time to Symptomatic Urinary Tract Infection (UTI) (Primary Outcome). Craig JC et al. N Engl J Med 2009;361: Antibiotic profilaxis and recurrent urinary tract in fection in children 6 % ns

17 Time to Urinary Tract Infection (UTI) with Fever (Secondary Outcome). Craig JC et al. N Engl J Med 2009;361: Antibiotic profilaxis and recurrent urinary tract in fection in children 7 % ns

18 Effect of Trimethoprim–Sulfamethoxazole on the Risk of Symptomatic Urinary Tract Infection (UTI) with and without Fever. Craig JC et al. N Engl J Med 2009;361: Antibiotic profilaxis and recurrent urinary tract in fection in children

19 Figure 3 Incidence of febrile UTI ( A ) and cystitis ( B ) in reflux patients receiving CAP (filled) or not receiving CAP (open) Craig A. Peters, et al: Summary of the AUA Guideline on Management of Primary Vesicoureteral Reflux in Children The Journal of Urology Volume 184, Issue – 1144

20

21

22 Eredmények 2014-ig Feltűnő infekciót nem mutató, lázas csecsemő és kisded  a fertőzés leggyakoribb helye a húgyúti rendszer  következményei: VUR Reinfectiok Vesehegesedés Hipertónia Krónikus pyelonephritis Krónikus veseelégtelenség Megelőzhető-e a folyamat gyógyszeresen? Valószínűleg igen. (Életkor. Speciális patológia. Infekciók igen.) Hegesedés? Mi a teendő tehát?

23 2014 Húgyúti infekció Fibrózis VUR Hypo-dysplasia Szabó Attila szíves engedelmével

24 Pediatrics 2013, 128:128 Relationship between renal cortical abnormalities on DMSA scanning and age at initiation of therapy AUA Guideline 2010

25 Terápiás lehetőségek

26 Vesicoureteral Reflux Treatment & Management Carlos Roberto Estrada Jr, MD; Edward David Kim, MD, FACS Megfigyelés Idősebb korban (> 5 év), I-III. reflux esetén, recidíva nélkül Antibiotikum kezelés és profilaxis Kezelés minden fertőzéskor. Profilaxis az életkor, a VUR fokozat alapján, egyénre szabottan. A vizelési dysfunkció nem-sebészi befolyásolása antiocholinerg gyógyszerek (oxybutinin), a detrusor túlműködést csökkentik Székrekedés megoldása Sebészi korrekció

27 Sebészi kezelés Politano-Laedblatter ureter neoimplantáció

28 VUR endoszkópos kezelése Adv Urol. Published online Jun 5, doi: /2008/ /2008/ Needle placement algorithm for the endoscopic treatment of VUR. Sites 1 and 2 comprise the double-HIT method, while site 3 (STING) is rarely used

29 Pediatr Nephrol.Pediatr Nephrol Apr;27(4):551-61

30 Adv Urol. Adv Urol doi: /2008/ /2008/ Trend of surgical treatment for VUR at Children’s Healthcare of Atlanta from 2000 to 2005.

31 Intraoperative contrast-enhanced urosonography during endoscopic treatment of vesicoureteral reflux in children Pediatr Radiol Április 10. DOI /s A VUR endoszkópos terápiája „vakon történik”. Hatékonysága ezért nem mindig sikeres, az eredményesség a beavatkozás után időben is csökken (1 hó – 93%; 1 év – 35%) A beavatkozás hatékonyságát „on site” kontroll vizsgálattal lehet növelni.

32 17 VUR-os gyermeknél SDING előtt, után Sonocystográfiát végeztek. Szükség esetén megismételték a befecskendezést, majd ismét Sonocysto. Sikeresnek a VUR teljes megszűnését tekintették.. Kontrollként 15 nem UH kontroll alatt végzett SDING. Fél-1 évvel a beavatkozást követően kontroll Sonocysto./VCUG Ugyanaz a sebész, radiológus csapat vizsgált. A rövid távú eredményesség 20 százalékkal javult

33 UTI + VUR esetében a terápia megválasztásánál (nincs, CAP, sebészi intervenció) mérlegelendőek: –Életkor –VUR fokozat –Vesehegesedés –Fennálló egyéb patológia Húgyúti fejlődési eltérés, amely fokozott kockázatot jelent (pl.: kettős rendszer ureterpokele-vel) Hólyag beidegzési/működési zavar Obstipáció –UTI recidíva gyakorisága

34 Általános elv Fennálló, UTI-t okozó egyéb patológia megszüntetése Ezek hiányában VUR esetében CAP alkalmazása ½ - 1½ évig (I-II. VUR fennállásakor várakozás megengedett) III-V. fokozatú VUR esetében, vagy halmozott UTI I-II. VUR esetében, sikertelen CAP-után sebészi intervenció –Ennek első lépése I-III VUR esetén endoszkópos korrekció –IV-V. VUR esetében és/vagy vesehegek fennállásakor ureter neo-implantáció

35 Néhány adat, amely ma evidenciának számít UTI az egyik leggyakoribb fertőzés a csecsemőkorban (2-24 hó) –Lányok 8% –Fiúk 2% (circumcisio 90 %-kal csökkenti!) Klinikai megjelenése a cystitistől a szepszisig mozog UTI- ban megbetegedetteknél 30-50%-ban anatómiai rendellenesség áll fenn Az UTI recurrenciája % A vesehegesedés az UTI ismétlődésével egyenes összefüggést mutat: a 2. epizód után logaritmikus az emelkedés Húgyúti fertőzések miatt vesehegesedés 5%-ban észlelhető Folyamatos antibiotikus profilaxis csökkenti a lázas UTI kockázatát, Pediatrics 2013, 128:128

36 Konklúzió, amely ma „evidenciának” számít. I. De mi lesz holnap? Egy éves korig felfedezett VUR recidíva esetén folyamatos antibiotikus profilaxist igényel (Continuous Antibiotic Prophylaxis, CAP) 1-5 év között dilatáló VUR (III-V. fokozat) esetében CAP. IV-V. reflux és abnormális vese parenchyma esetében sebészi beavatkozás is mérlegelhető. Perzisztáló IV-V. VUR esetében sebészi korrekció javasolt. Ennek idejéről és típusáról nincs konszenzus. Nem bizonyított, hogy az VUR I-III. esetében (normális vesék, nincs lázas UTI) a sebészi beavatkozás előnyös (jelöltek endoszkópias injekciós beavatkozásra) Relationship between renal cortical abnormalities on DMSA scanning and age at initiation of therapy AUA Guideline 2010

37 Konklúzió, amely ma „evidenciának” számít. II. De mi lesz holnap? UTI esetében a bél-hólyag dysfunkcióra figyelmet kell fordítani. Toilet tréning után részletes alsó húgyúti traktus morfológiai és funkcionális vizsgálata szükséges. (Recidív UTI jelentős alcsoportja) Krónikus vesekárosodás szempontjából kockázatot jelent: –Anatómiai eltérés –Funkcionális működészavar alsó húgyúti traktus dysfunkciója bél-hólyag dysfunkció –Recidív lázas UTI –Magas fokú VUR –Bilateralitás és kortikális károsodás/abnormalitás Forest plots of reflux resolution among children receiving continuous antibiotic prophylaxis


Letölteni ppt "Húgyúti fertőzések terápiája és szövődményei csecsemő- és gyermekkorban Prof. Dr. Tulassay Tivadar egyetemi tanár Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekgyógyászati."

Hasonló előadás


Google Hirdetések