Igazságosság az egészségügyben

Az előadások a következő témára: "Igazságosság az egészségügyben"— Előadás másolata:

1 Igazságosság az egészségügyben
Szebik Imre Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézet Bioetika Csoport Budapest Március 7. A szerzőt az egészségügyi ipar nem támogatja The presenter declares no conflict of intertests

2 Az egészségügyi szolgáltatónál dolgozók nem megfelelő bérezése kompenzálásaként e dolgozók hozzátartozói várakozás nélkül megkaphatják az egészségügyi ellátást.

3

4 Sűrgősségi szívműtét Napokig nem történik semmi a hospitalizálás után
Pácines érdeklődik, majd a száraz csapágynak olajat ad Megjelenik az orvos, majd közli, a műtétet tervezi, de nincs vér. A pácines már tudja, mit kell tennie, a száraz csapágynak olajat ad s lám, lett vér, a műtét is megtörténhetett.

5 ???? Sűrgősségi szívműtét Napokig nem történik semmi a hospitalizálás után Pácines érdeklődik, majd a száraz csapágynak olajat ad Megjelenik az orvos, majd közli, a műtétet tervezi, de nincs vér. A pácines már tudja, mit kell tennie, a száraz csapágynak olajat ad s lám, lett vér, a műtét is megtörténhetett.

6 Allokáció szintjei Makroallokáció Mikroallokáció
Felsőbb szinten –egészségügyi költségvetés Alsóbb szinten - egészségügyi költségvetés elosztása Mikroallokáció Felsőbb szinten – adott ellátás elvileg Alsóbb szinten – konkrét betegek szintjén

7 Szűkösség az egészségügyben
Szervek transzplantáció kapcsán Anyagi erőforrások (TVK) Egészségügyi személyzet Idő – hozzáférés Mentőállomások, helikopterek száma, várólista - mortalitás fokozódása

8

9 Salus aegroti suprema lex esto
A tradicionális elv tarthatatlanná vált pl. transzplantációs várólista, sürgősségi ellátás Több pénzt az egészségügyre Kevesebb fogyasztás – pazarlás Explicit kritériumok szerinti választás az alternativák között

10 Egészségügyi Költségrobbanás
Demográfiai robbanás – idősek aránya megnőtt Technológiai feljődés Kulturális haladás – emberi jogok Orvosi ethosz – a betegekért mindent Ingyenes egészségügyi ellátás Egészségutópizmus Kurativ szemlélet vs. prevenció

11 Egyéni felelősség az egészség megőrzésében
Alvás Étkezés Elhízás Fizikai aktivitás, sport Szenvedélyek Fogápolás

12 Retorika: (Sorolás) Megkapja
mindenki legmagasabb szintű ellátást ingyen (biztosított) Megfelelő időben Vagy ha nem, emiatt még nem halt meg senki

13 Sorolás Puha – Spontán, alkalmi, kevésbé ellenőrizhető
Kemény sorolás - explicit kritériumok, publikus?, konfliktust okoz Dializis Seattle - közösség számára való értékesség

14 Szelekció az orvosi tevékenység során
Elfogadhatatlan a betegek között különbséget tenni? Senkit sem kell kezelni, ha mindenkit nem lehet? Ad hoc? Explicit kritériumok alapján? Orvosi döntés, nem erkölcsi?

15 Nyilvánosság elleni és melletti érvek:
Demoralizáló, hogy nem kap meg mindenki mindent Páciensek számára választási lehetőség: pl. transzplantációs várólista, sürgősségi ellátás

16 Statisztikai és konkrét életek mentése
Példa: katasztrófa, májtranszplantáció Pszichológiai faktorok, személyesség

17 Orvosi tevékenység finanszírozása
Fee for service Capitation Fix fizetés Diagnosis Related Groups Homogén Betegcsoportok -HBCS

18 Költség-hatékonyság (haszon) elemzés
Emberi élet pénzbeli értékének meghatározása kártérítés esetében Fizetési hajlandóság keresetkiesés QUALY

19 Szelekciós kritériumok
Orvosi haszon Közvetlen életveszély Kezelés sikerességének valószínűsége (túlélés) Megmenthető életévek száma Megmentett páciens várható életminősége Páciens pszichológiai stabilitása

20 Szelekciós kritériumok 2.
Pácienst támogató környezet megléte Társadalmi hasznosság Területi elv Szükséges alkalmazási idő Nélkülözhetetlenség más emberek megmentése céljából Az egyén morális felelőssége betegségének kialakulásában

21 Szelekciós kritériumok 3.
Fizetőképesség Beavatkozásért Járulékos költségekért Anyagi támogatás megszervezése (nyilvánosság)

22 Szelekciós kritériumok 4.
Véletlenszerű kiválasztás First come first serve Sorshúzás Életkor Természetes élettartamhoz való jog

23 Finanszírozás az egészségügyben
Közfinanszírozás Magán (piaci) finanszírozás

24

25

26

27

28 Az érdekellentét legyőzésének módjai
ajándékok utazási támogatások oktatási rendezvények szervezése, támogatása gyógyszerminták technikai felszerelések adományozása intézeteknek

29 Drug Company Meta-Analysis
Of 124 meta-analysis, 40% were supported by a drug company. Those with financial ties were 5.1 (OR ) times more likely to report favorable conclusions. BMJ  2007;335:  (regression analysis) Meta-analysis: the statistical compilation of several studies for finding out their larger conclusion. (Glass, 1976) Source: Steven Miles: The Drug Industry and Clinicians

30 Publication Bias & Sponsored Studies
4 X more likely to be favorable. (30 studies) BMJ 2003;326: 1.8 X more likely to favor new industry medicine or surg treatment. (multivariate analysis of 158 drug, 87 surgical, 87 trials of other tx, 1/99-6/01, 13 leading journals declared industry funding). CMAJ 2004;170: Source: Steven Miles: The Drug Industry and Clinicians

31

32 RCTs comparing a statin drug to another statin or non-statin drug
50% 95/192 of RCTs were funded by industry 20.2: Odds ratio of results corporate v non corporate favoring drug [CI ], p < 0.001). 34.6: Odds ratio of conclusions corporate v non corporate favoring drug [CI ], p < ). PLoS Medicine 2007;4(6):e184. Cross-sectional, multivariate. Source: Steven Miles: The Drug Industry and Clinicians

33

34 Sales Reps’ Information
11% of statements were inaccurate; all errors favored promoted drug. No statements about competitors' were favorable, but all were accurate. 37% of attendees said rep info influenced prescribing. One University teaching hospital. JAMA 1995;273:

35

36

37 Kutatásszervezés kommercializálódása (CRO, SMO)
Az ipar által fizetett kutatások 5%-os kedvezőtlenségi aránya 38% nonprofit támogatás esetén Szerzőség kérdése Ghostwriter (11%) guest author (19%) Kutatásszervezés kommercializálódása (CRO, SMO) Kutatási terv készítésekor - a cég érdekeinek megfelelően, az akademiaiak kiszorulása (Bodenheimer, T. Uneasy Alliance -- Clinical Investigators and the Pharmaceutical Industry NEJM 342: )

38 Corporate Ghostwriters
75% in industry-sponsored trials PLoS 2007;1:e19 11-16% of papers JAMA 1998;280: See also JAMA 1994;

39

40

41 Nancy Olivieri és Apotex
Vioxx:88, ,000 többlet súlyos koronáriamegbetegedés az USÁ-ban Antidepresszánsok

42

43

44 Megoldási javaslatok (?)
szabályozást finomítása, ellenőrzést szigorítása, hatóságokat megerősítése érdekkonfliktus közlése klinikai kutatások kötelező regisztrációja national institute for drug testing national institute(s) for drug development Közvetlenül a páciensek számára készült gyógyszerreklámok megszüntetése Gyógyszerkutatások non-profit szervezése (?), átláthatósága Ipari ajándékok költségleírásának megszüntetése

45 Közvetlenül a páciensek számára készült gyógyszerreklámok megszüntetése
Gyógyszerkutatások non-profit szervezése (?), átláthatósága Ipari ajándékok költségleírásának megszüntetése

46 It is well to remember that the costs of the industry-sponsored trips, meals, gifts, conferences, and symposiums and the honorariums, consulting fees, and research grants are simply added to the prices of drugs and devices. (Marcia Angell, M.D The New England Journal of Medicine -- May 18, Vol. 342, No. 20)