Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Ischemiás Stroke (szemelvények) Csiba László. A stroke formái – elkülönités csak CT-vel !!! Agyi infarktus 80% Vérzés 20% ischemia 80% állományvérzés.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Ischemiás Stroke (szemelvények) Csiba László. A stroke formái – elkülönités csak CT-vel !!! Agyi infarktus 80% Vérzés 20% ischemia 80% állományvérzés."— Előadás másolata:

1 Ischemiás Stroke (szemelvények) Csiba László

2 A stroke formái – elkülönités csak CT-vel !!! Agyi infarktus 80% Vérzés 20% ischemia 80% állományvérzés 10-15% 2 Subarachnoidalis vérzés

3 8 559 férfi nő Agyi keringészavar (stroke) okozta halál 2000-ben részleges v. teljes végtag amputatio!!

4 US Census Bureau, Taylor TN et al. Stroke 1998; 29: 322 (P 120): Abstract. Idősődő társadalom A 300 millió amerikaiból 2040-ben 70 millió idősebb lesz mint 65 éves

5 Európa Parlament 2003 június 19. „A stroke (szélütés), a megelőzhető katasztrófa” A közös európai cselekvés szükségessége

6 Minél magasabb a vérnyomás, annál nagyobb a szélütés veszélye Diastoles vérnyomás A stroke veszélye Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1–106

7 Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke-ot stroke 7Neurológia Klinika, Debrecen

8 Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke-ot stroke Ha a lusták fele mozogni kezd stroke 8Neurológia Klinika, Debrecen

9 Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke-ot stroke Ha a dohányzók fele abbahagyná stroke 9Neurológia Klinika, Debrecen

10 Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke-ot stroke Ha a szivritmuszavar felét kezelnénk stroke 10Neurológia Klinika, Debrecen

11 Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke-ot stroke Ha a magasvérnyomás felét kezelnénk stroke 11Neurológia Klinika, Debrecen

12 Netter, 1986

13

14 14 Subarachnoidalis vérzés 10-20/ lakos Hirtelen igen erős fejfájás Hányinger, fénykerülés Testi erőfeszítés alatt, de NEM MINDIG! Tarkókötöttség sokszor Néha bénulás nincs, csak ha vérzés az állományba tör A CT nem mindig pozitiv!! Lp! Az aneurysma lehet multiplex Vasospasmus 4-7 napon 3 H therápia Netter 1986

15 Változások/BLSstand.ph.care_edu ABCDE–megközelítés irway— Légút Airway— Légút reathing— Légzés Breathing— Légzés irculation— Keringés Circulation— Keringés isability— ~(KIR) Funkciózavar Disability— ~(KIR) Funkciózavar xposure— ~Áttekintés Exposure— ~Áttekintés nvironment — Környezet vents — Előzmények valuation — Elemzés

16 Stroke felismerése: 1. jellemző 16Neurológia Klinika, Debrecen

17 Stroke felismerése: 2. jellemző 17Neurológia Klinika, Debrecen

18 Stroke felismerése: 3. jellemző Nem találja a szavakat, beszéde megváltozik 18Neurológia Klinika, Debrecen

19 AGYI INFARKTUS infarktus Túlél v. elpusztul? 19Neurológia Klinika, Debrecen órák

20 20 MINÉL hamarabb, annál jobb! „Az idő agy” 700 km idegrost óránként 2 millió neuron/percenként Neurológia Klinika, Debrecen

21 Betegutak: az első észlelő Stroke-ra utaló tünetek illetve figyelmeztető jelek észlelésekor a mentők haladéktalan értesítése. Az alapellátás bevonása az ellátásba felesleges időveszteséggel jár!

22 Sürgős Telefon Rögtön OMSZ Kórház Ellátás

23 Akut szélütésben a tünetek kialakulása után minél hamarabb!! (időablak óra) Meg kell kezdeni a vénás vérrögoldást DE CSAK ELŐZETES CT UTÁN! Neurológia Klinika, Debrecen23

24 Felismerik-e a stroke-t Kórházi utak Stroke Unit Jól szervezett transzfer Stroke ellátás sikere függ a stroke lánctól Lánc erejét a leggyengébb láncszem ereje szabja meg!! Labor

25 Akut stroke kezelés éber Légzés-keringés rendben CT aluszékony légzés-keringés instabil Sürgősségi O. CT Stroke osztály vérrögoldás? 09, mg /kg t-PA iv. 72 óra monit. Vérny. EKG O2 sat. reha

26 Alvadékoldó kezelés ellenjavallt: tudatzavar nagyon enyhe tünetek néhány héten belül műtéte volt tumoros beteg A BÉNULÁS IDŐPONTJA BIZONYTALAN!!! 26Neurológia Klinika, Debrecen

27 A szállitás során Pulsoximetria EKG vércukor? Strip (ha lehetséges mérés) RR 5-10 percenként Tudatváltozás? paresis? Ha stabil→direkt a CT-be

28 Szállítás: értesítés! Alvadékoldó kezelés szükségessége: a legközelebbi, thrombolysisre felkészült osztályra szállítandó

29 Vércukorszint Meg kell mérni! Hipoglikémia (< 2,7 mmol/l) azonnal korrigálandó –Máskülönben cukortartalmú oldat tilos! NE OKOZZUNK HIPERGLIKÉMIÁT Először mindkét karon, a továbbiakban a magasabb érték oldalán

30 TIA átmeneti tünetek általában percekig A TIA SÜRGŐSSÉG AZONNALI ÁTVIZSGÁLÁST IGÉNYEL!!!

31 Ha azonnali vérnyomáscsökkentés szükséges: Ha lizálni akarunk, az RR legyen <185/110Hgmm α- és/vagy β-receptor-blokkolókkal (pl. urapidil, metoprolol), szoros monitorozás (1-2 percenkénti RR-mérés) mellett

32 Stroke: diagnózis Vérből vérkép cukor, ionok véralvadás Zsirok Immunológia Sziv Fukcionális BP monitoring EKG Holter EKG Morfológia TTE TEE ultrahang Carotis, vertebr- ultrahang CT AG MRA DSA Agyi képalkotás CT MRI Diff. WI ultrahang Érfestés SPECT, PET 32Neurológia Klinika, Debrecen

33 (Lancet 2004; 363: ) min Ratio of success 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 1,5 1,0 0, Number needed to treat (2 in 60‘) 60 ’ 2!! Az idő múlásával egyre csökken az eredményesen lizáltak száma

34 34Neurológia Klinika, Debrecen

35 Képalkotás, lizis CT elég, habár a mai MRI mószerek jobbak mint a CT, de drágák Ne csak CT de extra-intracranialis angio is!!! Sze. Perfúziós CT

36 Hitek, tévhitek Korai ischemiás jel kizár?NEM Hyperdenz a. cer. media-jel kizár?NEM Antikoagulálás kizár?NEM kivéve INR≥1.7 Epilepszia kizár?NEM Iv. 0.9 mg/kg max. 90 mg, 10%bolus t-PA Új vénás időablak:4.5 óra,KIVÉVE: –Idős 80 év –Nagykiterjedésű infarktus –Korábbi stroke és diabetes kombinációja –Súlyos neurol. Tünetek Ha a. cer. media occlusio látható az ia. Lizis is szóbajön de ekkor is iv.-vel ajánlott kezdeni

37 Az akut stroke beteg kórházi kezelésének legfontosabb aspektusai Ha nem lesz thrombolysis, 100 mg aszpirin adható CT nélkül is nyelészavar gyakori és veszélyes (gyakran rosszabb folyadékra) 2-4 liter oxigén adható rutinszerűen, az oxigén-szaturáció > 95% Rutinszerű dehydrálás, rutinszerű LMWH vagy heparin NE!

38 Basilaris occlusioban Intraarterialis vagy iv. thrombolysis akár 12 óráig, ha a. basilaris occlusios beteg állapota rosszabbodik Intraarterialis lysis ACM occlusioban 6 óráig opció de lehetőleg iv. kezdeni Iv. thrombolysis 3 óra -új időablak 4.5 óra t-PA-val, de az utóbbi nem mindenkire érvényes Teendők a stroke kialakulása után eltelt idő függvényében 100 mg aszpirin, ha vérrögoldás nem jön szóba 2-4 lit/perc oxigén RR-t nem csökkenteni 220 Hgmm-ig! idő Mechanikus eszközzel (pl. MERCI) nagyér occlusioban 8 óráig

39 Rekurrens stroke 1 hónap 30% 1 évig 10% Majd 6-8%

40 dohányzik: 20% túlsúlyos 26% ! (előtte:20%) magasvér- nyomásos : 50% 6 hónappal egy súlyos érbetegség után még mindig

41 Nem halálos koronária- események után 70-80% Normális életvitelre képes betegek aránya Stroke után 10% 41Neurológia Klinika, Debrecen

42 Asplund 2004 A rizikófaktorok az egyén szempontjából

43 Hatékonyság Asplund 2004

44 Másodlagos stroke preventio 1.Vérlemezkegátlás asp+DP jobb>aspirin mono clopidogrel triflusal 2.Antihipertenziv ACE gátló+diureticum pl.perindopril+indapamide 3. Statin 4.PF vagy kardiogén emboliaforrás→ antikoagulálás INR Carotis stenosis esetén CEA 2 héten beül 70-99% stenosis TIA és minor stroke után

45 1. Vérlemezkegátlás Aspirin + dipyridamol 1 stroke-ot ment meg 100 kezelt betegből 1 év alatt. Aspirin + Clopidogrel ne komb! Aspirin dózisa nem emelendő ha ujabb stroke Más AP-re való váltás sem igazolt Post menopausalis hormonkezelés ne!

46 Másodlagos stroke preventio 1.Vérlemezkegátlás asp+DP jobb>aspirin mono clopidogrel triflusal 2.Antihipertenziv ACE gátló+diureticum pl.perindopril+indapamide 3. Statin 4.PF vagy kardiogén emboliaforrás→ antikoagulálás INR Carotis stenosis esetén CEA 2 héten beül 70-99% stenosis TIA és minor stroke után

47 2. Vérnyomás ↓ 10/5 Hgmm BP rizikó ↓ 30-40% stroke Mennyi? – között? Túl alacsony(120 alatti) és a 140 feletti syst növeli az új stroke valószínűségét! Mivel? – diuretikum egyedül vagy +ACE gátló

48 Másodlagos stroke preventio 1.Vérlemezkegátlás asp+DP jobb>aspirin mono clopidogrel triflusal 2.Antihipertenziv ACE gátló+diureticum pl.perindopril+indapamide 3. Statin 4.PF vagy kardiogén emboliaforrás→ antikoagulálás INR Carotis stenosis esetén CEA 2 héten beül 70-99% stenosis TIA és minor stroke után

49 Kiemelendő 2. Statin ha ≥LDL 2.6 mmol/l vagy atherosclerosis jelei cél: LDL < 1.8 mmol/l Niacin vagy gemfibrosil ha alacsony HDL-C

50 Másodlagos stroke preventio 1.Vérlemezkegátlás asp+DP jobb>aspirin mono clopidogrel triflusal 2.Antihipertenziv ACE gátló+diureticum pl.perindopril+indapamide 3. Statin 4.PF vagy kardiogén emboliaforrás→ antikoagulálás INR Carotis stenosis esetén CEA 2 héten beül 70-99% stenosis TIA és minor stroke után

51 Pitvarfibrilláló post-stroke beteg Aspirint kapjon ha Antikoguláció nem jön szóba Clopidogrelt + aspirint ne kombináljuk rutinszerűen!

52 Másodlagos stroke preventio 1.Vérlemezkegátlás asp+DP jobb>aspirin mono clopidogrel triflusal 2.Antihipertenziv ACE gátló+diureticum pl.perindopril+indapamide 3. Statin 4.PF vagy kardiogén emboliaforrás→ antikoagulálás INR % carotis stenosis esetén TIA és minor stroke után CEA 2 héten belül

53 Endarterectomia vs. Stent Az eddigi összehasonlító vizsgálatok a carotis endarterectomiát részesitik előnybe a stenttel szemben a kedvezőbb perioperatív szövődmények és a hosszútávú kimenetel szempontjából is stent, ha –Sebészileg nehéz –Restenosis –Irradiació utáni stenosis –Súlyos cardiorespiratoricus állapot

54 Ki gondozza a post-stroke beteget? –50 évnél fiatalabb, egészséges érrendszer feltehetőleg véralvadási zavar (pl. dohány+fogamzásgátló) v. kardiogén stroke beteg (billentyűhibás), aki tünetmentesre javul.:belgyógyász-kardiológus, évente neurológus –Arteriosclerotikus stroke több társult betegséggel, több érbeteg kp. súlyos tünetekkel gyógyult, de járóképes, hullámzó neurol. állapotú (pl.spasztikus/aphasiás):neurológus, évente belgyógyász-kardiol. –A stroke után ágybanfekvő otthoni beteg:házirovos, évente neurológus

55 A torna elhanyagolásának következményei

56 Állományvérzés A stroke 10-15% HT előzmény gyakori 30-40% akut halálozás teljes jólét során általában drasztikus tünetek (de nem mindig!), súlyos bénulás, mélyülő tudatzavar, magas kezdeti RR Ischemia vagy vérzés? Csak CT vagy MRI-vel!!! Gyakoriság: putamen>thalamus>lebeny>cerebellum

57 Extracranialis vertebrobasilaris keringészavar (isch. stroke) 20%-a AP, statin, rizikómód. minden tünetes vertebralis stenosis-ban Stent vagy endareterctomia mérlegelhető ha tünetes lesz minden gyógyszer ellenére

58 RR agyvérzésben Hiányos evidenciák 140 Hgmm talán OK

59 Glucose agyvérzésben Monitorizálni! Normoglycemia

60 Görcs agyvérzésben Ha görcs→antiepileptikum Folyamatos EEG monitorizálás valószinűleg indikált ha aluszékonyabb mint az ICH indokolná Ha EEG görcsjel antiepileptikum

61 Intracran nyomás monitorizálás agyvérzésben ICP monitorizálás, ha –Ha Glasgow Coma Scale<8 és –transtentorialis herniatio –vagy hydroceph. Centr. Perf. Nyomás legyen Hgmm Kamra drainage (hydrocephalus) szóbajön ha tudatzavara mélyül

62 Műtét agyvérzésben Bizonytalan hatásossága/vizsgálandó Szóbajön ml-nél nagyobb lobaris vérzésben, ha rosszabbodik Szóbajön kisagyi vérzésben ha rosszabbodik Vizsgálják, hasznos-e –minim. inváziv vérrög eltáv. (stereotact- vagy endoscoppl, lysissel vagy anélkül)

63 Új vérzés rizikója nő, ha lobáris idős egyidejű antikoaguláció apolipoprotein E allel mikrovérzések MRI-n

64 Egyéb (agyvérzés) Szigorú RR kontroll az akut szak után Főleg olyan ICH-ben, amely HT-alapú RR 140/90 (diabetes, krónikus vesebeteg: <130/80) Multidiszciplinaris rehabilitáció

65 Thrombus lokalizáció és annak valószínűsége hogy a érrögoldás sikeres lesz. Alexandrov, J Int. Medicine 267; 209–

66 Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia MERCI

67 Stroke osztály Idegsebészet lysis Op. Isch/IC H CT!!! CT+AG!! Neu. Status labs 80% A stroke betegek potenciális betegútja

68 Nem specifikus teendők akut stroke-ban RR és EKG monitorizálás Vérnyomást ne csökkentsük 220/110 Hgmm-ig Pulsoximetria, oxigén maszk, ha hypoxiás Normoglycemia Rugalmas fásli ill. LMWH vagy heparin, mobil. Nyelésellenőrzés sz.e. gyomorszonda Lázcsökkentés Görcs esetén antiepilept. antibiotikum


Letölteni ppt "Ischemiás Stroke (szemelvények) Csiba László. A stroke formái – elkülönités csak CT-vel !!! Agyi infarktus 80% Vérzés 20% ischemia 80% állományvérzés."

Hasonló előadás


Google Hirdetések