Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Előadás: kötelező részvétel (katalógus) Gyakorlat: választható kurzus (2 kredit pont) „Az emlőrák multidiszciplináris ellátása” címmel Vizsga: 2011. december.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Előadás: kötelező részvétel (katalógus) Gyakorlat: választható kurzus (2 kredit pont) „Az emlőrák multidiszciplináris ellátása” címmel Vizsga: 2011. december."— Előadás másolata:

1 Előadás: kötelező részvétel (katalógus) Gyakorlat: választható kurzus (2 kredit pont) „Az emlőrák multidiszciplináris ellátása” címmel Vizsga: december 14.: teszt+esszé –Alapja: az előadások anyaga, ajánlott irodalom alkalmazható (ETR és honlap??) –Javítás: szóbeli vizsga –Javító pont: SZESZ 2011 részvétel + teszt (http://top-congress.hu/2011/szesz/) –Rontó pont: hiányzás Visszajelzés: Oktatási felelős: Dr. Anikó Maráz adjunktus Szakdolgozat, Demonstrátor, TDK

2 Daganat etiológia, epidemiológia Daganat prevenció Kahán Zsuzsanna

3 Etiológia, epidemiológia

4 Etiológiai tényezők DNS károsodás Környezeti és belső carcinogének/promoterek szerepe a carcinogenesis korai történéseiben A DNS károsodás kijavításának hiánya/zavara Proto onkogének aktivációja Az immunrendszer szerepe Daganat keletkezés: többlépcsős folyamat/modell

5 Karcinogének és tumor promoterek Karcinogének: a sejtek génállományát megváltoztató hatások (kémiai, fizikai, biológiai behatások) –Oxidatív stress, szabad gyökök, reaktív oxigén származékok –Vírus-kötött carcinogenesis –Egyéb kémiai reakciók Promoterek: a megváltozott génállománnyal rendelkező sejtek számára kedvező körülményeket biztosító anyagok (pl. hormonok, gyulladásos mediátorok stb.)

6 Csekély karcinogén hatás = nincs daganat Csekély/ sok promoter hatás = nincs daganat Jelentős karcinogén hatás, promoter hatás nélkül = van daganat Csekély karcinogén + promoter hatás = van daganat Carcinogen hatás: a dohányzás folyamán a tüdőrák kockázat/incidencia nő, elhagyása után konstans Promoter hatás: a HRT elhagyása után az emlőrák incidencia drámaian csökken

7 Peto J, 2001

8 Epidemiológiai különbségek I. Peto J, 2001

9 Epidemiológiai különbségek II.

10 Etiológiai tényezők I. Táplálkozás: –túlsúly/fokozott energiabevitel – viszcerális szindróma (emlő, colorectalis, endometrium, cholecysta, prosztata stb.)

11 Viszcerális szindróma –Diabetes mellitus 2. típusú anyagcsere zavar (hyperglykaemia, inzulin rezisztencia): –inzulin, IGF-I IGF-II↑ –IGFBP ↓ –SHBG↓ –nemi hormonok↑ –gyulladás (ROS, cytokinek, adipokinek)↑

12 Etiológiai tényezők I. Táplálkozás: –túlsúly/fokozott energiabevitel – viszcerális szindróma (emlő, colorectalis, endometrium, cholecysta, prosztata stb.) –zsírdús, rostszegény étrend (colorectalis stb.) –vitaminok (A,E,D?) – természetes forrásban! (tüdő, fej/nyak) –alkohol (fej/nyak, pancreas, nyelőcső, [májrák]) –fizikai/kémiai hatások: forró étel, só, füstölés, tartósítószerek (gyomor, nyelőcső, fej/nyak) Dohányzás (tüdő-, fej-nyak-, nyelőcső, gyomor, pancreas, vese-, hólyagrák)

13 Etiológiai tényezők II. Hormonális/reproduktív tényezők (emlő, endometrium, ovarium, here, prosztata): –Kumulatív ösztrogén hatás (menarche, menopausa ideje, testsúly, HRT, egyéb hormonkezelések: emlő, endometrium) –Antikoncipiens használat (ovarium, endometrium) –Első terhesség ideje, szoptatás (emlő) –Hormonpótlás (HRT, emlő) BMI!

14 Etiológiai tényezők III. Fertőző ágensek –HPV (cervix, nyelőcső, fej/nyak, anogenitalis) –Helicobacter pylori (gyomor) –HBV, HCV (májrák) –HSV 4-8 (anogenitalis, fej/nyak, Kaposi sarcoma) –HIV (Kaposi sarcoma) –EBV (nasopharyngealis rák, B-sejtes lymphomák) –gomba/aflatoxin (májrák) –aspergillosis (tüdő) –Férgek (schistosomiasis: hólyag, májrák, máj férgek: májrák) –Human T-sejtes lymphotrop vírus 1. típus (T-sejtes lymphomák, leukemiák) UV sugárzás (bőr rákok)

15 Etiológiai tényezők IV. Munkahelyi ártalmak –kémiai karcinogének (azbeszt: tüdőrák, mesothelioma) –ionizáló sugárzás Orvosi kezelések –immunszupresszív terápia Génpolymorphismus

16 Dohányzás-okozta daganatos megbetegedések: a populáció szerepe Peto J, 2001 Genetikai háttér (genetikai hajlam, SNP) Környezeti hatások együttese

17 Daganat rizikó és genetikai prediszpozíció Rizikótényezők (dohányzás, alkohol, túlsúly, diéta, genetikai predispositio stb.) Rizikócsoportok (alkoholizáló dohányosok, kövér cukorbetegek, Askhenazi zsidók, BRCA1/FAP mutáció hordozók stb.) A fokozott rák rizikó indikátorai (egyéni jellemzők, társbetegségek, genetikai terheltség) Abszolút és relatív rák rizikó RizikóbecslésTanácsadás!?

18 Genetikai tanácsadó központok Speciális, Akkreditált, Nagy populációt kiszolgáló (országos, regionális) intézetek Stress (pszichés teher)/benefit arány

19 Emlőbetegségek: indikátor léziók

20 Emlődenzitás és emlőrák rizikó (indikátor) Cuzick, 2003 Fokozott denzitású emlőállomány megoszlása 0%<10%10- 25% % % >75% Relatív rizikó 1,01,22,22,43,45,3 A mammográfiás denzitás független rizikó tényező, mind a premenopauzás, mind a menopauzás csoportban

21 Reproduktív és endokrin rizikó tényezők TényezőRR változásMegjegyzés Első szülés Menarche Menopauza Szoptatás Szülések száma Fogamzásgátló HRT Súly Magasság Alkohol Évenként 3%  Évenként 4%  Évenként 3%  Évenként 4,3%  Szülésenként 7%  24%  2,3%  1%/kg  1%/cm  7%/ital/nap  Nullipara= elsőszülés 30 éves korban Csak az alkalmazás alatt >5 év, és különösen gestagen alkalmazás! Csak postmenopausa 1 ital~10 gr alkohol Cuzick, 2003

22 Családi halmozódást mutató daganatos betegségek Emlőrák Ovarium rák Colorectalis rák (FAP, HNPCC) Medullaris pajzsmirigyrák Retinoblastoma Wilms tumor Magas és alacsony penetranciájú gének

23 Germinális és szomatikus mutációk Jelen van a petesejtben A szomatikus sejtekben van jelen vagy spermiumbanNem örökletes Örökletes Rákhalmozódást okozhat Germinális mutáció Szomatikus mutáció SzülőGyermek

24 Örökletes emlőrákra hajlamosító kórképek és gyakoriságuk a csoporton belül

25 Prevenció

26 2005: 35 millió haláleset, kb. 16 millió 70 éves kor alatt! A rákok legalább 1/3-a megelőzhető

27 A daganatok kialakulása, a megelőzés lehetőségei Expozíció szakasza Preklinikai detektálható szakasz Klinikai szakasz SZŰRÉS „Sejourn time” Szűréssel kimutatható Klinikai tünetek idő

28 Primer/szekunder/tertier prevenció A lehetőségek függnek az etiológiai- epidemiológiai konstellációtól, kulturális, tradicionális adottságoktól, és az ország anyagi lehetőségeitől Lehet tömeges (nemzeti) és korlátozódhat rizikócsoportra

29 Primer prevenció

30 A daganatot okozó karcinogének és promoterek hatásának kiiktatása vagy modulálása Lehetőségek: –változtatás az életmódban –gyógyszeres prevenció („kemoprevenció”) –sebészi ablatív módszerek (célszerv eltávolítása)

31 Változtatás az életmódban (tömeges, vagy rizikócsoport) I. Dohányzás (tüdő-, fej-nyak-, nyelőcső, gyomor, pancreas, vese-, hólyagrák) Táplálkozás: –túlsúly/fokozott energiabevitel, zsírdús, rostszegény étrend (emlő, colorectalis, endometrium, prosztata stb.) –vitaminok (A,E,D?) –Alkohol

32 Változtatás az életmódban (tömeges, vagy rizikócsoport) II. Családalapítás (emlő-, ovariumrák) Fertőző ágensek (HBV, HCV, HPV 16-18, HSV 4-8) UV sugárzás Munkahelyi ártalmak (kémiai karcinogének, ionizáló sugárzás) TÖMEGTÁJÉKOZTATÁS!!!

33 Változtatás az életmódbanIII. CRC: Primer prevenció Testedzés Zsírszegény, rostdús étrend (Kemoprevenció –NSAIDs –Calcium –Estrogen –Folate –Selenium) Testedzés Zsírszegény, rostdús étrend (Kemoprevenció –NSAIDs –Calcium –Estrogen –Folate –Selenium)

34 Az EU-ban a daganatos halálesetek számát 7%-kal lehetne csökkenteni a dohányzás elhagyásával, és 5%-kal ha nem volna BMI>25 kg/m2

35 HPV-asszociált rákok Cervix 70% Anus 80% Vulva 40% Penis Urethra Fej/nyak

36 HPV-ellenes védőoltások Gardasil (Merck), HPV 6, 11, 16, 18 altípus Cervarix (GSK), HPV 16, 18 altípus

37 HPV vakcinálás (American Cancer Society) Rutinszerűen: éves korban Legfiatalabb kor: 9 év Ha szükséges (nem történt korábban), éves korban év között nem ideális, egyéni megbeszélés alapján végezhet. Az első szexuális érintkezés (első HPV expozíció) után, illetve a partnerek számának növekedésével hatása csökken 26 éves kor felett nem ajánlott A cervix szűrés mind a vakcinált, mind a nem vakcinált populációban javasolt

38 Gyógyszeres prevenció („kemoprevenció”) Gyógyszeres kezelés a daganatképződést elősegítő tényezők hatásának gátlására, modulálására Többnyire rizikócsoportban, ma még klinikai vizsgálatban Antiösztrogének: emlő Aromatázgátlók: emlő LHRH analógok: emlő, ovarium, endometrium Oralis antikoncipiensek: ovarium, endometrium COX-2 gátlók: colorectalis, emlő és még? Retinoidok: emlő, fej-nyak, prosztata, tüdő? Antioxidánsok: fej-nyak D-vitamin: emlő? Zsírsav diéta: emlő

39 LHRH (hypothalamus) Gonadotropinok (FSH + LH) ACTH Mellékvesék Hypophysis Ösztrogének Androgének Ösztrogének Perifériás konverzió (aromatizáció) Ovarium LHRH analóg Aromatáz gátló ACTH, adrenocorticotrop hormon FSH, folliculus-stimuláló hormon LH, luteinizáló hormon LHRH, LH-releasing hormone Ösztrogén szupresszív és antagonista terápiák oophorectomia SERM

40 Arachidonsav Prosztanoidok: PGE 2, PGF 2 , PGD 2, PGI 2, TXA 2 COX1COX2 (PGHS-2, EC ) NSAID COX2 gátlók konstitutív expresszió indukálható (10-80x) (max. 2-4x)gyulladásos reakció fiziológiás funkciók tumorokban és egyes normális szövetekben szövetekben „promiszkuitás”

41 Fokozott COX2 aktivitás HER2 pozitív emlő hámsejtekben Tumorokban HER2 pozitív tumorokban Half, 2002

42

43

44

45

46 Sebészi ablatív módszerek Familiáris rák, génhiba esetén Bilateralis mastectomia, oophorectomia, totalis colectomia, totalis thyreoidectomia KÖZÖS DÖNTÉS A BETEGGEL!!!

47 Szekunder prevenció, szűrés

48 Szekunder prevenció (szűrés) Célja az olyan rákmegelőző elváltozások, kisméretű daganatok korai felfedezése, melyek nagy valószínűséggel gyógyíthatók: valódi megelőzés+korai detektálás WHO elvárások: biztonságos, egyszerű, megbízható, a vizsgálati alany számára elfogadható. A sikeres szűrés feltétele: –a ráktípus tünetmentes fejlődési ideje relatíve hosszú, későn ad metasztázist –Alkalmas diagnosztikus módszer áll rendelkezésre –A korai diagnózis és kezelés kedvező hatással van a betegség lefolyására.

49 A szűrés ismérvei Szenzitivitás (a beteg pozitivitása): Specificitás (az egészséges negativitása): Költséghatékonyság Tömeges szűrés/rizikócsoport szűrés valódi negatív esetek valódi negatív esetek+álpozitív esetek X 100 valódi pozitív esetek valódi pozitív esetek+álnegatív esetek X 100

50 Emlőszűrés: kétoldali, kétirányú mammográfia

51

52

53

54

55

56

57 Jobb oldali emlőtumor MRI-vel

58 Az emlőrák halálozás csökkenése a szűrt lakosságcsoportban Vizsgálat Szűrt esetszám Részvételi arány (%) Követési idő (év) Halálozás csökkenés (%) HIP, New York Svédo. Two-County !! 31 Malmö Edinburgh Stockholm Göteborg21.000?519 Svéd népességi szűrés együttes analízise, 25 éves utánkövetés 40

59 A területileg szervezett emlőszűrési program működtetése Háziorvosi szolgálat Helyi szűrési nyilvántartó Értesítendők listája, tájékoztatás Mammográfiás egység Diagnosztikai egységek Multidiszciplináris team Klinikai egységek Központi Szűrési Nyilvántartó Nemzeti Rákregiszter Pathológiai adatbázis Behívás ütemezése Lelet nyilvántartás Értékelés Tájékoztatás Kikérdezés Tapintás Film készítés Kettős leolvasás negatív Pozitív

60 Az emlő fizikális vizsgálatának helye Nem költséges, veszélytelen (?), egyszerűen kivitelezhető, olykor hatékony Eredményeként kevesebb az elhanyagolt eset, több a relatíve kevésbé előrehaladott stádiumú tumor, és az „intervallum-rákok” is hamarabb ismerhetők fel Szűrőmódszernek nem vált be: mortalitás csökkentő hatása nincs, így nem helyettesíti a jól működő mammográfiás szűrést Sok álpozitív és álnegatív eset Negatív pszichés hatása lehet Előnyök Hátrányok

61 Az emlőrákmortalitás alakulása Peto R, Lancet, 2000Levi F, Eur J Cancer, incidencia: 6150 mortalitás: 2130

62 A műtét típusa 14,8% 40,5 % 44,6 % 64,5% p<0,001

63 A gyógyszeres terápia szükségessége 32 % 14 %

64 p<0,001 63,0% 52,3% 51,0% 32,7% Kemoterápia Hormonterápia

65 p=0,02, medián±SE utánkövetés: 3,97±0,1 év Emlőrák-specifikus halálozás

66 Vastagbél szűrés: nincs „legjobb módszer”

67 Colorectalis rák (CRC) Sporadikus (átlagos rizikó) (65%– 85%) Pozitív családi anamnézis (10%–30%) Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) (5%) Familial adenomatous polyposis (FAP) (1%) Ritka syndromák (<0.1%)

68 Natural History Polyp Előrehaladott rák

69 Szűrés=Prevenció & Korai detektálás Prevenció = polypectomia Incidencia csökkenés Korai Detektálás Mortalitás csökkenés

70 CRC: Szűrő módszerek Évenkénti Fecal Occult Blood Test (FOBT) Flexibilis Sigmoidoscopia 5 évente Évenkénti FOBT + Flexibilis Sigmoidoscopia 5 évente Colonoscopia 10 évente Kettős kontrasztos irrigoscopia (DCBE) 5 évente Nincs „legjobb” teszt

71 FOBT

72 Flexibilis Sigmoidoscopia: az elváltozások

73 Költséghatékonyság (Költség/megmentett életév) Mandatory motorcycle helmets$2,000 Colorectal cancer screening$25,000 Breast cancer screening$35,000 Dual airbags in cars$120,000 Smoke detectors in homes$210,000 School bus seat belts$1,800,000

74 * Az érintett populációra vonatkozóan FOBT Endoscopy FOBT and/or Endoscopy Mammography Pap Test CRC szűrőmódszerek alkalmazása a többi elfogadott szűrőmódszer mellett *

75 Nem indokoltMagas rizikó: speciális eljárás Tünetekkel rendelkező beteg Terminális állapotú beteg Idős kor Tünetekkel rendelkező beteg Terminális állapotú beteg Idős kor –CRC/polyp az anamnézisben –Pozitív családi anamnézis –IBD az anamnézisben –Örökletes rákszindrómák –Tünet/jel: Rektális vérzés Vashiányos anémia Szűrési stratégia Szűrés: átlagos rizikó esetén (≥50 éves életkor)

76 CRC: 5 kulcs megállapítás A szűrés csökkenti a CRC halálozást Szűrés: ≥50 éves életkor Magas rizikó esetén korábban Megelőzhető Nem nevezhető meg a legjobb módszer: bármelyik módszer jobb, mint a semmi A szűrés csökkenti a CRC halálozást Szűrés: ≥50 éves életkor Magas rizikó esetén korábban Megelőzhető Nem nevezhető meg a legjobb módszer: bármelyik módszer jobb, mint a semmi

77 Cervix szűrés: Pap teszt + kismedencei vizsgálat

78

79

80 Normális laphám sejtek Atrófiás laphámsejtek premenopauzában menopauzában Atípusos sejtek Vírus-okozta cytopathiás hatás

81 Ajánlott szisztematikus szűrési gyakorlat átlagos rizikó esetén Daganat- típus MódszerKorosztályVizsgálati gyakoriság Vizsgálandó kérdések CervixPap teszt + kismedencei vizsgálat évPrimer prevenció vaccinálással EmlőMammographia évFiatal korosztály? VastagbélFOBT Sigmoidoscopia Colonoscopia Virtuális colonoscopia Kettős kontraszt irrigoscopia év 5 év 10 év 5 év Széklet DNS vizsgálat?

82 A korai diagnózist elősegítő ajánlott módszerek (ASCO) DaganattípusMódszerKorosztályVizsgálati gyakoriság ProsztataPSA + RDV>50 éves férfiak, várható élettartam>10 év évente Szájüreg, bőr, nyirokcsomó, here, ovarium, pajzsmirigy Orvosi vizsgálat (anamnézis + fizikális vizsgálat) >20-40 év3 évente

83 A szűrés szervezése Önkéntes (opportunista) Lakossági nyilvántartás alapján behívással (szisztematikus) Szakmai főhatóság által kidolgozott irányelvek, szervezés Tömegtájékoztatás, felvilágosítás A nem onkológus szerepe


Letölteni ppt "Előadás: kötelező részvétel (katalógus) Gyakorlat: választható kurzus (2 kredit pont) „Az emlőrák multidiszciplináris ellátása” címmel Vizsga: 2011. december."

Hasonló előadás


Google Hirdetések