Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Szívelégtelenség Dr. Piróth Zsolt GOKI Budapest, 2013. 04. 11.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Szívelégtelenség Dr. Piróth Zsolt GOKI Budapest, 2013. 04. 11."— Előadás másolata:

1 Szívelégtelenség Dr. Piróth Zsolt GOKI Budapest,

2 A szívelégtelenség definíciója  Olyan kóros strukturális, vagy funkcionális szíveltérés, amely a szervek adekvát perfusioját megakadályozza normál töltőnyomások mellett, vagy azt csak emelkedett töltőnyomások mellett teszi lehetővé  Klinikailag általában típusos tünetegyüttes, vagy fizikális jelek együtteseként diagnosztizáljuk, ezek azonban gyakran aspecifikusak, vagy adekvát kezelés mellett hiányoznak, így a diagnosztika kulcsa az eltérések hátterében álló kardiogen (myocardialis, valvularis, ritmus- vagy vezetési, ritkán endo- vagy pericardialis) ok kimutatása Eur H J 2012; 33:

3 A kórházi kezelések száma megháromszorozódott 25 év alatt NHLBI. Morbidity and Mortality: 2000 Chartbook on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases. Geneva: World Health Organization; Kórházi kezelések / 100,000 fő Év 65 év felett évesek A HF népegészségügyi krízist jelent

4 A szívelégtelenség jellemzése  EF  Mérési pontatlanságok,  Gyenge korreláció a klinikummal  HF-REF vs HF-PEF  Időbeliség:  acut/chronicus,  stabil/dekompenzált,  de novo  NYHA  AMI után: Killip osztályozás Eur H J 2012; 33:

5 Az acut és a chronicus szívelégtelenség természetes kórlefolyása Kezdeti fázis Utolsó év Egészséges szív Chronicus szívelégtelenség USA: 5 millió ember EU: 10 millió ember Halál Kezdeti myocardialis sérülés Első ADHF epizód: Tüdőoedema, oedema ER felvétel Későbbi ADHF epizódok: „Mentő” kezelések ITO felvétel Gheorghiade M. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 6A):1-4G. Myocardialis Viabilitás

6

7 MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353: A HF súlyossága és a halál oka 12% 24% 64% HF Egyéb SCD n = 103 NYHA II 26% 15% 59% HF Egyéb SCD n = 103 NYHA III 56% 11% 33% HF Egyéb SCD n = 27 NYHA IV

8 Kezdetben adaptív (ÉLETMENTŐ!), tartóssá válással káros Kezdetben adaptív (ÉLETMENTŐ!), tartóssá válással káros Változás Rövidtávú hatásHosszútávú hatás Só- és vízretencióPreload emelkedésTüdőbeli pangás, anasarca VasoconstrictioVérnyomás fenntartása az életfontos szervek számára Fokozott pumpaelégtelenség (excessiv afterload), fokozott myocardium energiafelhasználás Sympaticus aktivációFokozott szívfrekvencia, ejectio Fokozott myocardium energiafelhasználás A csökkent pumpafunkció okozta neurohormonalis változások Jaski, B, MD: Basics of Heart Failure: A Problem Solving Approach

9

10 A szívelégtelenség diagnosztikája Eur H J 2012; 33:

11 A szívelégtelenség kivizsgálása Eur H J 2012; 33:

12 A szívelégtelenség kivizsgálása II Eur H J 2012; 33:

13 A szívelégtelenség kivizsgálása III Eur H J 2012; 33:

14 Képalkotás szívelégtelenségben  Echocardiographia  MR: struktura, ischaemia, viabilitás  Kiemelt érték gyulladásos és infiltratív betegségekben  Funkcionális analízis limitált pitvari ritmuszavarokban  CAVE: Fém implantátumok, claustrophobia, gadolinium veseelégtelenségben  SPECT: ischaemia, viabilitás  Coronarographia, FFR mérés  (CT: coronariák non-invazív képalkotása) Eur H J 2012; 33:

15 A szívelégtelenség kezelése Eur H J 2012; 33:

16 Szívelégtelenség csacsi analógiája

17 Lógass répát a csacsid elé Digitalis

18 Végy le a málhából Diureticum, ACEI, vasodilatator

19 Vezess be sebességkorlátozást Béta-blockoló

20 Növeld a csacsi hatékonyságát Resynchronisatios kezelés

21 A szívelégtelenség kezelése Eur H J 2012; 33:

22 A szívelégtelenség kezelése Eur H J 2012; 33:

23 A szívelégtelenség kezelése Eur H J 2012; 33:

24 Mit NE tünetes systolés HF-ben! Eur H J 2012; 33:

25 ICD szívelégtelenségben Eur H J 2012; 33:

26 CRT szívelégtelenségben Eur H J 2012; 33:

27 Acut szívelégtelenség precipitátorai  Rhythmuszavar (pitvarfibrillatio, flattern, SVT, VT)  Hypertensiv excessus  Myocardialis ischaemia / infarctus  Anaemia  Pajzsmirigy betegség  Compliance hiánya (túlterhelés, gyógyszerelés)  Gyógyszeres interactio  Pulmonalis embolisatio  Infectio

28 Acut szívelégtelenség kezelése  Oxigén  Morfin  Anticoagulans?  Vasodilatator  Diureticum  Pozitív inotrop  Revascularisatio, szívsebészet  Mechanicus keringéstámogatás  Szívtransplantatio

29 Diureticumok  Congestiv tünetek esetén elengedhetetlenek  Randomizált vizsgálatban sohasem vizsgálták  Csúcshatású diureticum: furosemid  5-30’-en belül vasodilatator  Renalis Na, ion és víz excretio ↑  AHF-ben: neurohumoralis aktivációt ↓  Főleg ACS-ban a vasodilatatorok preferálandóak  >1 mg/kg felett reflex vasoconstrictiot okoz

30 Diureticumok  Klinikai súlyosságtól függő kezdőadag: – Mérsékelt AHF: mg FSD – Súlyos AHF: mg FSD  Klinikai válasznak megfelelő dózistitrálás  Folyadék retenció csökkenésekor dózis redukció szükséges  Vesefunctio és ionogram szorosan követendő  Ionpótlás (K +, Mg 2+ )

31 Diureticumok  Diureticum rezisztencia esetén: – Só-víz bevitel megszorítása – Hypovolaemia esetén folyadékpótlás – Dózisemelés, beadás gyakoriságának ↑ – Folyamatos infusios adagolás – Kombináció – Pozitív inotrop kezelés – ACE gátló adagjának mérséklése / elhagyása – Extracorporalis folyadékelvétel

32 Vasodilatator  Nitrátok – Csökkentik a pulm. pangást – SV csökkentése nélkül – Nem növelik a szív O 2 igényét – Venodilatator, arteriás dilatator – Nitrát + kis dózisú FSD hatékonyabb, mint nagy dózisú FSD – Iv (20 μg/perc → 200 μg/perc), sl, po – Hátrány: tolerancia óra múlva – Óvatosan aorta stenosis mellett, Hgmm SBP esetén – Cél: 10 Hgmm-es középnyomás csökkentés – 90 Hgmm SBP alatt elhagyni

33 Vasodilatator  Nitroprussid – 0,3 μg/kg/perc → 1 μg/kg/perc – Súlyos hypertensiv szívelégtelenségben – Acut mitralis regurgitatioban – Invazív vérnyomás monitorozás! – Toxicitás: metabolitjai cyanidok – AMI-ban hatása kétséges: „coronary steal”

34 Vasodilatator Nesiritide – Recombináns BNP – Arteriás, venás, coronariás – Preload, afterload ↓, CO ↑, – Nincs direkt inotrop hatása – Natriuresis ↑, RAAS, symp. rendszer ↓ – Nitrátoknál hatékonyabb, kevesebb mellékhatással – Klinikai tapasztalat kevés

35 Pozitív inotrop szerek  Indikáció: – perifériás hypoperfusio – therapia refrakter pulm. oedema  Óvatosan használandók: – Oxigén igényt növelik – Ic. kálcium terhelést fokozzák ált. – Haemodynamika javítása mellett hosszútávú mortalitást növelik

36 Pozitív inotrop szerek  Dopamin – Endogén katekolamin – Hatás dózisfüggő: < 2 μg/kg/perc: dopaminerg 2-5 μg/kg/perc: β-agonista 5-20μg/kg/perc: α-agonista  Dobutamin: – Hatás: β 1 :β 2 =3:1 – Pozitív ino- és chronotrop, enyhe arteriás vasodilatatiot okoz, arrhythmogen – Kevésbé tachycardizál, de f. a.-ban fr. ↑ ↑ – Pulmonalis nyomást, PCWP-t csökkenti ált. PDEI: milrinone – Pozitív inotrop + vasodilatator – CO ↑, PCWP ↓, SVR, PVR ↓ – Ischaemiás eredetű AHF-ben biztonságosságuk kétséges  Digitalis: – Hatékonyságuk nem csökken szívelégtelenségben – DIG Study: tüneteket enyhíti, rehospitalizációs igényt mérsékli, mortalitást nem befolyásolja – Főleg tachycardia indukálta AHF-ben javasolt adásuk, AMI-ban?

37 Emissio HF kórházi kezelése után  Az exacerbáló tényező megoldott  A volumen status (legalább közel) optimális  Sikeres átállás i. v.-ról p. o. diureticum kezelésre  A beteg és családja educatioja teljes  A gyógyszeres kezelés (legalább közel) optimális  7-10 napon belüli kontroll  Min. 24 órája stabil gyógyszeres kezelés  Min. 24 órája i. v. diureticumra, ill. poz. inotrop kezelésre nem volt szükség  A beteg fennjár, functionalis kapacitása meghatározható  Otthoni mérleg, gondozásbavétel megoldott

38 Köszönöm a figyelmet!


Letölteni ppt "Szívelégtelenség Dr. Piróth Zsolt GOKI Budapest, 2013. 04. 11."

Hasonló előadás


Google Hirdetések