Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Akut és krónikus májbetegségek. Májbetegségek felosztása  Vírusos májbetegségek  Alkoholos májbetegségek  Autoimmun kórképek  Gyógyszeres májkárosodás.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Akut és krónikus májbetegségek. Májbetegségek felosztása  Vírusos májbetegségek  Alkoholos májbetegségek  Autoimmun kórképek  Gyógyszeres májkárosodás."— Előadás másolata:

1 Akut és krónikus májbetegségek

2 Májbetegségek felosztása  Vírusos májbetegségek  Alkoholos májbetegségek  Autoimmun kórképek  Gyógyszeres májkárosodás  Örökletes májbetegségek  Az intrahepatikus epeutak betegségei  A máj ereinek betegsége  A máj daganatos betegségei

3 A májkárosodás fő mechanizmusai  Zsírmáj Alkoholos és nem-alkoholos Alkoholos és nem-alkoholos  Hepatitis Akut és krónikus Akut és krónikus Virusos, toxikus, stb.Virusos, toxikus, stb.  Cholestasis-epepangás Primer biliaris cirrhosis stb Primer biliaris cirrhosis stb

4 A májkárosodás végső stádiuma  A májsejtek károsodása, pusztulása  Az epeutak betegségei  A májparenchyma sejtjeinek fokozatos csökkenése  Collagén kötőszövet felszaporodása  A máj szerkezetének felbomlása  Cirrhosis kialakulása

5 A fibrosis stádiumai (Metavir skála)

6 Cirrhosis szövettani képe

7 A májbetegségek diagnosztikája  Anamnesis  Fizikális vizsgálat  Labor vizsgálatok  Képalkotó  Endoscopia  Szövettan

8 Krónikus májbetegségek kivizsgálásában hasznos laborleletek  Jellemző májenzimek (Cholestasis? Hepatocelluláris?)  Vírus szerológia HBsAg, anti-HCV HBsAg, anti-HCV  Lipid paraméterek Koleszterin, triglycerid Koleszterin, triglycerid  Autoimmun paraméterek IgG: AIHepatitis, IgA:alkohol, IgM: primer biliaris cirrhosis, Fehérje elektrophoresis-gamma frakció IgG: AIHepatitis, IgA:alkohol, IgM: primer biliaris cirrhosis, Fehérje elektrophoresis-gamma frakció ANF, SMA, LKM-1, AMA ANF, SMA, LKM-1, AMA  Vasanyagcsere, rézanyagcsere Vas, transzferrin, transzferrin szaturáció, ferritin, genetika Vas, transzferrin, transzferrin szaturáció, ferritin, genetika Vizelet rézürités (24 h), coeruloplazmin, genetika Vizelet rézürités (24 h), coeruloplazmin, genetika

9 Májenzimek  Melyik a domináns?  Cholestatikus enzimek: AlkP és GGT AlkP: intra- és extrahepatikus epeutak betegségei, epeuti elzáródás, gyulladás, májtumor, de izoláltan csontbetegség esetén is AlkP: intra- és extrahepatikus epeutak betegségei, epeuti elzáródás, gyulladás, májtumor, de izoláltan csontbetegség esetén is GGT: epeúti betegségek, mint az AlkP esetén, de lehet toxikus, alkoholos májkárosodás esetén is. GGT: epeúti betegségek, mint az AlkP esetén, de lehet toxikus, alkoholos májkárosodás esetén is.  Necrosis enzimek- hepatocelluláris károsodás: GOT, GPT GPT: specifikusabb, mint a GOT GPT: specifikusabb, mint a GOT GOT: más szervekben is van, igy kevésbé specifikus a májbetegségre. GOT: más szervekben is van, igy kevésbé specifikus a májbetegségre. GOT:GPT hányados- de Ritis quotiens: alkoholos májbetegségben GOT:GPT hányados- de Ritis quotiens: alkoholos májbetegségben Nem mindig tükrözik a májbetegség súlyosságát, de minden májbetegségben megemelkedhetnek. Nem mindig tükrözik a májbetegség súlyosságát, de minden májbetegségben megemelkedhetnek.

10 A bilirubin  Indirekt bilirubin emelkedés Glycuronyl transferase defektus: örökletes (Gilbert kór vagy Criegler-Najjar), szerzett (hepatitis után) Glycuronyl transferase defektus: örökletes (Gilbert kór vagy Criegler-Najjar), szerzett (hepatitis után) Haemolysis Haemolysis Májparenchyma károsodás (direkttel együtt) Májparenchyma károsodás (direkttel együtt)  Direkt bilirubin emelkedés Májparenchyma károsodás (parenchymas decompensatio) Májparenchyma károsodás (parenchymas decompensatio) Elzáródásos icterus Elzáródásos icterus

11 A máj szintetikus kapacitása  Fehérje, albumin szint  Prothrombin szint  Kolineszteráz szint  Méregtelenítő kapacitás Ammonia szint Ammonia szint

12 Alkoholos májbetegség  Prevalencia Kb. 1.millió rendszeres fogyasztó Mo-on Kb. 1.millió rendszeres fogyasztó Mo-on  Mennyiség Ffi-80 g/nap, nők-60 g/nap Ffi-80 g/nap, nők-60 g/nap  Jellemző fizikális eltérések és panaszok Dupuytren contractura!- vomitus matutinus-stb Dupuytren contractura!- vomitus matutinus-stb  Jellemző laborleletek GOT:GPT hányados, magas GGT, magas MCV (CDT szint) GOT:GPT hányados, magas GGT, magas MCV (CDT szint)  Klinikai kórképek Alkoholos zsirmáj Alkoholos zsirmáj Alkoholos hepatitis Alkoholos hepatitis Alkoholos cirrhosis Alkoholos cirrhosis

13 Nem-alkoholos zsirmáj  Jellemző klinikai kép és panaszok Obesitas, diabetes mellitus, magas vérnyomás Obesitas, diabetes mellitus, magas vérnyomás Hasi UH-on echodús homogén kép, a zsirlerakódásból Hasi UH-on echodús homogén kép, a zsirlerakódásból  Jellemző laborok Magas májenzimek (GOT, GPT), magas triglycerid, koleszterin Magas májenzimek (GOT, GPT), magas triglycerid, koleszterin Magas inzulin (inzulin rezisztencia) Magas inzulin (inzulin rezisztencia) Egyéb kórképek kizárása Egyéb kórképek kizárása  Prevalencia Folyamatosan növekszik, ahogyan az elhízás Folyamatosan növekszik, ahogyan az elhízás  Jellemző szövettan: nagycseppes zsíros degeneráció a májsejtekben  Kórképek Nem-alkoholos zsirmáj (ez a többség és nem progrediál) Nem-alkoholos zsirmáj (ez a többség és nem progrediál) Nem-alkoholos steatohepatitis Nem-alkoholos steatohepatitis Nem-alkoholos cirrhosis (cryptogen) esetek 1-4 %-a Nem-alkoholos cirrhosis (cryptogen) esetek 1-4 %-a

14 Az akut hepatitis syndroma  Virus hepatitisek Hepatitis virusok: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV Hepatitis virusok: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV Nem direkt hepatitis virusok: Adeno, Herpes, CMV, EBV, Coxsackie, Sárgaláz, stb. Nem direkt hepatitis virusok: Adeno, Herpes, CMV, EBV, Coxsackie, Sárgaláz, stb.  Bakteriális hepatitis  Alkoholos hepatitis  Gyógyszeres hepatitis

15 A virus hepatitisek epidemiológiája  HAV: szociális körülmények, gyermekkor, átfertőződés  HBV: >5% a populációban fertőzött, 300.millió hordozó  HCV: kb. 170 millió hordozó  HEV: Délkelet-Ázsia  HDV: Mediterrán régió

16 Virus átviteli utak  Oro-faecalis: HAV, HEV  Parenteralis: HBV, HCV, HDV Iv: transfuzió, vér, plazma, egyéb vérkészitmény, iv. kábitószer, mütét, fogászat, sebészet, endoscopia, haemodialysis, testékszer, tetoválás Iv: transfuzió, vér, plazma, egyéb vérkészitmény, iv. kábitószer, mütét, fogászat, sebészet, endoscopia, haemodialysis, testékszer, tetoválás Sexuális: HBV gyakori, HCV alig Sexuális: HBV gyakori, HCV alig Verticális: anyáról újszülöttre: HBV gyakori, HCV alig Verticális: anyáról újszülöttre: HBV gyakori, HCV alig

17 Vírushepatitisek diagnosztikája  Hepatitis A vírus Akut fertőzés: HAV-IgM, lezajlott fertőzés: HAV-IgG Akut fertőzés: HAV-IgM, lezajlott fertőzés: HAV-IgG  Hepatitis B vírus HBsAg, HBeAg, HBV-DNS, anti-HBcIgG, anti-HBcIgM, anti-HBe, anti- HBs HBsAg, HBeAg, HBV-DNS, anti-HBcIgG, anti-HBcIgM, anti-HBe, anti- HBs  Hepatitis C vírus Anti-HCV, HVC RNS, genotípus meghatározás Anti-HCV, HVC RNS, genotípus meghatározás  Hepatitis D vírus HBsAg pozitivitás mellett anti-HDV ill. HDAg HBsAg pozitivitás mellett anti-HDV ill. HDAg  Hepatitis E vírus Anti-HEV Anti-HEV

18 DNS polymeraseHBV DNS Külső lipid burok melyben van a surface antigén (HBsAg) Belső protein core (HBcAg) HBeAg (early antigen) HBsAg A hepatitis B vírus

19 Az akut B vírus hepatitis szerológiai viszonyai

20 Az akut hepatitis pathogenezise  HAV és HEV: direkt cytopathogen  HBV és HCV: nem direkt cytopathogen, az immunreakció szerepe fontos a májsejt elhalásban Cytotoxikus T lymphocyták szerepe a májsejtek necrosisában Cytotoxikus T lymphocyták szerepe a májsejtek necrosisában  HDV: HBV-vel egyidőben vagy azt követve Co-infectio: krónikus hepatitis: 2-7 %, akut fulmináns hepatitis: 2-10 % Co-infectio: krónikus hepatitis: 2-7 %, akut fulmináns hepatitis: 2-10 % Superinfectio: akut fulmináns hepatitis: %, krónikus hepatitis: % Superinfectio: akut fulmináns hepatitis: %, krónikus hepatitis: %

21 Az akut virus hepatitis klinikuma  Klinikai szakaszok Prodroma: 1-2 hét Prodroma: 1-2 hét Klinikai hepatitis: 4-8 hét Klinikai hepatitis: 4-8 hét Reconvalescentia: 2-4 hó Reconvalescentia: 2-4 hó  Diagnózis Tünetek, panaszok Tünetek, panaszok Fizikális eltérések: icterus, hepatomegalia, lépnagyobbodás Fizikális eltérések: icterus, hepatomegalia, lépnagyobbodás Laborleletek: GOT, GPT, bilirubin, vérkép (relativ lymphocytosis), virus szerológia Laborleletek: GOT, GPT, bilirubin, vérkép (relativ lymphocytosis), virus szerológia

22 Virus hepatitisek prophylaxisa  HAV: aktív és passzív oltás Aktív: rekombináns vaccina, fertőzött területre utazás esetén Aktív: rekombináns vaccina, fertőzött területre utazás esetén Passzív: gammaglobulin, gyermekközösségekben? Passzív: gammaglobulin, gyermekközösségekben?  HBV: aktív és passzív oltás Aktív: rekombináns (3 oltás) Aktív: rekombináns (3 oltás) Eü. dolgozók, fertőzésveszélynek kitett egyének, haemodialysis, szervtranszplantáció, HBsAg pozitiv anyák újszülöttjei, 14 éves gyermekekEü. dolgozók, fertőzésveszélynek kitett egyének, haemodialysis, szervtranszplantáció, HBsAg pozitiv anyák újszülöttjei, 14 éves gyermekek Passzív: potenciális fertőzés után órán belül hyperimmun savó iv. korábban oltásban nem részesültek számára Passzív: potenciális fertőzés után órán belül hyperimmun savó iv. korábban oltásban nem részesültek számára

23 A krónikus hepatitis  Definíció Emelkedett májenzim 6 hónapon túl Emelkedett májenzim 6 hónapon túl Megfelelő szövettan Megfelelő szövettan  Terminológia Krónikus vírus hepatitis Krónikus vírus hepatitis Autoimmun hepatitis Autoimmun hepatitis Toxikus gyógyszeres hepatitis Toxikus gyógyszeres hepatitis Cryptogen hepatitis Cryptogen hepatitis  Labor: később részletezve  Szövettan Portalis gyulladás, piecemeal necrosis (gyulladásos aktivitás) Portalis gyulladás, piecemeal necrosis (gyulladásos aktivitás) Fibrosis (átmenet cirrhosisba) Fibrosis (átmenet cirrhosisba) Knodell, Ishak, Metavir Knodell, Ishak, Metavir

24 H&E CK7 T-cellB-cell

25 A betegség spektruma Akut HBV infekció 90% újszülött 25–30% gyermek <10% felnőtt Progressziv krónikus hepatitis Cirrhosis HCCHalál Dekompenzált cirrhosis Inaktiv hordozó állapot EASL Consensus Guidelines. J Hepatol 2003; Lok, McMahon. Hepatology 2004 (AASLD Guidelines) Krónikus infekció 15–40% Fulmináns májelégtelenség ~2%

26 A krónikus C vírus hepatitis lefolyása Expozíció után eltelt évek

27 A HCV infectio prevalenciája

28 Az anti-HCV antitest prevalenciája az USA- ban Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey 0 500,000 1,000,000 1,500,000 2,000, Életkori eloszlás (évek) 90s00s Prevalence in U.S.

29 A HCV infectio következményeinek növekedése az USA-ban Davis GL et al. Hepatology. 1998;28(4 pt 2):390a. HCC, hepatocellular carcinoma Cirrhosis HCC Máj-eredetű halál Dekompenzáció Májtranszplantáció Becsült %-os növekedés 2008-ig 61% 68% 223% 279% 528%

30 HCV infectio rizikó faktorai véradókban napjainkban  Kanadai Vörös Kereszt felmérése:  Megelőző iv. drog használat. OR:127.5  Börtön vagy fiatalkori javító intézet. OR: 56.1  Transzfúzió. OR:10.5  Sexuális kontaktus iv. drog használóval. OR: 6.9  Tetoválás. OR: 5.7 Delage et al. Gastroenterology 1999, 116: Delage et al. Gastroenterology 1999, 116:

31 A HCV infectio egyéb rizikótényezői  Haemodialysis  Szervtranszplantáció- immunszuppresszió  Haemophilia  Egyéb eü. beavatkozások (endoscopia pl.)  Verticális terjedés anyáról újszülöttre (3-4 %)  Heterosexuális monogám kapcsolat (min. rizikó 1-2%)  Sporadikus esetek aránya (20-50 %)

32 Idő az expozíció után Tünetek +/- Titer Anti-HCV ALT Normal [Évek] [Hónapok] Az akut és krónikus HCV infectio szerológiai profilja HCV RNA

33 Acut HCV Májtranszplantáció jelölt Krónikus HCV 60%-85% Cirrhosis 20%-30% Máj elégtelenség ~ 10% Májrák ~ 5-10% NIH Consensus Development Conference Statement. Hepatology. 2002;36(suppl. 1):S3. Davis GL et al. Gastroenterol Clin North Am. 1994;23:603. Koretz RL et al. Ann Intern Med. 1993;119:110. Takahashi M et al. Am J Gastroenterol. 1993;88:240. A betegség természetes lefolyása HCV fertőzés után Tünetmentes hordozó 20-30%

34 Autoimmun hepatitis  Női dominancia (9:1)  Jellemzően fiatal életkor, de később sem kizárt  Magas májenzimek, GPT dominancia, gammaglobulin és IgG emelkedés  Autoimmun antitestek: ANF, simaizom, mikroszóma  Típusos szövettan  Egyéb eredet kizárása  Jó reakció steroidra  Átmeneti syndromák Társulás cholestatikus májbetegségekkel Társulás cholestatikus májbetegségekkel

35 Primer biliaris cirrhosis  Autoimmun cholestatikus májbetegség  Női dominancia  Életkor: két csúcs: év il év között  Jellemző tünetek: viszketés, egyéb autoimmun érintettség thyreoiditis, Sjögren sy, osteoporosis  Jellemző laborok: magas We, AlkP, koleszterin, IgM. AMA vagy ANF pozitivitás  Szövettan: 4 stádium, csak utolsóban van cirrhosis  Képalkotó: extrahepatikus elfolyási akadály kizárása: UH, ERCP?  Kezelés: ursodeoxycholsav folyamatosan, D vitamin, OLTx

36 Wilson kór  Néha nagyon nehéz felismerni  A hepatológiai, neurológiai, pszichiátriai tünetek nem mindig járnak együtt.  Májfunkciós eltérések, extrapyramidális tünetek, Kayser- Fleischer gyürü (gyakran hiányzik)  Coeruloplazmin szint alacsony (15 % norm)  Vizelet rézürités magas (24 órás gyüjtés)  Penicillaminra extrém mértékben megemelkedik a rézürítés  Családi halmozódás?  Klinikai jelentkezés: zsirmáj, krónikus hepatitis, akut fulmináns májelégtelenség, cirrhosis

37 Gyógyszeres májkárosodás  Nem dózisdependens-idiosyncraziás reakció 6 hónapon belül 6 hónapon belül  Kizárásos alapon történhet a diagnózis  Nincsen specifikus antidotum Steroidok általában nem indikáltak Steroidok általában nem indikáltak  Néhány gyógyszer Isonicid, PZA, sulfonamid, phenytoin, halothan, disulfiram Isonicid, PZA, sulfonamid, phenytoin, halothan, disulfiram valproin sav, amiodaron, metformin, statinok, ofloxacin valproin sav, amiodaron, metformin, statinok, ofloxacin diclofenac, lisinopril, imipramin, amphetamin/Ecstasy diclofenac, lisinopril, imipramin, amphetamin/Ecstasy labetalol, ketoconazol, metyldopa, etoposid labetalol, ketoconazol, metyldopa, etoposid Rifampycin-INH, amoxicillin-clavulansav (kombinációk) Rifampycin-INH, amoxicillin-clavulansav (kombinációk)

38 Köszönöm a figyelmet

39 Akut HCV fertőzés kimenetele 54 eset megfigyelése 3 hónapig kezelés nélkül 46 betegek tünetekkel9 beteg tünetmentes 24 (52%) gyógyult 16 héten belül 0 % gyógyult Gerlach et al. Gastroenterology 2003

40 Az akut hepatitis nem szokványos formái  Szubklinikus, sárgaság nélküli, anicterikus hepatitis Gyakori lehet, ált. később kerül felismerésre Gyakori lehet, ált. később kerül felismerésre  Fulmináns hepatitis Ritka, legtöbbször 1 % alatt, rendkivül súlyos, magas halálozás (80 %) Ritka, legtöbbször 1 % alatt, rendkivül súlyos, magas halálozás (80 %)  Kolesztatikus hepatitis  Elhúzódó hepatitis

41 Házi orvosi feladatok a krónikus májbetegségek felismerésében  Időszakos májfunkciós szűrővizsgálatok, mivel a kezdet a legtöbb esetben tünetmentes  Emelkedett májfunkciók észlelése (első alkalom) Akut vagy krónikus betegség – időtartam eldöntése, követés Akut vagy krónikus betegség – időtartam eldöntése, követés Akut esetben intézeti beutalás Akut esetben intézeti beutalás  Tartósan emelkedett májfunkciók Anamnesis:transzfuzió?, műtét, gyógyszerszedés, alkoholfogyasztás Anamnesis:transzfuzió?, műtét, gyógyszerszedés, alkoholfogyasztás Fizikális status: kezdeti stádium? cirrhosis jelei? Fizikális status: kezdeti stádium? cirrhosis jelei? Etiológia kiderítése: közös feladat a szakrendelésekkel Etiológia kiderítése: közös feladat a szakrendelésekkel Kezelés: etiológiától függő! A májfunkciós eltérés nem egyenlő a Legalon vagy egyéb májvédők adásával! Kezelés: etiológiától függő! A májfunkciós eltérés nem egyenlő a Legalon vagy egyéb májvédők adásával! Rendszeres gondozást igényel Rendszeres gondozást igényel

42 Májbetegséghez társuló vérképi eltérések  Elsősorban cirrhosisban, csak ritkán koraibb stádiumban  Hypersplenia, kisebb nagyobb lépnagyobbodás mindig van  Thrombocytopenia, leukopenia, anaemia  Differential diagnózis: ITP-nincsen lépnagyobbodás ITP-nincsen lépnagyobbodás Myeloproliferativ kórképek: CGL, myelofibrosis Myeloproliferativ kórképek: CGL, myelofibrosis Aplastikus anaemia (pancytopenia) Aplastikus anaemia (pancytopenia)

43 A krónikus májbetegségek diagnosztikája Dr. Tornai István DEOEC Belgyógyászati Intézet, II. Belklinika Gasztroenterológia Tanszék

44 A májcirrhosishoz vezető krónikus betegségek  Alkoholos májbetegségek  Nem-alkoholos steatohepatitis  Krónikus vírus hepatitisek  Autoimmun májbetegségek-AiH, PBC, PSC  Metabolikus betegségek-Wilson kór, haemochromatosis  Vénás kiáramlási nehezítettség-Budd-Chiari sy.  Gyógyszerek és toxinok  Epeúti betegségek-Sec. biliaris cirrhosis  Ismeretlen okok

45 A fibrosis pathológiai értékelése

46 Akut hepatitisben virus diagnosztika  HAV: anti-HAV-IgM  HBV: HBsAg, HBeAg, HBV DNS, anti-HBcIgM  HCV: HVC RNS, később lesz pozitiv az anti- HCV  HDV: HBsAg, HDAg, anti-HDV  HEV: anti-HEV IgM

47 < <> > HBeAg pozitív HBeAg negatív/ anti-HBe pozitív ALT HBV-DNA Normal/ enyhe CH Közepes/súlyos CH Normal/enyhe CH Cirrhosis Inaktív hordozó HBeAg negatív CHB HBeAg pozitív CHB Immune tolerancia Immune clearance Alacsony replicatio fázisa Reactivatio fázisa Cirrhosis 10 9 –10 10 cp/mL 10 7 –10 8 cp/mL <10 5 cp/mL >10 5 cp/mL Inactiv cirrhosis A krónikus B hepatitis fertőzés lefolyása Adapted from Fattovich. Sem Liver Dis 2003

48 A krónikus B vírus hepatitis stádiumai  HBeAg pozitív krónikus B vírus hepatitis- progresszív betegség Magas májenzimek Magas májenzimek HBeAg pozitív, anti-HBe negatív HBeAg pozitív, anti-HBe negatív HBV DNS pozitív HBV DNS pozitív  Tünetmentes hordozó-stagnáló állapot Normális májenzimek Normális májenzimek HBeAg negatív, anti-HBe-pozitív HBeAg negatív, anti-HBe-pozitív HBV DNS negatív HBV DNS negatív  HBeAg negatív krónikus B vírus hepatitis-progresszív betegség Magas májenzimek Magas májenzimek HBeAg negatív, anti-HBe pozitív HBeAg negatív, anti-HBe pozitív HBV DNS pozitív HBV DNS pozitív

49 A Flavivírusok családfája (HGV = GBV-C)

50

51 A HCV genom változatossága  A szekvencia homológia jelentősége < 75 %- különböző genotípus < 75 %- különböző genotípus %- subtípus %- subtípus >87 %- quazispecies >87 %- quazispecies

52 A cirrhosis valószínűsége és a HCV fertőzés időpontja

53 Feltételezett HCV infectio Anti-HCV (ELISA) HCV RNS PCR4 hetente GPT és HCV RNS +- Ismételt HCV RNS Spontán gyógyult - - Akut HCV infectio Nincs hepatitis Krónikus HCV (?) + 12 héten belül spontán gyógyulhat, ha nem, akkor kezelés Követés és kezelés (GT, mennyiség biopsia) +-


Letölteni ppt "Akut és krónikus májbetegségek. Májbetegségek felosztása  Vírusos májbetegségek  Alkoholos májbetegségek  Autoimmun kórképek  Gyógyszeres májkárosodás."

Hasonló előadás


Google Hirdetések