Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Korszerű antibiotikum terápia

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Korszerű antibiotikum terápia"— Előadás másolata:

1 Korszerű antibiotikum terápia
óra: gyakori infekciók esetében óra: veszélyes illetve súlyos infekciók eseteiben Farkas Anikó infektológus XVI.Ady Akadémia, Debrecen

2 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Bevezetés Korszerű-e az infekciók kezelésére az antibiotikum? Gyakori infekciók esetében Veszélyes illetve súlyos infekciók kezelésében Lehetőségek az ellátás megszervezésében: Kompetenciák, időfaktor, együttműködés az ellátási szinteken és azok között (védőnő, háziorvos, OMSZ, sürgősségi, járóbeteg, kórház -JES, KES, HES, VES) és ellenőrzés (audit) Regionalis adatbasis (rezisztenciatérkép) Helyi protokoll (irányelv, módszertani levél alapján) XVI.Ady Akadémia, Debrecen

3 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Az ember is szimbionta: normál flórájával együtt életképes. Ennek zöme anaerob baktérium. Ezek minden antibiotikum kúránál tizedelődnek, s lehetséges, hogy a korábbi arány vagy összetétel (biodiverzitás) soha nem áll vissza A bőr ideálisan védett határterület. A nyálkahártyafelszínek nemcsak barrierek, hanem a mindennapos booster színterei is (immunreaktivitás fenntartása) A baktériumok egy része „telepes növény”. Az ABO vércsoport ellenanyagok megjelenése a baktérium expozícióhoz kötött Oxalobacter: vesekő XVI.Ady Akadémia, Debrecen

4 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Megelőzés Az egyén szintjén primaer: oltások, izolálás, táplálás, (preop.fogyás) hygiénia, decubitus prevenció secundaer: korai dg, th (antibiotikumok) tertiaer: antibiotikum és supportiv kezelés Közösségi szinten primaer: a fertőzött és kolonizált felismerése elkülönítése infekciókontroll program secundaer: izolálás tertiaer: katasztrófa menedzselés (SARS) XVI.Ady Akadémia, Debrecen

5 Infekciókontroll módszerek (kórház)
Izolálás Sterilizálás, fertőtlenítés, egyszerhasználatos eszközök rizikóterületek surveillance-a Beavatkozó teamek és beavatkozást igénylő betegek (műtétes és intenzív osztályok, gondozott betegek) Eszközös beavatkozások (dg és th) Intenzív monitorozás és ápolás Kanül Katheter Tubus Sebek Véráramfertőzés Antibiotikum képzés és politika Sebkezelési gyakorlat surveillance-a, betegfelvételi és szűrési szabályok, kapcsolattartási szabályok, MRSA szűrés mintajelzése. Előny: infektológiai (nem invazív tevékenységű osztályos) elhelyezés. Kombinált módszerek használata a valóban eredményes – össztűz!! XVI.Ady Akadémia, Debrecen

6 Közösségbe átvitt infekciókontroll -MRSA
Intézményi izolálás kiváltható a beteg hazaengedésével járóbeteg ellátás vagy házi betegellátás (sebkezelés) feltételeinek kialakítása fekvőbeteg protokollok alkalmazása járóbetegekre érkanülök tracheakanül húgyúti katéter sebkezelés, kötözés, mintavételek Antibiotikum protokollok összehangolása a kórház és az alapellátás között, programozott felülvizsgálat (audit) Sebkezelési gyakorlat surveillance-a, betegfelvételi és szűrési szabályok, kapcsolattartási szabályok, MRSA szűrés mintajelzése. Előny: infektológiai (nem invazív tevékenységű osztályos) elhelyezés Mindkét orrfélből ugyanavval a száraz törléssel, mko 5x körbeforgatva, majd esetleg nedvesítés, MRSA szűrés jelölése. Dolgozói szűrés a munka kezdetekor! XVI.Ady Akadémia, Debrecen

7 Kommunikáció az ellátási szintek között
Kórházi antibiotikum és infekciókontroll politika megismertetése Kórházban alkalmazott protokollok megismertetése (sebkezelés, rizikófelmérés, tájékoztatás, betegbeutalás és hazaengedés) Rezisztenciaadatok Közös betegkövetés (szűrési és kontrollálási módszertan) Közös program a betegjogi szervezetekkel való kapcsolattartásra (személyiségi jogok és közösségi prevenció) XVI.Ady Akadémia, Debrecen

8 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
A klinikai jelentőséggel bíró bakteriális betegségek nem mindegyikében szükséges antibiotikum adása megelőzés vagy kezelés céljából, és az antibiotikum nem is egyetlen therapiás fegyverünk Az antibiotikum hatás alapja a szelektív toxicitás Antibiotikumot szigorú indikációk alapján lehet és kell adni Antibiotikumot szigorú indikációk alapján lehet és kell elhagyni (a betegség kórlefolyását is figyelembe véve) A túlzott és helytelen antibiotikum használat nemcsak orvosszakmai hanem gazdasági és környezetvédelmi kérdés is XVI.Ady Akadémia, Debrecen

9 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Remélem a hallgatóságnak ugyanolyan gondolatébresztő volt az előadás mint nekem, amikor készültem rá. Már óta használom előadás prezentációban ezt a formátumot, de csak most döbbentem rá valójában, hogy 7 fix alakzat variálásából jönnek létre a kis ábrák. Ez szimbolizálhatja a korlátozottan rendelkezésünkre álló antibiotikum választékot. Egyik nagy háromszög: bétalaktámok Másik nagy háromszög. Kinolonok Közepes háromszög: makrolidek és lincosamidok Egyik kis háromszög: aminoglycosidok Másik kis háromszög: glycopeptidek Rombusz: tetracyclinek Négyzet: chlolrocid, klion, XVI.Ady Akadémia, Debrecen

10 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Leggyakoribb infekciók: légúti vírusinfekciók gastroenteritis pneumonia húgyúti infekciók XVI.Ady Akadémia, Debrecen

11 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Pneumonia Bronchitis Felső légúti infekciók Húgyúti infekciók Gastroenteritisek Sebfertőzések Terület-szoc.otthon-kórház Ac.- chr.-excerbatio-CF Tons.-sinus-fül Nő-ffi, kő, pyelonephr., prostatitis ac és chr Campylo,shigella,protozoon, Salm., vírus Posttr-postop-chr.ulcus-ggr XVI.Ady Akadémia, Debrecen

12 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Pneumonia A kórkép jelentősége: az összlakossági mortalitás jelentős tétele A diagnosztika szempontjai elsődleges és másodlagos betegség eseteiben Kórokozók és gyanújelek A kezelés megválasztásának egyéb szempontjai, PORT-score Ellenőrzés XVI.Ady Akadémia, Debrecen

13 Diagnosztikai szempontok
Hospitalizáció szükségessége Mellkas rtg (haemocultura, U latex) Speciális formák anamnesise Foglalkozás, hobbi: chlamydia psittacii, tularaemia Légkondicionálás: legionella influenza szövődmény: S.aureus XVI.Ady Akadémia, Debrecen

14 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Kórokozók - pneumonia Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus E.coli, Klebsiella (Pseudomonas, anaerobok, tbc, vírusok) XVI.Ady Akadémia, Debrecen

15 Pneumonia kórokozói (CAP)
Bakt/ ab érzékenység Str. pneumoniae S.aureus Klebsiella H. influenzae Atypusos Amoxy/ clav 99 96,6 80 98 ø Cefuroxim 90 Ceftriaxon 95 Clarithro-mycin 54 84 ? 50 C,M,L MoxifloxacinLevofloxacin 96 99,1 Imipenem Meropenem 100 99,3 Területen szerzett pneumonia kezelés Atypusos C: chlamydia, M: mycoplasma, L: legionella XVI.Ady Akadémia, Debrecen

16 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
XVI.Ady Akadémia, Debrecen

17 Antibiotikumok - pneumonia
Amoxycillin/clavulansav cefuroxim Ceftriaxon azithromycin clarithromycin doxycyclin Moxifloxacin, levofloxacin XVI.Ady Akadémia, Debrecen

18 A PORT – score PNEUMONIA PATIENT OUTCOME RESEARCH TEAM
ig tartó 6 éves projekt eredménye, eset vizsgálatán alapul Többszörösen validált Anamnesis és fizikális vizsgálat alapján alkalmas kórházi beutalás ill. felvétel eldöntésére. A felvételkor kötelezően elvégzett laborvizsgálat korán utal intenzív ellátás szükségességére Távozás előtt megismételve, tudatállapot és táplálkozási képesség megítéléssel együtt szövődménymentes gyógyulás prognosztizálására alkalmas (az elbocsátás minőségi kritériumaként használható) XVI.Ady Akadémia, Debrecen

19 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
PORT-score XVI.Ady Akadémia, Debrecen

20 PORT – score a háziorvosnál
fizikális tünetek RR vérnyomás 90 P pulsus 125 T hőmérséklet 35/40 LF légzésszám 30 megváltozott tudatállapot 50 év alatti alapbetegségek tumor congestiv szívelégtelenség cerebrovascularis betegség chr. vesebetegség chr. májbetegség XVI.Ady Akadémia, Debrecen

21 PORT – score a sürgősségi o-n
életkor, ffi-nő (-10), szoc. otthonos (+10) alapbetegségek tumor: +30, congestiv szívelégt:+10, cerebrovasc.: +10, chr. vesebet.: , chr.májbetegség: +20 fizikális tünetek: RR:+20, P: +10, T: , légzésszám:+20, tudatzavar: labor: pH <7,35: +30, paO2<60: +10, KN>10,7: +20, Na<130: , cukor>13,9: +10, htc< 0,30 : +10 rtg: pleuralis folyadék: XVI.Ady Akadémia, Debrecen

22 Hajdú-Bihar megyei járóbeteg rezisztencia
XVI.Ady Akadémia, Debrecen

23 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Bronchitis A kórkép jelentősége: jelentős morbiditás A diagnosztika szempontjai: acut és chr. Kórokozók A kezelés megválasztásának egyéb szempontjai Ellenőrzés XVI.Ady Akadémia, Debrecen

24 Felső légúti infekciók
Jelentősége: lényeges morbiditás A diagnosztika szempontjai elsődleges és másodlagos betegség eseteiben Kórokozók és gyanújelek A kezelés megválasztásának egyéb szempontjai Ellenőrzés XVI.Ady Akadémia, Debrecen

25 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Húgyúti infekciók jelentősége Diagnosztikus és therapiás felosztás: nem komplikált és komplikált Kórokozók A kezelés megválasztásának egyéb szempontjai Ellenőrzés XVI.Ady Akadémia, Debrecen

26 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Gastroenteritisek Jelentősége: fiatal és idős korban életveszélyes A diagnosztika szempontjai elsődleges és másodlagos betegség eseteiben Kórokozók és gyanújelek A kezelés megválasztásának egyéb szempontjai Ellenőrzés XVI.Ady Akadémia, Debrecen

27 Gastroenteritisek jelentősége, kórokozói
Vírusos (nosocomialis is) Campylobacter Salmonella Shigella Pathogen E.coli, Yersinia (cholera, typhus) Clostridium difficile (nosocomialis) Protozoon (amoeba, giardia) Étel toxicoinfectio (Staph., B.cereus, Ps) XVI.Ady Akadémia, Debrecen

28 Gastroenteritisek adjuváns és antibiotikum kezelése
Oralis rehydrálás, infusio, K (-ACE gátlók!) Campylobacter: makrolid, ciprofloxacin (Salmonella: ritkán, ceftriaxon, ciprofloxacin) Shigella: ciprofloxacin Pathogen E.coli, Yersinia (cholera, typhus): ceftriaxon ill. doxycyclin Clostridium difficile (nosocomialis), giardia, amoeba: metronidazol 3x0,5 g XVI.Ady Akadémia, Debrecen

29 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Sebfertőzések A kórkép jelentősége A diagnosztika szempontjai elsődleges és másodlagos betegség eseteiben Kórokozók és gyanújelek A kezelés megválasztásának egyéb szempontjai Ellenőrzés XVI.Ady Akadémia, Debrecen

30 Súlyos invazív bőrfertőzések
Erysipelas, TSS, „húsevő” Gázgangraena Fourier gangraena Emília, endophthalmitis XVI.Ady Akadémia, Debrecen

31 Sebfertőzések jelentősége, kórokozói
Trauma: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium spp., bélflóra, szájflóra, állati kórokozók Műtét: Staphylococcus spp. (rezisztens), post partum: Streptococcus pyogenes Mikrotrauma: erysipelas Keringési zavar: kevert (Gram-neg. és anaerob dominancia) Trophicus fekély (diabeteses láb): kevert Decubitus: kevert XVI.Ady Akadémia, Debrecen

32 Sebfertőzések kezelése
Alapvetően localis, sebészi Postoperatív és más nosocomialis esetekben mintavétel javasolt Minden esetben kötelező számításba venni: Str.pyog.+ S.aureus (+ traumánál Clostridium) = amoxyclav. (állatharapásnál is ajánlott) alternatíva= clindamycin, cefuroxim, metronidazol Ha Gram-negatív kórokozó is várható: +ciprofloxacin Postexpozíciós prophylaxis: Tetanusz, Lyssa XVI.Ady Akadémia, Debrecen

33 Intézeti ellátás javallatai sebfertőzésnél
Trauma: roncsolt, szúrt, harapásos, szerves anyaggal szennyezett, debridmenthez anaesthesiát igénylő, necroticus, lázzal járó Műtét: láz, dehiscencia, nagyműtétek, protesis minden esetében Erysipelas: immunsupprimált, bullosus, necroticus, rossz szociális hátterű Gangraena, diabeteses láb: első alkalommal érsebészet, később láznál, ill. ha műtétet vállal Decubitus: szakápoló javasolta necrectomiánál XVI.Ady Akadémia, Debrecen

34 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Anamnesis A 69 é nő nemrégiben meg volt hűlve Hirtelen belázasodott, legyengült, légzéssel összefüggő mellkasi fájdalma lépett fel és köhögni kezdett Mérsékelten zavartnak tűnik Köpete kevés, de véresen tingált XVI.Ady Akadémia, Debrecen

35 Anamnesis (régebbi betegségek)
Nem dohányzik Gyógyszerei: aspirin, atenolol (hypertoniájára), sublingualis glyceryl trinitrate spray angina esetén Megfázására antibiotikumot nem kapott CAP - Mrs B. Elderly lady who is still grieving over the death of her husband 8 months ago and feels very lonely and isolated. She is fairly ill with a suspected CAP but has no-one to look after her. On social and probably medical grounds (her cardiovascular medical history) she should be admitted to hospital. XVI.Ady Akadémia, Debrecen

36 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Fizikális vizsgálat T: 38.4°C; P: 105/min; RR: 145/80 Hgmm RR: 32 /min Arca kipirult, autopsychésen tájékozott, de térben és időben nem J.o-n basalisan gyengült légzés és kopogtatható tompulat valamint pleuralis dörzsölés XVI.Ady Akadémia, Debrecen

37 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Mellkas rtg XVI.Ady Akadémia, Debrecen

38 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Laborleletek vérkép haemoglobin 12.0 g/dL fvs 13.8 x 109/L Urea, electrolytok és májfunctio KN emelkedett 7.8 mmol/L (46.8 mg/dL) Creatinin: 158 µmol/L (1.8 mg/dL) CRP 175 mg/L (normalis <0.8 mg/L) vérgáz PaO2 57 Hgmm PaCO Hgmm XVI.Ady Akadémia, Debrecen

39 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Elindítanád-e az empirikus kezelést (a vizsgálatok még folyamatban vannak), és ha igen, akkor melyiket választanád elsőként? Nem, még nem indítanék antibiotikumot -lactam plus macrolid Macrolid monotherapia 2.-gen cephalosporin monotherapia 3.-gen cephalosporin monotherapia Tetracyclin Fluoroquinolon Glycopeptid vagy linezolid egyéb XVI.Ady Akadémia, Debrecen

40 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Miért különösen fontos ennél a betegnél a megfelelő antibiotikum kezelés azonnali elindítása? Mert 65 év feletti (ez rizikófaktor) A klinikum alapján: zavart és tachypnoés (ezek súlyos infekcióra utalnak) Alapbetegségei miatt (angina, hypertonia) Mert vírusinfekciója volt nemrég a, b, c miatt a, b, c, d miatt XVI.Ady Akadémia, Debrecen

41 Melyik kórokozót tartod a legvalószínűbbnek?
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella spp. Mycoplasma/Chlamydia spp. Staphylococcus aureus virus Mycobacterium tuberculosis Gram-negativ bacillus egyéb XVI.Ady Akadémia, Debrecen

42 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Kezelés A beteget sürgősségi osztályra veszik fel Szorosan observálják Oxygent kap Antibiotikumot indítanak amoxicillin 3x1 g IV erythromycin 4x1 g IV Később osztályra szállítják XVI.Ady Akadémia, Debrecen

43 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Laborleletek serologia Atypusos kórokozókra és vírusokra (több nap múlva lesz eredmény) Antigen kimutatás (néhány órán belül megkapják a leletet) Pneumococcus: negativ Legionella spp. : negativ Microbiologiai tenyésztések Haemocultura elindul A purulens köpetben kevert flóra látható: Gram-pozitív coccusok fürtökben Gram-pozitív coccusok láncokban Gram-pozitív coccusok párokban Gram-negativ baktériumok S.aureus, Streptococcus, S.pneumoniae, XVI.Ady Akadémia, Debrecen

44 A köpetből készült Gram-festéses kenet
XVI.Ady Akadémia, Debrecen

45 Most melyiket gondolod a legvalószínűbb kórokozónak?
S. pneumoniae H. influenzae Legionella spp. Mycoplasma/Chlamydia spp. S. aureus virus M. tuberculosis egyéb XVI.Ady Akadémia, Debrecen

46 Kell-e szerinted szakorvosi konzíliumot tartani a betegnél?
igen (a diagnosis bizonytalansága miatt) igen (nem egyértelmű, hogy mi a legjobb ellátás) igen (mert a beteget intenzív osztályra kellene áthelyezni) igen ( b és c miatt) igen ( a, b és c miatt) nem XVI.Ady Akadémia, Debrecen

47 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
2. nap a kórházban A beteget belgyógyászaton kezelik Microbiologia Gram-pozitiv coccusok nőnek a haemoculturában S. aureus nő a köpetből A beteg továbbra is lázas és zavart A vérnyomás esik A vérgázértékek továbbra is rosszak XVI.Ady Akadémia, Debrecen

48 Most milyen antibiotikumot adnál?
-lactam + macrolid Macrolid monotherapia 2.-gen cephalosporin monotherapia 3. gen cephalosporin monotherapia Tetracyclin Fluroquinolon Antistaphylococcus -lactam kiegészítés Glycopeptid hozzáadás Linezolid hozzáadás XVI.Ady Akadémia, Debrecen

49 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
kezelés Ciprofloxacin 2x400 mg IV az eddigi kiegészítéseként XVI.Ady Akadémia, Debrecen

50 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
3. nap a kórházban Microbiologia: MRSA a köpetben és a haemoculturában is A beteg meghal XVI.Ady Akadémia, Debrecen

51 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
A sürgősségi infektológiai ellátás indikációi Haemorrhagiás láz, malaria, HIV Sepsis Meningitis Légúti: SARS, varicella, pneumonia, parapharyng.absc Húgyúti Hasűri: peritonitis, pancreatitis, PID, Post partum Endocarditis Ismeretlen eredetű Polyrezisztens ill. invazív gram pozitív kórokozó Postsplenectomiás, neutropeniás Gastroenteritis súlyos hypovolaemiával Toxicosis (tetanusz) A kiemelteknél helyszíni ellátásnál is antibiotikum XVI.Ady Akadémia, Debrecen

52 Kritikus pontok az infekcióellátásban
Veszélyes kórokozók Veszélyes infekciók (pn, sepsis, meningitis) Fizikális vizsgálat, anamnesis, epidemiológia Diagnosztika Oki – sebészet és antibiotikum – therapia Supportív therapia Beteg és betegség monitorozás: CRP, procalcitonin Ritkán előfordulóknál rendszeres tréning: meningitis Oprtimalis ellátó helyre juttatás megfelelő idóben illetve teljes intenzív paletta Mikrobiológiai diagnosztika finanszírozhatóságának elérése Veszélyes kórokozókról surveillance táblázat Score rendszerek használata: ellátási igény felmérését javítja: hazaengedés, ito elhelyezés, operáltatás XVI.Ady Akadémia, Debrecen

53 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Infekció anamnesis milyen közösségben keletkezett mikor milyen alapbetegséggel, rizikófaktorokkal milyen kezelés volt eddig: minőség és adag stratégiai értékelés XVI.Ady Akadémia, Debrecen

54 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Sepsis Bőr - lágyrész – kanül – posttraumás - seb Légúti vírus, típusos-atypusos-spec. baktérium Hasi és húgyúti Ritkább infekciók - zoonosis Exoticus behurcolt infekciók Splenectomisáltak infekciói Neutropeniások, HIV fertőzöttek, drogosok XVI.Ady Akadémia, Debrecen

55 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Veszélyes kórokozók kórházban MRSA MRSE VRE VISA Extended-spectrum -lactamase (ESBL) termelő Gram-negatívok polyrezisztens Acinetobacter spp. polyrezisztens M. tuberculosis közösségben HIV ételfertőzéssel terjedő Escherichia coli O157, Helicobacter pylori malária polyrezisztens Streptococcus pneumoniae Hepatitis B és C Lyme kór S.pyogenes, S.aureus XVI.Ady Akadémia, Debrecen

56 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Az infektológiai ellátás minőségi kritériumai Felismerés felvételkor(BFE): RR,P,T, O2Sat, vérkép, Thr Felismerés kezelés alatt(BLL) Diagnosztikai vizsgálatok (kezdő és követő) Betegelhelyezés (izolálás+ellátási szükséglet) Supportív therapia, menedzselés Specifikus therapia sebészi megfelelő antibiotikum választás dosis adagolás kombináció Mindenütt időfaktor! XVI.Ady Akadémia, Debrecen

57 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
A meningitis (purulens) kezelési algoritmusa Cirkuláció fenntartása Dehydrálás, + Dexamethason 0,15 mg/kg Vérvétel haemoculturára is, torokváladék, LP Ceftriaxon (Rocephine) 2g stabil állapot után góckutatás mellkas rtg, CT (fog, fül, endocarditis, aneurysma) DIC esetén LMW heparin, protein C concentratum, haematologusi konzultáció Ismételt infektológiai konzultáció XVI.Ady Akadémia, Debrecen

58 A fertőzés optimalis (farmakológiai) gyógyítása
Az infekció minél korábbi felismerése és kezelése A legmegfelelőbb antibiotikum kiválasztása (in vitro hatás alapján) A farmakodinámiás elvek figyelembe vételével a leghatékonyabb dozírozás alkalmazása XVI.Ady Akadémia, Debrecen

59 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Megválaszolandó kérdések antibiotikum adás előtt… Klinikailag indokolt-e antibiotikumot adni? A bakteriológiai mintavétel megtörtént-e? Melyek a legvalószínűbb kórokozók és az ellenük hatásos antibiotikumok? Ha több antibiotikum közül választhatunk, melyik a legjobb? Szükséges-e antibiotikum kombinációt adni? 1. Abszolút indikációk: legalább klinikailag valószínűsített szervi fertőzések, úgymint pneumonia, húgyúti infekciók, sebfertőzés, cellulitis Valószínű infekció magas rizikóval: -         Súlyos állapotú beteg -         Szepszisre utaló tünetek -         Lázas neutropeniás beteg -         Lehetséges acut bakterialis endocarditis -         lehetséges bacterialis meningitis 3. észlelhető góc leggyakoribb pathogenjei, rizikófaktorok alapján: korcsoport, invazív beavatkozások, epidemiologia (közösség (kórház, otthon, ápolási otthon, napközi, laktanya), korábbi antibiotikum használat, alapbetegség) - 4. genetikai és szerzett rezisztencia, Pharmakokinetika: az antibiotikum indikációs területe nem azonos a vele szemben in vitro érzékeny baktériumokkal, mert az antibiotikumnak megfelelő koncentrációban el is kell jutnia az infekció helyére (a szöveti szint az infekció helyén legalább 2-4-szerese legyen a minimális gátló koncentrációnak (MIC). Az antibiotikumok farmakodinámiás hatásának (antibakteriális spektrum, rezisztencia) és farmakokinetikai tulajdonságainak (felszívódás, szérum koncentráció, szöveti szintek, elimináció, stb.) figyelembe vételével, klinikai vizsgálatok alapján alakult ki az ún. első választandó, ill. alternatív szerek sora Toxicologia, ár, szűk spektrum, baktericiditás szükségessége, rezisztencia kialakulásának meggátlása (ld. AIDS). 5. Lázas neutropenia, kevert fertőzés (intraabdomianlis, agytályog), synergismus: probléma kórokozók: pseudomonas, S.aureus, Enterobacter, Enterococcus, rezisztencia kifejlődés megakadályozására: tbc, endocarditis, Pseudomonas XVI.Ady Akadémia, Debrecen

60 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
… a 10 megválaszolandó kérdés A beteg részéről milyen speciális körülmények befolyásolják választásunkat? (toxicitás, allergia) Melyik a legmegfelelőbb alkalmazási mód? Milyen dózisban adjuk az antibiotikumot? (A tenyésztés eredményétől függően) szükséges-e antibiotikumot váltani? Mennyi ideig kell adni az antibiotikumot? 6. genetika: a glukóz-6-foszfát-dehidrogenáz hiányos betegekben haemolysis léphet fel szulfonamidok, nitrofurantoin és chloramphenicol hatására. terhesség, szervelégtelenség, immunreaktivitás, protesis, vitium, allergia 7. iv, im, po szekvenciális adagolás, switch therapia 8. Azt, hogy egy antibiotikumot naponta egyszer vagy többször kell adni, az antibiotikumok farmakokinetikai és farmakodinámiás tulajdonságai szabják meg. A béta-laktámok, makrolidok hatása időfüggő, azaz annál hatékonyabbak, minél hosszabb ideig haladja meg az antibiotikum-koncentráció a MIC-et az infekció helyén. Túlságosan magas szérumszintek mellett protoplastok, sejtfal nélküli túlélő alakok is képződhetnek. A baktericid hatás a koncentráció emelésével egy idő után már nem nő tovább, ezért ezeket naponta többször kell adni (kivéve a ceftriaxont, aminek hosszú a felezési ideje, de súlyos infekcióban ezt is naponta 2x adjuk.). Az aminoglikozidok hatása koncentrációfüggő: a baktericid hatást az egyszeri magas csúcskoncentráció biztosítja, a nap további részében folyamatosan csökkenő szint miatt pedig kevesebb lesz a mellékhatás. Ezért elfogadott az aminoglikozidok napi egyszeri adagolása, egyedül endocarditisben adjuk osztottan. A fluorokinolonok hatása koncentráció- és időfüggő. Az antibakteriális hatást a magas csúcskoncentráció biztosítja, a rezisztens mutánsok viszont kevésbé szelektálódnak ki, ha az antibiotikum koncentráció a MIC-et kissé meghaladja a terápiás intervallum több, mint felében. Az antibiotikumok ölő hatását, antibiotikumtól és koncentrációtól függően különböző mértékű citokin felszabadulás is kíséri, melynek különösen immunsupprimált és shock határán álló betegekben bír klinikai jelentőséggel. Fokozatosan emelt adag gyors cytokinfelszabadulás elkerülésére: febris recurrensben. Különösen magas antibiotikum adagok szükségesek meningitisben, endocarditisben. Előpbbi esetben az adagok: Rocephin: 2x2 g, Meropenem: 3x2 g, Oxacillin: 6x2 g Krist.penicillin: 6x4 ME, Ampicillin: 6x2 g, Ceftazidim: 4x2 g A gyulladás gyógyultával sem szabad az adagot csökkenteni, mert a helyreálló vér-agy gát működéssel a liquorpenetráció mértéke csökken. A csapástherapia jó: hit and run . De: csak virostaticumaink és fungostatikumaink vannak 10. különösen hosszú kezelési idő: brucellosis, tbc, osteomyelitis, endocarditis, sepsis. Köv.dia:tbl Adagolási idő meghatározására: CRP XVI.Ady Akadémia, Debrecen

61 Elsőként választandó antibiotikumok és dozírozás
Evidencia: az elsőként választott és megfelelően dozírozott antibiotikum javítja a súlyos infekció gyógyulását Alapvető diagnosztika: infekció dg + a súlyosság felmérése Csökkent immunreaktivitás + rezisztens kórokozó előfordulásának becslése XVI.Ady Akadémia, Debrecen

62 Farmakodinámiás paraméterek (in vivo hatékonyság)
koncentráció AUC: a conc-idő görbe alatti terület Cmax:MIC Cmax: plazma csúcs-koncentráció AUC:MIC MIC T>MIC idő (óra) XVI.Ady Akadémia, Debrecen

63 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Farmakodinámia MIC (minimal inhibiting concentration) A szükséges MIC expozíció (tartós vagy szakaszos) A szérum- és szöveti koncentráció időbeli viszonya Ismert adatok antibiotikum-kórokozó konstellációkban (experimentális és klinikai) XVI.Ady Akadémia, Debrecen

64 A kezelés leghatásosabb, ha
hatékonysággal összefüggő paraméter Cmax:MIC AUC:MIC T>MIC példák aminoglycosid fluoroquinolon azithromycin ketolidok carbapenemek cephalosporin macrolidek penicillinek a baktérium-ölés koncentráció-függő időfüggő a kezelés célja maximális expozíció elérése optimális expozíciótartam elérése Drusano & Craig. J Chemother 1997;9:38– Drusano et al. Clin Microbiol Infect 1998;4 (Suppl. 2):S27–S Vesga et al. 37th ICAAC 1997 XVI.Ady Akadémia, Debrecen

65 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Átlagos kezelési idők INFECTIO kezelési idő (nap) Meningococcus meningitis 7-10 Pneumococcus meningitis 10-14 Tonsillitis follicularis 10 Otitis media Sinusitis Pneumococcus pneumonia leláztalanodás után 3 napig Gram-negatív pneumonia 12-16 Endocarditis natív billentyű 28 műbillentyű 42 XVI.Ady Akadémia, Debrecen

66 Konvencionális (napi 3x.-i) és új (napi 1x.-i) aminoglycosid
koncentráció (mg/L) 14 12 napi egyszeri konvencionális (napi háromszori) 10 8 6 4 2 4 8 12 16 20 24 idő (óra) XVI.Ady Akadémia, Debrecen Nicolau et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:650–655

67 klin. gyógyulás: koncentrációfüggés
Klinikai hatékonyság (%) 100 92 89 83 80 70 65 60 55 40 20 2 4 6 8 10 12 Cmax :MIC (aminoglycosid) XVI.Ady Akadémia, Debrecen Moore et al. J Infect Dis 1987;155:93–99

68 Bétalaktám farmakodinámiája 3x1g ill. 3x2 g adásakor
koncentráció (µg/mL) 1000 2 g ceftazidim 1 g ceftazidim 100 S. aureus 10 MIC 1 0.1 4 8 12 16 20 24 idő (óra) XVI.Ady Akadémia, Debrecen

69 0,5 g bétalaktám 0.5 vagy 3 óra alatt?
koncentráció (µg/mL) 100 0.5-h 10 3-h MIC (4 µg/mL) 1 Please consult your national prescribing information for currently recommended meropenem dose regimens. 0.1 2 4 6 8 idő(h) XVI.Ady Akadémia, Debrecen Dandekar. ICAAC 2002 [Abstr. A-1386]

70 5000 fős Monte Carlo szimuláció
koncentráció (µg/mL) 100 10 MIC = 4 µg/mL; 46% T>MIC MIC = 2 µg/mL; 60% T>MIC 1 Please consult your national prescribing information for currently recommended meropenem dose regimens. 0.1 2 4 6 8 idő (óra) XVI.Ady Akadémia, Debrecen Kuti et al. Am J Health Syst Pharm 2002;59:2209–2215

71 -laktámok: hogyan érhetünk el optimális expozíciót
A leghatékonyabb expozíciós idő változó a -lactam csoporton belül — a T>MIC kb: 60–70% cephalosporinoknál 50% penicillineknél 40% carbapenemeknél XVI.Ady Akadémia, Debrecen Drusano. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl. 1):S42–S50

72 Hogyan növelhetjük a T>MIC-et
Emelt adagok Gyakrabb bolusok Azonos gyógyszercsoporton belül a legjobb kiválasztása Az infundálás idejének megnövelése XVI.Ady Akadémia, Debrecen

73 Hypothesis a T>MIC jelentőségére a carbapenemeknél
30% bacteriostasis maximális bactericid hatás 50% In vivo hatásnál figyelembe veendő még a páciens immunreaktivitása 100% mutáció prevenció XVI.Ady Akadémia, Debrecen

74 A T>MIC jelentősége az infekciókezelésben
intermittálóan vagy folyamatos infúzióban adott bétalaktám 235 dokumentált fertőzés lázas daganatos betegeknél gyógyult: 65% folyamatos infundálás mellett; 57% intermittáló adagolásnál Súlyosan granulopeniás betegek Gyógyulási arány: 65% folyamatos infundálás mellett; intermittáló adagolásnál 21% Bodey et al. Am J Med 1979;67:608–611 XVI.Ady Akadémia, Debrecen

75 Az antimikrobiális hatás in vitro eloszlása
A kórokozók száma baktériumpopuláció É M R É: érzékeny M: mérs.érzékeny R: rezisztens MIC XVI.Ady Akadémia, Debrecen

76 A rezisztencia kifejlődésének valószínűsége
AUC0–24h:MIC 100 100 az érzékenynek maradás valószínűsége (%) 80 60 AUC0–24h:MIC <100 107 acut nosocomialis légúti fertőzés adatai. A betegeket 5 különböző antibiotikum protokoll szerint kezelték (ciprofloxacin, cefmenoxime, ceftazidim, ciprofloxacin és piperacillin, ceftazidim és tobramycin 40 20 napok a kezelés kezdetétől 10 20 XVI.Ady Akadémia, Debrecen Thomas et al. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:521–527

77 XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Veszélyes infekciók Rezisztens kórokozók Előzetesen hospitalizált beteg Tartós immundeficienciában szenvedő beteg Legionellosis Systémás gombainfekciók Ritka, de szaporodó és súlyos kórképek Zoonosisok Meningitis, encephalitis Invazív fertőzések: Streptococcus Staphylococcus Behurcolható fertőzések: SARS, madárinfluenza Zoonosisok: leptospira: árvíz, rágcsáló tartás Nyers tej, sajt: listeriosis Macska: bartonellosis= cat scratch disease Arbovírus infekciók: kullancs, szúnyog= Lyme, West Nile, encephalitis SARS, madárinfluenza XVI.Ady Akadémia, Debrecen

78 Hivatkozások, utalások
ellátási standardok: KES, JES, HES, VES ISO Irányelvek és helyi adaptálásuk ÚTMUTATÓ – infektológia Medition (nem irányelv, hanem módszertani levél!) Antibiotikum terápia (Ludwig ) Az antimicrobás kezelés alapelvei 2004.(Rókusz) internet XVI.Ady Akadémia, Debrecen


Letölteni ppt "Korszerű antibiotikum terápia"

Hasonló előadás


Google Hirdetések