Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Gyulladásos reumatológiai betegségek diagnosztikája és kezelése Szántó Sándor DEOEC III. sz. Belklinika, Reumatológiai Tanszék.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Gyulladásos reumatológiai betegségek diagnosztikája és kezelése Szántó Sándor DEOEC III. sz. Belklinika, Reumatológiai Tanszék."— Előadás másolata:

1 Gyulladásos reumatológiai betegségek diagnosztikája és kezelése Szántó Sándor DEOEC III. sz. Belklinika, Reumatológiai Tanszék

2 Gyulladásos reumatológiai betegségek Rheumatoid arthritis Szeronegativ spondylarthropathiák

3 Gyulladásos reumatológiai betegségek Rheumatoid arthritis Szeronegativ spondylarthropathiák

4 RA epidemiológia és genetika Prevalencia: kb. 1% ( %) Nemi eloszlás: nô : férfi = 3:1 Kezdet: leginkább év közt

5 Pathogenezis Trigger: genetikai hajlam infectiok szerepe Centrális szakasz: synovitis cytokinek, chemokinek adhézió - adhéziós molekulák angiogenesis fibrosis - repair Kimenetel: porcdestructio - proteázok osteoporosis

6 Kezdet 1.Lassú kezdet, prodromális tünetek (60-70%) gyengeség, anorexia, fogyás enyhe musculoskeletalis tünetek hetekig, hónapokig tarthat 2.Acut kezdet, gyors progresszió (10%) gyakran láz, nyirokcsomó-, lépmegnagyobb. 3.Mono-oligoarticularis kezdet (30%) szimmetrikus > aszimmetrikus

7 Articularis tünetek Főbb tünetek fájdalom (mozgás súlyosbítja) duzzanat nyomásérzékenység (reggeli) izületi merevség (> 1 óra) mozgáskorlátozottság  ankylosis tenosynovitis Izületi érintettség MCP, PIP (DIP kevéssé, szimmetrikus csukló ("carpal tunnel" !) könyök, térd, bokák, subtalaris iz. gerinc: fôleg cervicalis (AAS)

8 Articularis tünetek A kezek jellegzetes elváltozásai radialis deviatio a csuklókban az ujjak ulnaris deviatioja "Z deformitás" (MCP-k palmaris lux.) "hattyúnyak def." (PIP ext+DIP flex.) "boutonniere"=gomblyuk (PIP flex+DIP ext) A lábak jellemző deformitásai eversio a subtalaris izületekben metatarsus fej plantaris sublux. elôláb kiszélesedése hallux valgus lábujjak lateralis deviatioja

9 Korai RA klinikára beutalás  3 duzzadt izület  30 perc RIM MCP, MTP érintettség (összenyomás teszt) A korai RA NEM lehet hónap !!! Perzisztáló arthritis >3 hónap: ~korai RA VERA: <3 hó, LERA: 3-24 hó Emery, Ann Rheum Dis, 4:290, 2002

10 Korai rheumatoid arthritis

11

12

13

14

15

16

17

18

19 Laboratóriumi diagnosztika 1. Rheumatoid faktor (65-70%) leggyakrabban IgM izotipus <5% + egészségesekben; 10-20% idôsekben nem specifikus (SLE, SS, infectiok) titer korrelál a sulyossággal Egyéb autoantitestek (pl. anti-CCP) Hematologiai eltérések normochrom anaemia, tele vasraktárak leukopenia: Felty syndromában eosinophilia: súlyosabb kimenetel

20 Radiológiai diagnosztika Kezek, lábak, egyéb izületek rtg felvétele juxtaartic. (sávos) osteopenia (hetek) porc és csont erosiok (hónapok) terápia miatt informativ Izotóp scan (Tc-99m) fokozott felvétel, jellemzô eloszlás MRI korai lézió felismerése (lágyrészek !)

21

22 Strukturális változások a RA-ben Képalkotó diagnosztika  Erosiok (24 study metaanalizis; DD) <3 hónap26% <1 év62% <2 év68-77% >7 év81%

23 RA terápia Gyógyszeres kezelés tüneti (NSAID, szteroidok) betegségmódositó „bázisterápia” (DMARD) Biológiai terápia Fizioterápia Ortopédsebészi ellátás Pszichoterápia, egészségnevelés, szociálterápia (Alternativ medicina)

24 Gyógyszeres kezelés Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás) analgetikumok (paracetamol) nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID) kortikoszteroidok Bázisterápia („betegségmódositó”, DMARD) CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH, CSA, stb. Biológiai terápia Kisérletes terápia

25 Gyulladásos reumatológiai betegségek Rheumatoid arthritis Szeronegativ spondylarthropathiák

26 Szeronegativ spondylarthropathiák felosztása 1.Spondylarthritis ankylopoetica (SPA) (Bechterew kór) 2.Arthropathia psoriatica (AP) (Pikkelysömörös izületi gyulladás) 3.Enteropathiás arthropathia (EA) (Bélbetegségekhez társuló izületi gyulladás) 4.Reactiv arthritisek (Fertőzéses betegségekhez másodlagosan társuló ízületi gyulladás)

27 Szeronegativ spondylarthropathiák közös jellemzői 1.Rheumatoid faktor negativitás 2.Reumás csomó nincs 3.Dominánsan alsó végtagi, 1-5 ízületet érintő gyulladás 4.Sacroiliacalis izület gyulladása 5.Ízületen kivüli (bôr, nyh., szem) érintettség 6.Genetikai háttér (HLA-B27 asszociáció)

28 Szeronegativ spondylarthropathiák felosztása 1.Spondylarthritis ankylopoetica (SPA) (Bechterew kór) 2.Arthropathia psoriatica (AP) (Pikkelysömörös izületi gyulladás) 3.Enteropathiás arthropathia (EA) (Bélbetegségekhez társuló izületi gyulladás) 4.Reactiv arthritisek (Fertőzéses betegségekhez másodlagosan társuló ízületi gyulladás)

29 Spondylarthritis ankylopoetica (SPA) Epidemiológia, Pathogenezis Epidemiológia prevalencia: 0.1-1%; változó földrajzilag nem: férfi:nő = 2-10:1 (átlag: 5:1) kor: év közt Genetikai háttér HLA-B27+: 95% norm. populáció: fehér: 6-8%, fekete: <2%

30 Spondylarthritis ankylopoetica (SPA) Pathológia Mikroszkópos szöveti elváltozások gyulladásos sejtes beáramlás kötőszövetes átépülés csontosodás csontos összeépülés Érintett terültek az ízület körül porc (chondritis) porc alatti csont (osteitis) porckorongok anulus fibrosusa (discitis) gerinc szalagok (ligamentitis) szalagtapadási pontok (enthesitis) csonthártya (periostitis) ritkán: ízületi belhártya

31 A medence és az ágyéki gerinc sematikus szerkezete

32 A ágyéki gerinc sematikus szerkezete egészségesekben és SPA-ban szenvedőkben

33 Spondylarthritis ankylopoetica (SPA) Klinikum Tipusos kezdet év közti férfi derékfájdalma Tünetek 1. Derékfájdalom reggel rosszabb, terhelésre csökken éjszaka felébred a fájdalomra 2. Mellkasi fájdalom, légzési nehézség 3. Perifériás izületek (50%) csipô, váll, térd, sarok (enthesitis) 4. Extraarticularis aorta insufficientia (3-5%) tüdôérintettség szem belső képleteinek gyulladása (25%) vese (ritka)

34

35 Spondylarthritis ankylopoetica (SPA) Diagnosztika I. Sacroiliacalis izület SI ütési érzékenység laterális medence kompresszió Gerinc laterálflexio elôrehajlás (Schober <5 cm, kéz-talaj táv.) Costovertebralis izületek mellkaskitérés légzéskor (norm. >5 cm) Perifériás izületek Extraarticularis (szem, sziv) vizsgálat

36 Spondylarthritis ankylopoetica (SPA) Kritériumtünetek Derékfájdalom és -merevség >3 hónapig (mozgás csökkenti) Lumbalis gerinc mozgáskorlátozottsága két sikban (sagittalis, frontalis) Mellkasi légzési kitérés csökkent (<2.5 cm) Rtg: kétoldali  2. st., vagy egyoldali 3-4 st. sacroiliitis SPA: radiológiai + 1 klinikai kritérium

37

38 A Schober-jel vizsgálata

39

40

41

42

43 Spondylarthritis ankylopoetica (SPA) Prognózis, terápia Fizioterápia (fontosabb !) megfelelô tartás, fekvés, életmód mozgás- és légzôgyakorlatok Gyógyszeres terápia NSAID: Indomethacinum 2-3x25-50mg, egyéb (naproxen, piroxicam, COX2 szelektivek) bázis: esetleg sulfasalazin, MTX (sulyos perifériás) biológiai terápia (anti-TNF-alfa) Sebészi terápia Prognózis <10% lesz végstádium kezelés mellett halálok: aorta insuff., uraemia (amyloidosis), AAS

44 Szeronegativ spondylarthropathiák 1.Spondylarthritis ankylopoetica (SPA) 2.Arthropathia psoriatica (AP) 3.Enteropathiás arthropathia (EA) 4.Reactiv arthritisek, Reiter kór

45 Arthropathia psoriatica (AP) Epidemiológia, Pathogenesis Általában psoriasissal kezdődik, de lehet "AP sine psoriasis" Epidemiológia psoriasis: a populáció 1-2%-a, AP: 5-7% népesség prevalenciája 0.1% kor: év nem: egyenlô, nôkön hamarabb Pathogenesis genetikai tényezôk (HLA-B27 +) spondylitis: 65%, perif. tipus: 30-35%

46 Psoriasisos bőrtünetek lokalizációja

47 Psoriasisos bőrtünetek

48 Psoriasisos bőrtünetek lokalizációja

49

50

51 Psoriasisos körömérintettség

52

53

54 Arthropathia psoriatica (AP) Klinikai formák 1.Oligoarticularis forma (70%) aszimmetrikus "kolbászujj" (ujjak, nagylábujj) 2.DIP forma - "klasszikus" (10%) gyakran körömérintettség is 3.Arthritis mutilans (5%) osteolizis az ujjakon 4.Szimmetrikus polyarthritis (15%)  RA, de RF negativ 5.Psoriasisos spondylarthritis (5%)  SPA, 40-60% HLA-B27 +

55

56 Arthropathia psoriatica

57 DIP forma körömérintettséggel

58 Arthritis mutilans

59 Rheumatoid arthritis szerű arthropathia psoriatica

60

61

62

63

64 Arthropathia psoriatica (AP) Terápia fizioterápia: nagyon fontos NSAID – időnként elegendô indomethacinum, piroxicam, diclofenac steroid: elhagyása után a bôrtünet fellobbanhat etretinát (Tigason) 10, 25 mg tbl, ált. 30mg hatás: 6 hét-3 hónap közt kezdôdik javallat: aktiv bôrtünetek mellékhatás: mucocutan léziók, májtoxicitás methotrexate  RA, nagyon sulyos esetben mg/hét, max. 50 mg/hét protokoll heti 3x2.5-10mg, majd csökkentendő biológiai terápia (anti-TNF-alfa) sebészi kezelés: végstádiumú destrukciók esetén

65 Szeronegativ spondylarthropathiák 1.Spondylarthritis ankylopoetica (SPA) 2.Arthropathia psoriatica (AP) 3.Enteropathiás arthropathia (EA) 4.Reactiv arthritisek, Reiter kór

66 Enteropathiás arthritis Epidemiológia, Pathogenesis Legtöbbször Crohn, colitis ulcerosa mellett Általános jellemzők perifériás vagy axialis forma Epidemiológia perifériás forma: Colitis ulcerosa 12%, Crohn 20% axialis forma: mk. 6% nem: perifériás , axialis: férfiak Pathogenesis genetikai tényezôk fertôzô ágens (bélbaktériumok ?) keresztreaktivitás

67 Enteropathiás arthritis Klinikum Tünetek általában a gastrointestinalis tünet az első oligoarthritis (térd, boka) 75%: követi a bélbetegség aktivitását spondylitis:  SPA Diagnosztika synovialis szövettan:  RA We, leukocytosis Röntgen: nem specifikus (RA, SPA) Terápia a bélbetegség terápiája a fontos Crohn-ban az infliximab törzskönyvzett NSAID (vigyázni acut béltünet esetén) steroid: lokálisan

68 Szeronegativ spondylarthropathiák 1.Spondylarthritis ankylopoetica (SPA) 2.Arthropathia psoriatica (AP) 3.Enteropathiás arthropathia (EA) 4.Reactiv arthritisek, Reiter kór

69 Reiter kór Epidemiológia, Pathogenesis Történet: Hans Reiter, 1916 porosz katona esete, triász: arthritis urethritis conjunctivitis Epidemiologia kor: fiatal felnôttek nem: férfi: nô = 8:1 (nôknél a tünetek, pl. cervicitis könnyebben elnézhetôk) Pathogenezis HLA-B27 pozitivitás: 75-80% infectio postdysenterias (Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter) postvenereás (Chlamydia) - non-gonorrh.

70 Reiter kór

71 Reiter kór Terápia, Prognózis Antibiotikum: nem esetleg: tetraciklin Chlamydia urethritisben NSAID (indomethacinum, diclofenac) Steroid: csak polyarthritis esetén lokálisan adható Bázisterápia sulfasalazin megpróbálható enyhe esetben methotrexate: 5-15 mg/hét sulyos esetben azathioprin: mg/die lehet szemészet: lokális vagy oralis steroid keratoderma: nehéz, mtx, esetleg etretinát Lefolyás 3-4 hónap alatt általában remisszió 25-40%: krónikus, hullámzó

72 Gyulladásos reumatológiai betegségek pathomechanizmusa Limfocita Monocita/makrofág Oszteoklaszt Kondrocita Szinovialis fibroblaszt TNF-α TNF-α, IL-1 IL-6, GM-CSF Metalloproteinázok és más effektor molekulák Ízületi destrukció

73 Smolen & Steiner Nature Rev. Drug Disc. 2, (2003)

74 Alkalmassági feltételek rheumatoid arthritisben Megfelelően alkalmazott bázisterápia ellenére aktív betegek (DAS 28>5,1 vagy SDAI>20) MTX ≥ 20 mg/hét monoterápia Leflunomid 20 mg/nap monoterápia MTX ≥ 10 mg + kombinációs terápia Leflunomid ≥10 mg/nap + kombinációs terápia Jelentős radiológiai progresszió (3 hó) Korábbi DMARD sikertelenség toxicitás miatt

75 A betegek követése- Rheumatoid arthritisben –We, CRP, elektrolitok, májfunkció, vizelet havonta –Gyulladásos paraméterek rögzítése: 3 havonta   1,2 DAS28 vagy   10 SDAI 3,2  DAS28 vagy 15   SDAI Radiológiai progresszió 50%-os lassulása igazolható Hatástalan, ha   0,6 DAS28 vagy 5  SDAI, ilyenkor le kell állítani a terápiát –Pulmonológiai konzílium és MRtg: 6 havonta –Kardiológiai ellenőrzés 6 havonta (EKG, RR, pulzus, ECHO?)

76 Alkalmassági feltételek spondylitis ankylopoeticában Adekvát gyógyszeres kezelés ellenére aktív betegség (BASDI>40) Perifériás ízületi gyulladás Oligoarthritis: legalább 2 intraarticularis kortikoszteroid injekció Polyarthritis: RA-ban alkalmazott bázisterápiás szer legalább négy hónapos tartós adása Enthesitis legalább két lokális kortikoszteroid injekció Spondylitis (gerinc gyulladásos fájdalma) legalább két, különböző nem-szteroid gyulladásgátló maximális, ill. tolerálható dózisban adva (legalább 3-3 hónapig)

77 Biológiai terápia utánkövetése SPA-ban Hatásos: a BASDAI index értékének legalább 50 %-os relatív vagy 20 mm abszolút csökkenése esetén (a kezelés 14. hetére). Amennyiben ez a feltétel nem teljesül a biológiai terápiát nem lehet tovább folytatni. A BASDAI indexet két havonta kell mérni. Amennyiben az index két egymást követő alkalommal romlik (a 14. héten elért eredményhez képest), a kezelést abba kell hagyni.

78 Alkalmassági feltételek arthritis psoriaticában Adekvát terápia ellenére aktív betegség 20 mg/hét MTX 20 mg/nap leflunomid 2 g/nap sulfasalazin 2,5 mg/tskg/nap ciklosporin vagy ezek alacsonyabb dózisú kombinációi 3 hónapig Axiális típus (SPA-hoz hasonlóan, BASDI>40) Perifériás érintettség (RA-hoz hasonlóan DAS>5,1) 3 hónap alatt több mint 10% radiológiai progresszió A terápiát toxicitás miatt le kellett állítani

79 Kezelés előtti szűrések Laborvizsgálatok –We, CRP, vizelet, elektrolit, májfunkció –ANA, anti-ds-DNS, HBsAg, anti-HCV Mantoux próba –Rizikófaktorok rögzítése –0,1 ml liofilizált tisztított tuberculin (5 TE) ic. Mellkas röntgen Kardiológus szakvélemény Pulmonológus

80 Kizárási kritériumok 1. Nem alkalmaz fogamzásgátlást 2. Terhes vagy szoptat 3. Aktív TBC vagy más aktív, krónikus, opportunista fertőzés 4. A betegnél fertőzés magas kockázata áll fenn:  krónikus lábfekély  krónikus pyelonephritis  a gerinc vagy ízület szeptikus arthritise vagy protetizált ízület szepszise az elmúlt 12 hónap folyamán  elhúzódó vagy visszatérő mellkasi fertőzések  állandó katéter 5. Egyéb súlyos betegségek:  daganat (kivéve basalioma vagy 10 éve tumormentes állapot)  demyelinizáló betegség  közepes vagy komoly szívelégtelenség  SLE vagy primer Sjögren szindróma


Letölteni ppt "Gyulladásos reumatológiai betegségek diagnosztikája és kezelése Szántó Sándor DEOEC III. sz. Belklinika, Reumatológiai Tanszék."

Hasonló előadás


Google Hirdetések