Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Gyógyult daganatos betegek késői mellékhatásai-prevenció és rehabilitáció lehetőségei Dr. Bárdi Edit DEOEC Gyermekklinika, Haematológiai-Onkológiai Osztály.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Gyógyult daganatos betegek késői mellékhatásai-prevenció és rehabilitáció lehetőségei Dr. Bárdi Edit DEOEC Gyermekklinika, Haematológiai-Onkológiai Osztály."— Előadás másolata:

1 Gyógyult daganatos betegek késői mellékhatásai-prevenció és rehabilitáció lehetőségei Dr. Bárdi Edit DEOEC Gyermekklinika, Haematológiai-Onkológiai Osztály

2  „Chronic health conditions in adult survivors of childhood cancer”- Oeffinger KC, et al. N Engl J Med 2006;355:  „Survivors of childhood cancer have a high rate of illness owning to chronic health conditions”  „risks are cumulative and no evidence of a plateau so far”  „Survivors are followed by adult oncologists, family doctors or internist, who do not know anything about this stuff”

3 Krónikus betegség gyakoriság  túlélő (átlagéletkor: 26.6 év, év; túlélési átlagidő: 17.5 év, 6-31 év) vizsgálata során  62.3%-ban legalább 1 krónikus betegségre derült fény  37.6%-ban legalább 2 krónikus betegségre derült fény  23.8 %-ban 3 vagy több krónikus betegségre derült fény  27.5 %-ban a betegek állapota súlyos, életveszélyes volt Oeffinger KC, et al. N Engl J Med 2006;355:

4 Gyermekkori daganatos betegségek epidemiológiája  mintegy 7900 új beteg került a gyermekrák regiszterbe  incidencia: 20 éve 120/millió most 141/millió max átlag /millió a 0-14 éves korra  prevalencia: Mo.-on nem ismert pontosan de kb. minden 1000.fiatal felnõtt korba lépõ ember daganatot túlélõ páciens  túlélés: kb 2/3 jelenleg; betegség csoportonként változatos.

5

6 HÚGYSAVCITOSZTATIKUMOK IRRADIÁCIÓ ANTIBIOTIKUMOK TUMOR VESESZÖVŐDMÉNYEK

7 Dauno-, Doxo-, Ida-, Epirubicin: DNS-hez kötődve a DNS és az RNS szintézis valamint a DNS topoizomeráz hatásának gátlása és szabadgyök képzés. Ciklo-, Ifoszfamid, Ciszplatin, Karboplatin: keresztkötés a DNS-sel, vagy kötődés az egyik DNS szálhoz. Metotrexat: folsav-reduktáz gátlása az egy szénatomos fragmentumok regenerációjának megakadályozása. A puringyűrűk szintézisének gátlása. Gátolják a Na-K ATP-ázt Fanconi szindroma

8 Vizsgálatok  A glomeruláris funkció: Szérum cystatin C mérés  A proximális tubulus funkció: -NAG- áz (NAGi, NAG%) ill. mikroalbumin ürítés  A disztális tubulus funkció: szérum és vizelet ozmolaritás mérés  ACE I/D polimorfizmus vizsgálata

9 Cystatin C  alacsony molekulasúlyú: 13,2KD  nem glikozilált kationos fehérje (120 AS)  Minden sejtmaggal rendelkező szomatikus sejt konstans módon termel, a glomerulusokban szabadon filtrálódik, nem reabszorbeálódik, nem szekretálódik

10 Vizsgált betegek adatai Betege k szám a lányfiú Életkor (átlag ±SD) év Tartós túlélők  4.9 Negativ kontrollok  5.9 Pozitiv kontrollok  7.1 Összesen  6.3

11 A tartós túlélők diagnózis szerinti megoszlása

12 Tartós túlélők cystatin C értékei Bárdi et al. PBC 6: , 2004

13

14 Proximális tubulus károsodás Bárdi et al. PBC 6: , 2004

15 Proteinuria (30 beteg) 20 betegnél megszünt 10 betegnél perzisztál 1 szelektív, 9 non szelektív 5 glomeruláris, 5 kevert mg/24 h (átl:455 mg/24h) 7 betegnél regrediált 3 betegnél progrediált ACE GÁTLÓ TH. Bárdi et al. PBC 6: , 2004

16 ANGIOTENZIN KONVERTÁLÓ ENZIM GÉN POLIMORFIZMUS HATÁSA A SÚLYOS RENÁLIS ÉS KERINGÉSI SZÖVŐDMÉNYEKRE

17 Dexrazoxane-nal és anélkül kezelt betegek vesefunkciós eredményei-PREVENCIÓ P<0,05

18 Prevenció  Egyéb vesetoxikus gyógyszerek kerülése, kevésbé vesetoxikus citosztatikum kombinációk alkalmazása  Hidrálás (3000 mL/m 2 )!, alkalizálás, elektrolit pótlás, vízhajtás  TLS kivédése: milurit, urát oxidáz  MTX-Ca-leukovorin  Ifo-, ciklofoszfamid-MESNA (Uromitexan®)  Antraciklinek: Dexrazoxane  Cisz-, és karboplatin: theophillin?, amifostine?

19 Rehabilitáció  Rendszeres (legalább évenkénti vesefunkció) kontroll - MEDDIG?  Funkció zavar esetén: Vízhajtó, ACE gátló, vesepótló kezelés, transzplantáció- 1 beteg

20 Endokrin hatások  Koponya és gerincvelő besugárzás után : Növekedési zavar - GH kezelés! Csontvelő transzplantáció és egész test besugárzás után 20-50%-ban  Nyak, mellkas sugárkezelése (limfóma) %-ban hipotireosis (sTSH  ) Citosztatikus kezelés után csak 1%-ban hipotireosis, de adenoma ill. göb 8-20%- ban -Hormonszubsztitució

21 Endokrin hatások II.  Mellékpajzsmirigy, mellékvese ????  Reproduktív funkciók: -hasi sugárkezelés és alkiláló szerek (ciklofoszfamid, prokarbazin) után termékenység zavarok -Fiúk hajlamosabbak, %-ban csökkent spermatogenezis  lányok 8-16%-ban ovárium diszfunkció Hodgkin kóros betegekben -Egyéb betegcsoportban: 10-20% -Autológ transzplantációt követően gonádok károsodása % PREVENCIÓ: Csirasejtek (spermium, petesejt) lefagyasztása, ami ivarérett korban lehetséges, hormonpótlás

22 Anyagcsere hatások  Glükóz intolerancia  Emelkedett zsírsavszintek  Fokozott ateroszklerozis

23 Gasztrointesztinális rendszer MTX, antraciklin, nagy dózisú citozin-arabinozid, hasi besugárzást követően  Felszívódási zavar  Krónikus enteritis  Mukozitisz 20-30%-ban Prevenció: diéta, normál flóra helyreállítása (Normaflore®, Acidphilus, Protexin…) TH: parenterális táplálás, nasojejunális szondán keresztüli elementális táplálás

24 T.A. 12 é. csecsemőkori neuroblastoma- ból gyógyult gyermek

25 Na + K+K+ Ca ++ HCO 3 - Cl - Osteoporosis PO 4 ---

26 Az osteopenia lehetséges okai gyermekkori daganatos betegségekben  Immobilizáció, életmód  Étvágytalanság, diéta, malabsorptio  D-vitamin hiány (napfény!)  „loss-off-function” nephron  Corticosteroidok  Egyéb cytostatikumok?  Reaktív oxigén és nitrogén intermedierek?  Arachidonsav metabolitok?  Megváltozott cytokin környezet?  RXR?

27 Diagnosztikai fegyvertár  Csontbiopszia  Képalkotó eljárások- DEXA  qCT, UH Laboratóriumi módszerek

28 A laboratóriumi diagnosztika lehetőségei Alaptesztek Serum Calcium Serum Phosphor Intakt és valódi (1-84) PTH Egyéb tesztek 25(OH)D3 AOA, MDA Arachidonsav származékok Cytokinek Csontképzési markerek AP, BAP Osteocalcin (OC) PICP, PINP Osteoprotegerin (OPG) Csontresorbtios markerek TRAPICTP Pyridinolin (PYD) NTX, CTX RANKL

29 Betegek  Wilms tumor 13 beteg  Leukemia/lymphoma 58 beteg  Solid tumor 12 beteg  átlagéletkor: 14.6  4.9 év  Követési idő : 7 év (tartomány: 2-23 év, középérték: 7 év).

30 Eredmények  Csontlebontás nő, Csontépítés csökken: 1 beteg –DEXA pozitív  Csontlebontás norm/csökken és csontépítés nő: 14 beteg: 4 DEXA pozitív, 5 DEXA negatív Normál csontépítési és csontlebontási markerek: 8 beteg: 1 DEXA pozitív, 2 DEXA negatív Csontlebontási és csontépítési markerek is emelkedettek: 62 beteg: 17 DEXA pozitív, 12 DEXA negatív

31 CSONTFELÉPÍTÉS W: átlag+/-SD: 611+/-447,3 eST: átlag+/-SD: 391,2+/-179,3 Normál érték: U/L W: átlag+/-SD: 92,38+/-55,82 eST: átlag+/-SD: 78,46+/-40,9 Normál érték: 5-25 ng/mL

32 CSONTLEBONTÁS W: átlag+/-SD: 988,7+/-594,6 eST: átlag+/-SD: 1090,4+/-576,3 Normál érték: pg/mL

33 A megelőzés lehetőségei  Immobilizáció, életmód   Étvágytalanság, diéta, malabsorptio   D-vitamin hiány (napfény!)   „loss-off-function” nephron   Corticosteroidok   Egyéb cytostatikumok?   Reaktív oxigén és nitrogén intermedierek?   Arachidonsav metabolitok?   Megváltozott cytokin környezet?   VDR? RXR? 

34 Terápiás lehetőségek  Optimális Calcium bevitel?  Magnesium pótlás  Natrium-szegény étrend  Optimális D-vitamin bevitel?  D-vitamin analógok?  Bisphosphonatok?  Calcimimetikumok?  PTH?  Újtípusú phosphate-kötők?

35 Na + K+K+ Ca ++ HCO 3 - Cl - Cardiovascularis rizikó PO 4 ---

36 Kardiovaszkuláris toxicitás  Akár több, mint 10 évvel a kezelés befejezése után  4-7%-ban - Balkamra elégtelenség, kongesztiv kardiomiopátia  %-ban enyhébb EKG (ingerületvezetési és ritmuszavarok) vagy szívultrahang eltérések (billenytyűhibák)  OK: ANTRACIKLIN TH. (dauno-, doxo, epi, idarubicin) vaskötő kelátok - oxigén szabadgyökök felszabadulásához vezetnek

37 Prevenció: Dexrazoxane hatásmechanizmusa Zhang et al.:Doxorubicin-induced apoptosis in spontaneously hypertensive rats: differntia effects in the kidney and intestine, and inhibition by ICRF-187. J Mol Cell Cardiol 1996, 28:

38 Kardiovaszkuláris toxicitás III. Egyéb okok:  Egyéb citosztatikumok (ciklofoszfamid)  Mellkasi besugárzás  Mellkasi műtét  Sepsis  Szokásost jelentősen meghaladó folyadék bevitel ( mL/m 2 )  Hajlamosító tényezők: egyéb szívbetegség, női nem, Down szindróma

39 Prevenciós lépések  Dexrazoxane  Kezelés előtti EKG, szív UH vizsgálatok  Kumulatív dózis csökkentés az alacsony rizikójú ALL betegekben  Mellkasi besugárzásnál a szív kitakarása kollimátorokkal

40 Rehabilitáció  Rendszeres (legalább évenkénti EKG, szív UH) kontroll - MEDDIG?  Funkció zavar esetén: Vízhajtó, ACE gátló, digitális

41 MÁJ toxicitás patomechanizmusa I.  Citosztatikumok (citozin arabinozid, MTX, merkaptopurin) direkt májkárosító hatása: májsejtnekrózis, májfunkciós enzimértékek (GPT, GOT, GGT) emelkedése, fibrózis, cirrózis-15-30%- ban Prevenció: nem megoldott! Acetil-cisztein?, silibirin?, aminosav készítmények?

42 MÁJ toxicitás patomechanizmusa II. VASTERHELÉS A vas felhalmozódik a transzfúziók miatt a RES-ben, ahol lipidperoxidációt, nekrózist, cirrózist okoznak (20-35 %) PREVENCIÓ: vaskötőkelát-desferroxamin (Desferal ®) kezelés

43 MÁJ toxicitás patomechanizmusa III.  Transfúziók által átvitt fertőző ágensek révén kialakult krónikus hepatitis  Prevenció: -Donorok szűrése mellett az „ablakeffektus” miatt 0.03 % -ban előfordul hepatitis fertőzés -Betegek szűrése és hepatitis B vakcinációja (5 oltás!)

44 Tüdő  2-5 %-ban -mellkasi besugárzás és -mellkasi műtét után -mellkasi műtét után -mellkasi metasztázis jelenlétében -mellkasi metasztázis jelenlétében -Bleomycin, ciklofoszfamid kezelés után -Bleomycin, ciklofoszfamid kezelés után Tüdőfibrózis, restriktív tipusú légzési elégtelenség alakul ki %-ban légzésfunkciós eltérések

45 Immunrendszer károsodása  Intenzív kemoth+sugárkezelés után 1-2 évig a kezelés befejezése után észlelhető (specifikus AT, IgG2, antidensdependens celluláris citotoxicitás  )  Csontvelő átültetés után a helyreálláshoz 4-5 év kell  Prevenció: immunglobulin szubsztitúció, csontvelő transzplantáció után preventív antibiotikus és antimikotikus kezelés, vakcináció, de élő kórokozót tartalmazó vakcinát 2 évig nem kaphatnak

46 Idegrenszeri maradványtünetek I.  Központi idegrendszeri daganatoknál-műtét, besugárzás után 30 %-ban  Nem agytumoros betegeknél 20 %-ban EEG eltérések, paresisek  Leukoencephalopatia: MTX, ARAC, VCR, besugárzás után  Perfériás neuropathia: VCR  Ciszplatin: ototoxikus (főként magas tartományokban) %-ban rövid infúziók esetén, 24 órás adagolásnál 10 %-ban, hallókészülék 2-3 %-ban szükséges

47 Idegrenszeri maradványtünetek II.  Cataracta: 5%, csontvelő átültetés után %  IQ  20 %-ban  Tanulási nehézség %-ban  Magaratás zavar, depresszió %  Nagyobb arányban lesznek öngyilkosok  Koncentrációs és beilleszkedési zavarok  100 % szorongás  92 % izoláció  64 % megváltozott önkép   ↓rövid távú memória, megosztott figyelem   iskolai teljesítmény (matematika)   szocializációs problémák

48 Szorongás 1. félelem a kórházi környezettől 2. separatios félelem (<5 é. dominál) 3. félelem a beavatkozásoktól, fájdalomtól (5-10 é. dominál) 4. betegség és betegségtudat okozta félelem halálfélelem →10 é. dominál egzisztenciális félelelm – adolences kortól jelentkezik (Dg. közlés; inform. adás jlentősége)

49 Rehabilitáció  B-vitaminok, mikrocirkulációt javító gyógyszerek (Lucetam ®)  Pszichoszociális rehabilitáció: Bakonyszűcs, Bátortábor, Disneyland…, kezelés alatti pszichológus, tanári segítség a családnak is

50 Második primer tumor  Évekkel, évtizedekkel a kezelés után szöveti paramétereiben eltérő daganat fejlődik ki 5-7 %-ban  Emlő, pajzsmirigyrák, rosszindulatú festékes anyajegy, béldagantok, myeloid leukémia

51

52 Sec. Tumor: 2328 gyermek ( ) 116.5/ /év ált. latencia: 7.8 év (0,3-17.6) Cum. Incid ,5% incid % ,8%

53 Köszönöm a figyelmet!


Letölteni ppt "Gyógyult daganatos betegek késői mellékhatásai-prevenció és rehabilitáció lehetőségei Dr. Bárdi Edit DEOEC Gyermekklinika, Haematológiai-Onkológiai Osztály."

Hasonló előadás


Google Hirdetések