Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Acut veseelégtelenség Dr. Kárpáti István egyetemi docens DEOEC I.sz. Belgyógyászati Klinika.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Acut veseelégtelenség Dr. Kárpáti István egyetemi docens DEOEC I.sz. Belgyógyászati Klinika."— Előadás másolata:

1 Acut veseelégtelenség Dr. Kárpáti István egyetemi docens DEOEC I.sz. Belgyógyászati Klinika

2 Acut veseelégtelenség klinikai syndromaklinikai syndroma intrinsic metabolikus vagy intrinsic metabolikus vagy pathologiai károsodás pathologiai károsodás a GFR és más vesefunkciók gyors és hirtelen csökkenése a GFR és más vesefunkciók gyors és hirtelen csökkenése azotaemia és gyakran oliguria azotaemia és gyakran oliguria

3 Kérdés Acut vagy chronikus veseelégtelenség?Acut vagy chronikus veseelégtelenség? Mi a valószínű aetiologia? Mi a valószínű aetiologia?

4 Válasz VizsgálatokVizsgálatok KezelésKezelés PrognózisPrognózis

5 Az AVE pathogenesise tubularis obstructiotubularis obstructio tubularis " backleak "tubularis " backleak " károsodott glomerularis permeabilitáskárosodott glomerularis permeabilitás vasomotor dysfunctiovasomotor dysfunctio tubuloglomerularis feedbacktubuloglomerularis feedback

6 Okai Nem-renális okok:Nem-renális okok: –praerenalis azotaemia (renalis hypoperfusio) –postrenalis azotaemia (húgyúti obstructio) Renális okok:Renális okok: tubularis laesióktubularis laesiókischaemianephrotoxinok interstitiális nephritisekinterstitiális nephritisek glomerulusok és a renalis microvasc. betegségeiglomerulusok és a renalis microvasc. betegségei

7 Praerenalis okok- hypovolaemia TraumaTrauma sebészeti beavatkozásoksebészeti beavatkozások vérzésvérzés pancreatitispancreatitis gastrointestinalis f. vesztésgastrointestinalis f. vesztés dehydratatiodehydratatio hypoalbuminaemiahypoalbuminaemia

8 Praerenalis okok- Az effektiv plasma volumen csökkenése nephrosis syndromanephrosis syndroma májelégtelenségmájelégtelenség sepsissepsis shockshock vasodilatator szerekvasodilatator szerek anaestheticumokanaestheticumok

9 Praerenalis okok 3. Csökkent cardiac outputCsökkent cardiac output –cardiogen shock –congestiv szívelégtelenség –szív-tamponád –massziv pulmonális embolisatio Renovascularis obstructioRenovascularis obstructio – atherosclerosis –stenosis –thrombosis (vénás v. arteriás) –embolisatio –aneurysma dissectio –vasculitis –compressio

10 Praerenalis okok/ A renalis autoregulatio károsodása prostaglandin inhibitorok ( NSAID )prostaglandin inhibitorok ( NSAID ) ACE gátlókACE gátlók cyclosporincyclosporin

11 Renalis okok Tubularis laesiók (ATN) a.) renalis ischaemia (haemodinamikai tényezők) ld. praerenalis okok: –hypotensio (sepsis) –intravasc.vol.vesztés –cardiogen shock b.) Nephrotoxinok

12 Nephrotoxinok (nem haemodynamikai tényezők) nehézfémsók: higany, ólom, arzén, bizmut,kadmium, aranynehézfémsók: higany, ólom, arzén, bizmut,kadmium, arany szerves oldatok: széntetraklorid, etilénglikolszerves oldatok: széntetraklorid, etilénglikol állati és növényi eredetű mérgek: (kígyó, gomba stb.)állati és növényi eredetű mérgek: (kígyó, gomba stb.) diagnosztikumok (rtg. kontr. anyag)diagnosztikumok (rtg. kontr. anyag) gyógyszerek (pl. aminoglycosidok)gyógyszerek (pl. aminoglycosidok) anaestheticumok [methoxyflurane]anaestheticumok [methoxyflurane] crystalluria [húgysav,oxalat], hypercalcaemiacrystalluria [húgysav,oxalat], hypercalcaemia pigment nephropathia (haemoglobin,myoglobin)pigment nephropathia (haemoglobin,myoglobin) könnyű lánc nephropathiakönnyű lánc nephropathia

13 Renalis okok 2. Interstitialis nephritisekInterstitialis nephritisek –allergiás: penicillin, NSAID – infectív: leptospirosis, Hantavírus, bakteriális –infiltratív: lymphoma, leukaemia, sarcoidosis

14 Renalis okok 3. A glomerulusok és a kiserek betegségeiA glomerulusok és a kiserek betegségei –RPGN – vasculitisek [kötőszöveti betegségek és gyógyszerek okozta] –endocarditis –poststreptococcalis GN –scleroderma –malignus hypertensio –toxaemiás terhesség –HUS –DIC

15 Postrenalis okok Hólyag ürülési zavarokHólyag ürülési zavarok –urethra obstructio – hólyagnyak obstructio –prostata hypertrophia,carcinoma – neurogen hólyag Ureter obstructioUreter obstructio –kövesség, kristályok –véralvadék –tumor –papilla necrosis –retroperitonealis fibrosis –ligatura

16 Az AVE klinikai lefolyása Bevezető fázis az alapbetegség tünetei dominálnakaz alapbetegség tünetei dominálnak nincs jellemző tünetnincs jellemző tünet rossz közérzetrossz közérzet a vizeletmennyiség csökkenésea vizeletmennyiség csökkenése az arc és a végtagok oedemájaaz arc és a végtagok oedemája

17 Az AVE klinikai lefolyása Fenntartó fázis uraemiás tünetekuraemiás tünetek oliguria (kb. 50%-ban)oliguria (kb. 50%-ban) salakanyagok felszaporodásasalakanyagok felszaporodása só és víz retenciósó és víz retenció hyperkalaemiahyperkalaemia metabolicus acidosismetabolicus acidosis haematologiai eltérésekhaematologiai eltérések szervrendszeri szövődmények: pericarditis, card. decomp., neurológiai szövődmények, infectio, vérzékenységszervrendszeri szövődmények: pericarditis, card. decomp., neurológiai szövődmények, infectio, vérzékenység

18 AZ AVE klinikai lefolyása Regenerációs fázis Uraemiás tünetek javulnakUraemiás tünetek javulnak Vizeletmennyiség fokozódikVizeletmennyiség fokozódik Salakanyagszintek csökkennekSalakanyagszintek csökkennek Metabolikus paraméterek javulnakMetabolikus paraméterek javulnak Anaemia, vérzékenység megszűnikAnaemia, vérzékenység megszűnik

19 Az AVE tünetei A nitrogén végtermékek retenciójaA nitrogén végtermékek retenciója –hányinger, hányás, hasmenés –csuklás, rossz íz, szájszáradás –viszketés, álmosság, tudatzavar –neuropathia, pericarditis –gastrointestinalis vérzés, coma Só és víz retentioSó és víz retentio –tüdőoedema, perifériás oedema, ascites, pleuralis folyadék Kalium retentioKalium retentio –gyengeség, fáradtság, paralysis –EKG eltérések [ T, ST, Q RS ] Savak retentioja Savak retentioja –Kussmaul légzés –hyporeflexia,hypotensio

20 Előző betegségek ismert vesebetegségekismert vesebetegségek idült vesebetegségekre utaló jelek (hypertonia,proteinuria, haematuria)idült vesebetegségekre utaló jelek (hypertonia,proteinuria, haematuria) chr. veseelégtelenségre utal:chr. veseelégtelenségre utal: –polyuria, –nycturia –pruritus, –neuropathia –anaemiára utaló panaszok –uraemiás bőrszín, –excoriatiok

21 Kórházon kívül szerzett AVE sötét vizeletsötét vizelet légúti és bőrinfectióklégúti és bőrinfectiók haemoptysishaemoptysis izomfájdalom, izomduzzadásizomfájdalom, izomduzzadás gyógyszerek, kábítószerekgyógyszerek, kábítószerek gastroenteritisgastroenteritis vizelet ürítési zavarokvizelet ürítési zavarok nycturia, hólyag feszülésnycturia, hólyag feszülés vesetáji görcsök, haematuriavesetáji görcsök, haematuria szociális kórtörténetszociális kórtörténet travel historytravel history foglalkozás, sport, hobbyfoglalkozás, sport, hobby

22 Kórházban szerzett AVE diureticumdiureticum vasoconstrictor szerekvasoconstrictor szerek nephrotoxikus antibiotikumok és egyéb gyógysz.nephrotoxikus antibiotikumok és egyéb gyógysz. anaestheticumokanaestheticumok infectiók (kanülök, katéterek)infectiók (kanülök, katéterek) kontrasztanyagkontrasztanyag eszközös vizsgálatok és beavatkozásokeszközös vizsgálatok és beavatkozások sebészeti beavatkozásoksebészeti beavatkozások transfusiotransfusio

23 Fizikális vizsgálat: bőr vasculitisvasculitis gyógyszerek okozta kiütésekgyógyszerek okozta kiütések sclerodermascleroderma SLESLE Raynaud phenomenonRaynaud phenomenon májbetegségekmájbetegségek i.v. drog abususi.v. drog abusus exanthema (bakt. és vírus fertőzések)exanthema (bakt. és vírus fertőzések)

24 Fizikális vizsgálat: cardiovascularis rendszer perifériás erek (atherosclerosis)perifériás erek (atherosclerosis) billentyű betegségek (infectív endocarditis)billentyű betegségek (infectív endocarditis) csökkent cardiac outputcsökkent cardiac output hypovolaemia:hypovolaemia: –bőrturgor, száraz bőr és nyálkahártyák –posturalis hypotensio –perif. bőrhőmérséklet csökkenés volumenterhelésvolumenterhelés –gallopp rhythm. –cardiomegalia –telt nyaki vénák –basalisan crepitatio –pleuralis effusio –ascites –pangásos máj –perifériás oedema

25 Fizikális vizsgálat: légzőrendszer sinusitissinusitis epistaxisepistaxis pulmonalis oedemapulmonalis oedema infiltratuminfiltratum pleuralis folyadékpleuralis folyadék respiratios elégtelenségrespiratios elégtelenség

26 Fizikális vizsgálat: hasi szervek nagy veséknagy vesék májbetegségekmájbetegségek rectalis vizsgálat:rectalis vizsgálat: –prostata betegségek –gastroent. vérzés

27 Praerenalis és renalis AVE elkülönítése UNa x Pcr X 100 FE Na = PNa x Ucr

28 Vizeletvizsgálat (üledék) PRAERENALIS AVE: Normális (ritkán epithel sejtek, vvt.)PRAERENALIS AVE: Normális (ritkán epithel sejtek, vvt.) ACUT TUBULARIS NECROSIS: Cylinderek (epithel, szemcsés )ACUT TUBULARIS NECROSIS: Cylinderek (epithel, szemcsés ) ACUT INTERSTITIALIS NEPHRITIS: Fehérvérsejtek, eosinophiluria, (biopsia)ACUT INTERSTITIALIS NEPHRITIS: Fehérvérsejtek, eosinophiluria, (biopsia) GLOMERULONEPHRITIS, VASCULITIS: vörösvérsejtek, fehérvérsejtek, vörösvérsejt cylinderek, szemcsés cylinderek, (biopsia)GLOMERULONEPHRITIS, VASCULITIS: vörösvérsejtek, fehérvérsejtek, vörösvérsejt cylinderek, szemcsés cylinderek, (biopsia)

29 Biokémiai paraméterek Ca, P,Ca, P, Urea, Creatinin, húgysavUrea, Creatinin, húgysav Májfunkciós tesztekMájfunkciós tesztek Izom-enzimekIzom-enzimek ASTAST

30 Haematologiai eltérések AnaemiaAnaemia –haemolysis –gátolt erythropoiesis –vérzés –dilutio LeukocytosisLeukocytosis –(infectiotól függetlenül is!) –eosinophilia (AIN) Mérs.thrombocytopenia, -pathia (vérzés!)Mérs.thrombocytopenia, -pathia (vérzés!) DICDIC –megnyúlt PI, APTI, TI –fibrinogén csökkent, FDP –thrombocytopenia –anaemia HUS: anaemia, schistocyták, thrombocytopenia, norm. coagulogramHUS: anaemia, schistocyták, thrombocytopenia, norm. coagulogram

31 Immunologiai vizsgálatok

32 Radiologiai vizsgálatok 1. Megvan-e mindkét vese ? (biopsia)Megvan-e mindkét vese ? (biopsia) Milyen nagyok és milyen a morfológiájuk ? (AVE - CVE )Milyen nagyok és milyen a morfológiájuk ? (AVE - CVE ) –Nativ vese felvétel (norm.L2 x 3,7) –Ultrahang (norm. 10 cm) – CT – 131 I-o-iodohippurate –Techenetium -99m-chelatok (DTPA) Kontrasztanyaggal végzett vizsgálatok kerülendők !Kontrasztanyaggal végzett vizsgálatok kerülendők ! –Myeloma –diabetes –hyperuricaemia –dehydratio –idős kor

33 Radiológiai vizsgálatok 2. Milyen a vesék perfusioja ? Milyen a vesék perfusioja ? –duplex Doppler UH –DSA (kevés kontraszt anyag) –izotóp technikák - RBF (pl.DTPA) Van-e obstructio?Van-e obstructio? –Ultrahang –CT –UH vezérelt percut. anterogr.pyelogr (sz.e. szimultán percut. nephrostoma) –retrograd pyelogr. (trauma, vérzés, infectio) –izotóp technikák

34 Radiologiai vizsgálatok 3. Mi a diagnosis ?Mi a diagnosis ? –Hydronephrosis –a. renalis stenosis, embolia –v. renalis thrombosis –aneurysma dissecans Gallium scan AIN - ATNGallium scan AIN - ATN

35 A vesebiopsia kérdése Indikációk:Indikációk: –ha az ATN kérdéses –glomerulonephritis –systemas betegség –acut interstitialis nephritis –ismeretlen eredetü oliguria A beteg előkészítése biopsziáraA beteg előkészítése biopsziára –a coagulogram és thrombocyta –heparinmentes dialysis –a HD után>6 órával –a biopsia után>24 óra múlva HD

36 Az AVE megelőzése nephrotoxikus szerek felfüggesztésenephrotoxikus szerek felfüggesztése a normovolaemia és RBF megőrzésea normovolaemia és RBF megőrzése –rehydratio –vérzés kezelése –cardialis dysfunctiok kezelése a vizelet mennyiségének fokozásaa vizelet mennyiségének fokozása a renális sejtsérülés megállításaa renális sejtsérülés megállítása

37 Az AVE megelőzésére szolgáló szerek Volumen expansioVolumen expansio Diureticumok: mannit, furosemidDiureticumok: mannit, furosemid Vasodilatatorok: dopamin prostaglandinok, bradykininVasodilatatorok: dopamin prostaglandinok, bradykinin Calcium csatorna blokkolókCalcium csatorna blokkolók Aminosavak, ATP-magnesiumAminosavak, ATP-magnesium Egyebek:Egyebek: ANF, propranolol, clonidin, desferrioxaminANF, propranolol, clonidin, desferrioxamin

38 Volumen expansio égéségés traumatrauma shock shock sebészeti beavatkozásoksebészeti beavatkozások nephrotoxikus szerek (kontrasztanyag)nephrotoxikus szerek (kontrasztanyag) myoglobinuria, haemoglobinuriamyoglobinuria, haemoglobinuria

39 Diureticumok (mannit, furosemid )(mannit, furosemid ) –osmotikus diuresis –tubularis flow fenntartása –tubul. obstr. Megelőzése –fokozzák a RBF-t –gátolják a tubuloglom. feedback-et –megelőzik a tubularis necrosist (mannit) –gyökfogó ( mannit )

40 Az AVE megelőzése- Dopamin és Ca-csatorna blokkolók DopaminDopamin –Vasodilatátor hatás (1-5 ug/kg/perc) –Kialakult AVE-ben - diuresis –Furosemiddel kombináltan Calcium csatorna blokkolók: Ischaemias és toxikus AVE-benCalcium csatorna blokkolók: Ischaemias és toxikus AVE-ben

41 Tüneti kezelés Mikor?Mikor? –Hatástalan megelőző és etiológiai kezelés esetén Mit?Mit? –metabolikus eltéréseket –(folyadék, ion: Na, K, sav-bázis) –a belgy. és sebészeti komplikációkat –dialysis indikációja

42 Folyadékháztartás A kezelés alapja:A kezelés alapja: –naponta fizikális vizsgálat, testsúlymérés –folyadék-egyenleg –mellkas rtg. (pulm. pangás?) –CVP –hemodinamikai monitorozás (sz.e.) A kezelés szempontjaiA kezelés szempontjai –előző napi vizelet menny.+500 ml –napi testsúlycsökkenés 0,3 kg legyen –nagyobb súlycsökkenés oka: hypercatabolismushypercatabolismus dehydratiodehydratio –súlynövekedés oka: túlzott sóbeviteltúlzott sóbevitel fokozott folyadékbevitelfokozott folyadékbevitel –szívelégtelenség, hypertonia –Furosemid, HD, HF

43 A kezelés szempontjai: sófogyasztás és kálium SófogyasztásSófogyasztás –2-2,5 g NaCl KáliumKálium –hyperkalaemia oka: csökkent kiválasztáscsökkent kiválasztás sejtkárosodássejtkárosodás acidosisacidosis –kezelése diétadiéta hyperkalaemizáló gyógyszerek felfüggesztése (ACEi, NSAID, K-spóroló diuretikumok)hyperkalaemizáló gyógyszerek felfüggesztése (ACEi, NSAID, K-spóroló diuretikumok) calcium-gluconicumcalcium-gluconicum glucose-insulinglucose-insulin natrium-bicarbonatnatrium-bicarbonat ioncserélő gyanta (Resonium A)ioncserélő gyanta (Resonium A) haemodialysishaemodialysis

44 A kezelés szempontjai: sav-bázis háztartás, hypocalcaemia, anaemia Sav-bázis egyensúly Sav-bázis egyensúly –bicarbonat kezelés, ha: pH<7,2pH<7,2 serum bicarbonate<15 (só-és vizretentiót okozhat oliguria esetén!)serum bicarbonate<15 (só-és vizretentiót okozhat oliguria esetén!) Hypocalcaemia, hyperphosphataemia, hyperuricaemia : kezelést általában nem igényelnekHypocalcaemia, hyperphosphataemia, hyperuricaemia : kezelést általában nem igényelnek AnaemiaAnaemia –Transfusió csak: súlyos vérzés éssúlyos vérzés és panaszokat okozó anaemia eseténpanaszokat okozó anaemia esetén –Erythropoietin?

45 Diétás kezelés Célja: pozitív kalória egyensúly, a catabolismus elkerüléseCélja: pozitív kalória egyensúly, a catabolismus elkerülése Jelentősége: a hypercatabolismus fokozza a mortalitástJelentősége: a hypercatabolismus fokozza a mortalitást Nem súlyos veseelégtelenségben:Nem súlyos veseelégtelenségben: fehérje 0,6 g/kg/napfehérje 0,6 g/kg/nap kalória 25 kcal/kg/napkalória 25 kcal/kg/nap - módja: orális- módja: orális Súlyos katabolismus esetén:Súlyos katabolismus esetén: fehérje g/napfehérje g/nap kalória 50 kcal/kg/napkalória 50 kcal/kg/nap módja: parenterálisanmódja: parenterálisan »dextóz »lipid »essentialis aminosav

46 Dialysis kezelés Korai, gyakori, effektív, szintetikus dializáló membránnal végzett bikarbonátos dialysisKorai, gyakori, effektív, szintetikus dializáló membránnal végzett bikarbonátos dialysis Indikációi:Indikációi: korai dialysis (creatinin< 700µmol/l)korai dialysis (creatinin< 700µmol/l) uraemiás tünetekuraemiás tünetek súlyos hyperkalaemiasúlyos hyperkalaemia súlyos acidosissúlyos acidosis folyadéktúlterhelés jeleifolyadéktúlterhelés jelei

47 Az AVE szövődményei 1. InfectioInfectio –leggyakoribb halálok (30-70%) –nosocomiális fertőzések megelőzése –felesleges eszközös beavatkoz. Kerülése –az AVE korai dg.-a és kezelése –intenzifikált és korszerű HD kedvező VérzékenységVérzékenység –Oka: thrombocyta dysfunctio –Csökkentése, megszűntetése: vérzéssel járó beavatkozások előtt: gyakori dialysisgyakori dialysis deaminoarginin-vasopressindeaminoarginin-vasopressin oestrogenoestrogen hematokrit 30% felett legyenhematokrit 30% felett legyen

48 Az AVE szövődményei 2. Gastrointestinális vérzésGastrointestinális vérzés –oka: stressz erosio, ulcus –megelőzése és kezelése: H 2 receptor blokkoló vagy protonpumpa-gátlóH 2 receptor blokkoló vagy protonpumpa-gátló Pulmonális oedemaPulmonális oedema –megelőzés: folyadékbevitel korlátozása –kezelés: diuretikum, HF, HD


Letölteni ppt "Acut veseelégtelenség Dr. Kárpáti István egyetemi docens DEOEC I.sz. Belgyógyászati Klinika."

Hasonló előadás


Google Hirdetések