Acut veseelégtelenség

Az előadások a következő témára: "Acut veseelégtelenség"— Előadás másolata:

1 Acut veseelégtelenség
Dr. Kárpáti István egyetemi docens DEOEC I.sz. Belgyógyászati Klinika

2 Acut veseelégtelenség
klinikai syndroma  intrinsic metabolikus vagy pathologiai károsodás  a GFR és más vesefunkciók gyors és hirtelen csökkenése  azotaemia és gyakran oliguria

3 Kérdés Acut vagy chronikus veseelégtelenség?
Mi a valószínű aetiologia?

4 Válasz Vizsgálatok Kezelés Prognózis

5 Az AVE pathogenesise tubularis obstructio tubularis " backleak "
károsodott glomerularis permeabilitás vasomotor dysfunctio tubuloglomerularis feedback

6 Okai Nem-renális okok: Renális okok:
praerenalis azotaemia (renalis hypoperfusio) postrenalis azotaemia (húgyúti obstructio) Renális okok: tubularis laesiók ischaemia nephrotoxinok interstitiális nephritisek glomerulusok és a renalis microvasc. betegségei

7 Praerenalis okok- hypovolaemia
Trauma sebészeti beavatkozások vérzés pancreatitis gastrointestinalis f. vesztés dehydratatio hypoalbuminaemia

8 Praerenalis okok- Az effektiv plasma volumen csökkenése
nephrosis syndroma májelégtelenség sepsis shock vasodilatator szerek anaestheticumok

9 Praerenalis okok 3. atherosclerosis Csökkent cardiac output
cardiogen shock congestiv szívelégtelenség szív-tamponád massziv pulmonális embolisatio Renovascularis obstructio atherosclerosis stenosis thrombosis (vénás v. arteriás) embolisatio aneurysma dissectio vasculitis compressio

10 Praerenalis okok/ A renalis autoregulatio károsodása
prostaglandin inhibitorok ( NSAID ) ACE gátlók cyclosporin

11 Renalis okok 1. 1. Tubularis laesiók (ATN)
a.) renalis ischaemia (haemodinamikai tényezők) ld. praerenalis okok: hypotensio (sepsis) intravasc.vol.vesztés cardiogen shock b.) Nephrotoxinok

12 Nephrotoxinok (nem haemodynamikai tényezők)
nehézfémsók: higany, ólom, arzén, bizmut,kadmium, arany szerves oldatok: széntetraklorid, etilénglikol állati és növényi eredetű mérgek: (kígyó, gomba stb.) diagnosztikumok (rtg. kontr. anyag) gyógyszerek (pl. aminoglycosidok) anaestheticumok [methoxyflurane] crystalluria [húgysav,oxalat], hypercalcaemia pigment nephropathia (haemoglobin,myoglobin) könnyű lánc nephropathia

13 Renalis okok 2. Interstitialis nephritisek
allergiás: penicillin, NSAID infectív: leptospirosis, Hantavírus, bakteriális infiltratív: lymphoma, leukaemia, sarcoidosis

14 Renalis okok 3. A glomerulusok és a kiserek betegségei RPGN
vasculitisek [kötőszöveti betegségek és gyógyszerek okozta] endocarditis poststreptococcalis GN scleroderma malignus hypertensio toxaemiás terhesség HUS DIC

15 Postrenalis okok Hólyag ürülési zavarok Ureter obstructio
urethra obstructio hólyagnyak obstructio prostata hypertrophia,carcinoma neurogen hólyag Ureter obstructio kövesség, kristályok véralvadék tumor papilla necrosis retroperitonealis fibrosis ligatura

16 Az AVE klinikai lefolyása Bevezető fázis
az alapbetegség tünetei dominálnak nincs jellemző tünet rossz közérzet a vizeletmennyiség csökkenése az arc és a végtagok oedemája

17 Az AVE klinikai lefolyása Fenntartó fázis
uraemiás tünetek oliguria (kb. 50%-ban) salakanyagok felszaporodása só és víz retenció hyperkalaemia metabolicus acidosis haematologiai eltérések szervrendszeri szövődmények: pericarditis, card. decomp., neurológiai szövődmények, infectio, vérzékenység

18 AZ AVE klinikai lefolyása Regenerációs fázis
Uraemiás tünetek javulnak Vizeletmennyiség fokozódik Salakanyagszintek csökkennek Metabolikus paraméterek javulnak Anaemia, vérzékenység megszűnik

19 Az AVE tünetei Savak retentioja A nitrogén végtermékek retenciója
hányinger, hányás, hasmenés csuklás, rossz íz, szájszáradás viszketés, álmosság, tudatzavar neuropathia, pericarditis gastrointestinalis vérzés, coma Só és víz retentio tüdőoedema, perifériás oedema, ascites, pleuralis folyadék Kalium retentio gyengeség, fáradtság, paralysis EKG eltérések [ T, ST, Q RS ] Savak retentioja Kussmaul légzés hyporeflexia,hypotensio

20 Előző betegségek ismert vesebetegségek
idült vesebetegségekre utaló jelek (hypertonia,proteinuria, haematuria) chr. veseelégtelenségre utal: polyuria, nycturia pruritus, neuropathia anaemiára utaló panaszok uraemiás bőrszín, excoriatiok

21 Kórházon kívül szerzett AVE
sötét vizelet légúti és bőrinfectiók haemoptysis izomfájdalom, izomduzzadás gyógyszerek, kábítószerek gastroenteritis vizelet ürítési zavarok nycturia, hólyag feszülés vesetáji görcsök, haematuria szociális kórtörténet travel history foglalkozás, sport, hobby

22 Kórházban szerzett AVE
diureticum vasoconstrictor szerek nephrotoxikus antibiotikumok és egyéb gyógysz. anaestheticumok infectiók (kanülök, katéterek) kontrasztanyag eszközös vizsgálatok és beavatkozások sebészeti beavatkozások transfusio

23 Fizikális vizsgálat: bőr
vasculitis gyógyszerek okozta kiütések scleroderma SLE Raynaud phenomenon májbetegségek i.v. drog abusus exanthema (bakt. és vírus fertőzések)

24 Fizikális vizsgálat: cardiovascularis rendszer
perifériás erek (atherosclerosis) billentyű betegségek (infectív endocarditis) csökkent cardiac output hypovolaemia: bőrturgor, száraz bőr és nyálkahártyák posturalis hypotensio perif. bőrhőmérséklet csökkenés volumenterhelés gallopp rhythm. cardiomegalia telt nyaki vénák basalisan crepitatio pleuralis effusio ascites pangásos máj perifériás oedema

25 Fizikális vizsgálat: légzőrendszer
sinusitis epistaxis pulmonalis oedema infiltratum pleuralis folyadék respiratios elégtelenség

26 Fizikális vizsgálat: hasi szervek
nagy vesék májbetegségek rectalis vizsgálat: prostata betegségek gastroent. vérzés

27 Praerenalis és renalis AVE elkülönítése
UNa x Pcr X 100 FE Na = PNa x Ucr

28 Vizeletvizsgálat (üledék)
PRAERENALIS AVE: Normális (ritkán epithel sejtek, vvt.) ACUT TUBULARIS NECROSIS: Cylinderek (epithel, szemcsés ) ACUT INTERSTITIALIS NEPHRITIS: Fehérvérsejtek, eosinophiluria, (biopsia) GLOMERULONEPHRITIS, VASCULITIS: vörösvérsejtek, fehérvérsejtek, vörösvérsejt cylinderek, szemcsés cylinderek, (biopsia)

29 Biokémiai paraméterek
Ca, P, Urea, Creatinin, húgysav Májfunkciós tesztek Izom-enzimek AST

30 Haematologiai eltérések
Anaemia haemolysis gátolt erythropoiesis vérzés dilutio Leukocytosis (infectiotól függetlenül is!) eosinophilia (AIN) Mérs.thrombocytopenia, -pathia (vérzés!) DIC megnyúlt PI, APTI, TI fibrinogén csökkent, FDP thrombocytopenia anaemia HUS: anaemia, schistocyták, thrombocytopenia, norm. coagulogram

31 Immunologiai vizsgálatok

32 Radiologiai vizsgálatok 1.
Megvan-e mindkét vese ? (biopsia) Milyen nagyok és milyen a morfológiájuk ? (AVE - CVE ) Nativ vese felvétel (norm.L2 x 3,7) Ultrahang (norm. 10 cm) CT 131I-o-iodohippurate Techenetium -99m-chelatok (DTPA) Kontrasztanyaggal végzett vizsgálatok kerülendők ! Myeloma diabetes hyperuricaemia dehydratio idős kor

33 Radiológiai vizsgálatok 2.
Milyen a vesék perfusioja ? duplex Doppler UH DSA (kevés kontraszt anyag) izotóp technikák - RBF (pl.DTPA) Van-e obstructio? Ultrahang CT UH vezérelt percut. anterogr.pyelogr (sz.e. szimultán percut. nephrostoma) retrograd pyelogr. (trauma, vérzés, infectio) izotóp technikák

34 Radiologiai vizsgálatok 3.
Mi a diagnosis ? Hydronephrosis a. renalis stenosis, embolia v. renalis thrombosis aneurysma dissecans Gallium scan AIN - ATN

35 A vesebiopsia kérdése Indikációk: ha az ATN kérdéses
glomerulonephritis systemas betegség acut interstitialis nephritis ismeretlen eredetü oliguria A beteg előkészítése biopsziára a coagulogram és thrombocyta heparinmentes dialysis a HD után>6 órával a biopsia után>24 óra múlva HD

36 Az AVE megelőzése nephrotoxikus szerek felfüggesztése
a normovolaemia és RBF megőrzése rehydratio vérzés kezelése cardialis dysfunctiok kezelése a vizelet mennyiségének fokozása a renális sejtsérülés megállítása

37 Az AVE megelőzésére szolgáló szerek
Volumen expansio Diureticumok: mannit, furosemid Vasodilatatorok: dopamin prostaglandinok, bradykinin Calcium csatorna blokkolók Aminosavak, ATP-magnesium Egyebek: ANF, propranolol, clonidin, desferrioxamin

38 Volumen expansio égés trauma shock sebészeti beavatkozások
nephrotoxikus szerek (kontrasztanyag) myoglobinuria, haemoglobinuria

39 Diureticumok (mannit, furosemid ) osmotikus diuresis
tubularis flow fenntartása tubul. obstr. Megelőzése fokozzák a RBF-t gátolják a tubuloglom. feedback-et megelőzik a tubularis necrosist (mannit) gyökfogó ( mannit )

40 Az AVE megelőzése- Dopamin és Ca-csatorna blokkolók
Vasodilatátor hatás (1-5 ug/kg/perc) Kialakult AVE-ben - diuresis Furosemiddel kombináltan Calcium csatorna blokkolók: Ischaemias és toxikus AVE-ben

41 Tüneti kezelés Mikor? Mit?
Hatástalan megelőző és etiológiai kezelés esetén Mit? metabolikus eltéréseket (folyadék, ion: Na, K, sav-bázis) a belgy. és sebészeti komplikációkat dialysis indikációja

42 Folyadékháztartás A kezelés alapja: A kezelés szempontjai
naponta fizikális vizsgálat, testsúlymérés folyadék-egyenleg mellkas rtg. (pulm. pangás?) CVP hemodinamikai monitorozás (sz.e.) A kezelés szempontjai előző napi vizelet menny.+500 ml napi testsúlycsökkenés 0,3 kg legyen nagyobb súlycsökkenés oka: hypercatabolismus dehydratio súlynövekedés oka: túlzott sóbevitel fokozott folyadékbevitel szívelégtelenség, hypertonia Furosemid, HD, HF

43 A kezelés szempontjai: sófogyasztás és kálium
2-2,5 g NaCl Kálium hyperkalaemia oka: csökkent kiválasztás sejtkárosodás acidosis kezelése diéta hyperkalaemizáló gyógyszerek felfüggesztése (ACEi, NSAID, K-spóroló diuretikumok) calcium-gluconicum glucose-insulin natrium-bicarbonat ioncserélő gyanta (Resonium A) haemodialysis

44 A kezelés szempontjai: sav-bázis háztartás, hypocalcaemia, anaemia
Sav-bázis egyensúly bicarbonat kezelés, ha: pH<7,2 serum bicarbonate<15 (só-és vizretentiót okozhat oliguria esetén!) Hypocalcaemia, hyperphosphataemia, hyperuricaemia: kezelést általában nem igényelnek Anaemia Transfusió csak: súlyos vérzés és panaszokat okozó anaemia esetén Erythropoietin?

45 Diétás kezelés Célja: pozitív kalória egyensúly, a catabolismus elkerülése Jelentősége: a hypercatabolismus fokozza a mortalitást Nem súlyos veseelégtelenségben: fehérje 0,6 g/kg/nap kalória 25 kcal/kg/nap - módja: orális Súlyos katabolismus esetén: fehérje g/nap kalória 50 kcal/kg/nap módja: parenterálisan dextóz lipid essentialis aminosav

46 Dialysis kezelés Korai, gyakori, effektív, szintetikus dializáló membránnal végzett bikarbonátos dialysis Indikációi: korai dialysis (creatinin< 700µmol/l) uraemiás tünetek súlyos hyperkalaemia súlyos acidosis folyadéktúlterhelés jelei

47 Az AVE szövődményei 1. Infectio Vérzékenység
leggyakoribb halálok (30-70%) nosocomiális fertőzések megelőzése felesleges eszközös beavatkoz. Kerülése az AVE korai dg.-a és kezelése intenzifikált és korszerű HD kedvező Vérzékenység Oka: thrombocyta dysfunctio Csökkentése, megszűntetése: vérzéssel járó beavatkozások előtt: gyakori dialysis deaminoarginin-vasopressin oestrogen hematokrit 30% felett legyen

48 Az AVE szövődményei 2. Gastrointestinális vérzés Pulmonális oedema
oka: stressz erosio, ulcus megelőzése és kezelése: H2 receptor blokkoló vagy protonpumpa-gátló Pulmonális oedema megelőzés: folyadékbevitel korlátozása kezelés: diuretikum, HF, HD