Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Artériás és vénás thromboemboliák Antithrombotikus kezelés Oláh Zsolt DEOEC II.sz. Belgyógyászati Klinika 2007.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Artériás és vénás thromboemboliák Antithrombotikus kezelés Oláh Zsolt DEOEC II.sz. Belgyógyászati Klinika 2007."— Előadás másolata:

1 Artériás és vénás thromboemboliák Antithrombotikus kezelés Oláh Zsolt DEOEC II.sz. Belgyógyászati Klinika 2007.

2 Haemostasis 30 sec.3-7 perc5-10 perc48-72 óra Vasoconstrictio Primer haemostasis Koaguláció Fibrinolysis Vascularis integritás

3 Thrombin Adrenalin ADP Kollagén TX PAF High-shear Thrombocytaaktiváció

4 TF/VIIa X XI IXa + VIIIa Xa + Va II IIa (thrombin) Fibrin Koagulációs cascade

5 A thrombosis gyakorisága (100 ezer lakosra, évente) (USA 1999) MVT 159 MVT 159 PE 139 PE 139 Fatális PE 94 Fatális PE 94 AMI 600 AMI 600 Fatális AMI 300 Fatális AMI 300 Cerebralis thrombosis 600 Cerebralis thrombosis 600 Fatális cerebralis thrombosis 396 Fatális cerebralis thrombosis 396 Összes fatális thrombosis 790 Összes fatális thrombosis 790 Összes daganatos halálozás 222 Összes daganatos halálozás 222

6 Artériás és vénás thromboemboliák Artériás thromboembolia (ischaemiás stroke, AMI, perifériás érbetegség, stb.) Atherothrombosis Embolia: pitvarfibrillatio, atherosclerotikus plakk Pulmonális embolia: Forrás: a nagyvérkör vénás rendszere nagy vérkör nagy vérkör kis vérkör

7 Atherosclerosis - artériás thrombosis Endothel diszfunkció Endothel diszfunkció Monocyta és thrombocyta adhesio, lipidinsudatio => oxidált LDL Monocyta és thrombocyta adhesio, lipidinsudatio => oxidált LDL Sejtes interakciók: simaizomsejtek, macrophagok, monocyták, T-lymphocyták, fibroblastok, habos sejtek, növekedési faktorok, IL, citokinek => atherosclerotikus plakk Sejtes interakciók: simaizomsejtek, macrophagok, monocyták, T-lymphocyták, fibroblastok, habos sejtek, növekedési faktorok, IL, citokinek => atherosclerotikus plakk Plakkruptura => thrombosis Plakkruptura => thrombosis

8 Az atherosclerosis folyamata Lumen Normál érfal Zsíros csík Atherosclerotikus, fibrosus plakk Endothel károsodás és diszfunkció Habos sejtek Fibrotikus sapka Nekrotikus lipidmag

9 Thrombosis és embolia Thrombosis Embolia

10 Artériás thrombosis – atherosclerosis rizikófaktorai Nem korrigálható: Nem korrigálható: Életkor Életkor Nem Nem Családi hajlam Családi hajlam Korrigálható: Korrigálható: Hyperlipidaemia (koleszterin, triglicerid, HDL, LDL) Hyperlipidaemia (koleszterin, triglicerid, HDL, LDL) Dohányzás (a kivédhető halálozás 50 %-ért felelős) Dohányzás (a kivédhető halálozás 50 %-ért felelős) Hypertonia (Framingham-study) Hypertonia (Framingham-study) Diabetes mellitus (AMI 2x, alsó végtagi gangraena 100x) Diabetes mellitus (AMI 2x, alsó végtagi gangraena 100x) Obesitas (BMI) Obesitas (BMI) Metabolikus-X syndroma Metabolikus-X syndroma Fizikai aktivitás hiánya Fizikai aktivitás hiánya Fibrinogén Fibrinogén Homocystein Homocystein Oestrogenhatás hiánya (nők esetében) Oestrogenhatás hiánya (nők esetében)

11 Korrigálható faktorok befolyásolása Életmód Életmód Diéta, testsúly csökkentése Diéta, testsúly csökkentése Fizikai aktivitás Fizikai aktivitás Dohányzás elhagyása Dohányzás elhagyása Gyógyszeres kezelés Gyógyszeres kezelés Statin, fibrát Statin, fibrát Béta-blokkoló, ACE-gátló Béta-blokkoló, ACE-gátló Thrombocyta-aggregáció gátló Thrombocyta-aggregáció gátló

12 Haemostasis 30 sec.3-7 perc5-10 perc48-72 óra Vasoconstrictio Primer haemostasis Koaguláció Fibrinolysis Vascularis integritás Aggregáció gátlók Antikoagulánsok

13 Antithrombotikumok Thrombocyta aggregáció gátlók („antiplatelet szerek”) Aspirin Thienopyridinek (ticlopidin, clopidogrel) GP IIb/IIIa receptor blokkolók Elsősorban az artériás oldalon hatásosak Antikoagulánsok Kumarin származékok (acenokumarol – Syncumar (warfarin – Marfarin) Heparin (UFH, LMWH) Hirudin Elsősorban a vénás oldalon hatásosak

14 Az Aspirin hatásmechanizmusa TXA 2 (thrombocyta eredetű): vazokonstrikció, thrombocyta aggregáció. PGI 2 (endothel eredetű): vazodilatáció, thrombocyta aggregáció gátlás.

15 Az aspirin hatásmechanizmusa A vérlemezkék TXA 2 termelése túlnyomórészt COX-1 függő. Az endothelium prosztaciklin termelése nagyobbrészt COX-2- höz kötött. Ugyancsak COX-2 mediált a monocyták/makrofágok, synovium sejtek, chondrocyták, fibroblasztok prosztanoid képzése. A COX-1 érzékeny az aspirin kis dózisára ( mg/die). A COX-2 gátlásához 100 x nagyobb dózisok szükségesek. Az aspirin COX-1 mediálta antithrombotikus hatása nem dózisfüggő. A gyomormucosa sejtjeinek COX-1 mediálta prosztaglandinszintézise dózisfüggő.

16 Az Aspirin klinikai alkalmazása Secunder preventio: MI, TIA, ischaemiás stroke, CABG után. ( mg) Acut ischaemiás syndromák: AMI, ACS, acut ischaemiás stroke. ( mg) Primer preventio: nagy CV rizikó esetén

17 Aspirin a primer preventióban

18 Nő Férfi Nem dohányzóDohányzóNem dohányzóDohányzó

19

20 Thienopyridinek (ticlopidin, clopidogrel) A thrombocyták P2Y 12 ADP receptorainak irreverzibilis inhibítorai => aggregáció gátló hatás Endothel CD40L-receptor gátlása => proinflammatorikus cytokinek, IL, TNF, TF. A májban alakulnak aktív metabolittá. A hatás kialakulásához idő kell, ahogy a hatás megszűnéséhez is (napok). Ticlopidine mellékhatásai: neutropenia, hypercholesterinaemia, TTP, thrombocytopenia. A clopidogrel lényegesen jobb mellékhatás profillal rendelkezik.

21 GP IIb/IIIa receptor blokkolók

22 Artériás és vénás thromboemboliák Artériás thromboembolia (ischaemiás stroke, AMI, perifériás érbetegség, stb.) Atherothrombosis Embolia: pitvarfibrillatio, atherosclerotikus plakk Pulmonális embolia: Forrás: a nagyvérkör vénás rendszere stroke nagy vérkör kis vérkör nagy vérkör

23 Vénás thromboembolia VTE: mélyvénathrombosis (MVT) + pulmonális embolia (PE) VTE: mélyvénathrombosis (MVT) + pulmonális embolia (PE) Éves előfordulási gyakorisága: 1/1000 Éves előfordulási gyakorisága: 1/ év felett: 1/ év felett: 1/100 Férfi/nő arány: 1.2/1 Férfi/nő arány: 1.2/1

24 Pulmonalis embolia 100% 1 órán belül meghal 11% első órát túléli 89% Nincs diagnózis 63% PE diagnózisa és kezelése 26% Túlélés 44 % Meghal 19% Túlélés 24% Meghal 2%

25 ThrombophiliaÖröklött AT defektus AT defektus protein S defektus protein S defektus protein C defektus protein C defektus APC rezisztencia APC rezisztencia FII G20210A FII G20210A hyperhomocysteinaemia hyperhomocysteinaemia dysfibrinogenaemia dysfibrinogenaemia sticky platelet szindróma sticky platelet szindróma Szerzett APS malignus betegségek nephrosis syndroma gyógyszerek myeloproliferatív betegségek, PNH terhesség (10x) immobilizáció, műtét obesitas súlyos szívelégtelenség

26 A familiáris thrombophiliák prevalenciája és a relatív thrombosisrizikó

27

28

29

30 VTE diagnózisa fizikális vizsgálat fizikális vizsgálat labor: D-dimer, LDH, GOT labor: D-dimer, LDH, GOT color-doppler color-doppler vérgáz vérgáz EKG EKG echocardiographia echocardiographia mellkas rtg mellkas rtg spirál CT spirál CT MR-angiographia MR-angiographia tüdőscintigraphia tüdőscintigraphia pulmonalis angiographia pulmonalis angiographia Mélyvéna thrombosis Pulmonalis embolia

31

32 Pulmonalis embolia tünetei dyspnoe, tachypnoe dyspnoe, tachypnoe syncope syncope cyanosis cyanosis szegező mellkasi fájdalom szegező mellkasi fájdalom köhögés köhögés haemoptoe haemoptoe palpitatio palpitatio

33 VTE diagnózisa fizikális vizsgálat fizikális vizsgálat labor: D-dimer, LDH, GOT labor: D-dimer, LDH, GOT color-doppler color-doppler vérgáz vérgáz EKG EKG echocardiographia echocardiographia mellkas rtg mellkas rtg spirál CT spirál CT MR-angiographia MR-angiographia tüdőscintigraphia tüdőscintigraphia pulmonalis angiographia pulmonalis angiographia Mélyvéna thrombosis Pulmonalis embolia

34

35 VTE diagnózisa fizikális vizsgálat fizikális vizsgálat labor: D-dimer, LDH, GOT labor: D-dimer, LDH, GOT color-doppler color-doppler vérgáz vérgáz EKG EKG echocardiographia echocardiographia mellkas rtg mellkas rtg spirál CT spirál CT MR-angiographia MR-angiographia tüdőscintigraphia tüdőscintigraphia pulmonalis angiographia pulmonalis angiographia Mélyvéna thrombosis Pulmonalis embolia

36

37

38 VTE diagnózisa fizikális vizsgálat fizikális vizsgálat labor: D-dimer, LDH, GOT labor: D-dimer, LDH, GOT color-doppler color-doppler vérgáz vérgáz EKG EKG echocardiographia echocardiographia mellkas rtg mellkas rtg spirál CT spirál CT MR-angiographia MR-angiographia tüdőscintigraphia tüdőscintigraphia pulmonalis angiographia pulmonalis angiographia Mélyvéna thrombosis Pulmonalis embolia

39

40 VTE diagnózisa fizikális vizsgálat fizikális vizsgálat labor: D-dimer, LDH, GOT labor: D-dimer, LDH, GOT color-doppler color-doppler vérgáz vérgáz EKG EKG echocardiographia echocardiographia mellkas rtg mellkas rtg spirál CT spirál CT MR-angiographia MR-angiographia tüdőscintigraphia tüdőscintigraphia pulmonalis angiographia pulmonalis angiographia Mélyvéna thrombosis Pulmonalis embolia

41

42 Haemostasis 30 sec.3-7 perc5-10 perc48-72 óra Vasoconstrictio Primer haemostasis Koaguláció Fibrinolysis Vascularis integritás Aggregáció gátlók Antikoagulánsok

43 Antithrombotikumok Thrombocyta aggregáció gátlók („antiplatelet szerek”) Aspirin Thienopyridinek (ticlopidin, clopidogrel) GP IIb/IIIa receptor blokkolók Elsősorban az artériás oldalon hatásosak Antikoagulánsok Kumarin származékok (acenokumarol – Syncumar (warfarin – Marfarin) Heparin (UFH, LMWH) Hirudin Elsősorban a vénás oldalon hatásosak

44 A heparin készítmények hatásmechanizmusa

45

46 A kumarin származékok hatásmechanizmusa A K-vitamin függő alvadási faktorok (FII, FVII, FIX, FX) szintézisének gátlása:

47 VTE antikoaguláns therápia thrombolysis UFH, LMWH Kumarin tartós LMWH UFH, LMWH

48 VTE kezelése acut szakban intézeti elhelyezést igényel immobilizálni kell a beteget kompressziós harisnya, rugalmas pólya UFH vagy LMWH /Clexane (enoxaparin), Fraxiparine (nadroparin), Fragmin (dalteparin)/ alkalmazása az UFH rendszeres laboratóriumi monitorozást igényel, az LMWH-nál ez szükségtelen (rendszeres vérkép ellenőrzés viszont szükséges)

49 UFH LMWH 5-7 nap 6. nap1. nap KUMARIN (SYNCUMAR, MARFARIN) => INR: nap 6. nap8.nap

50 VTE antikoaguláns therápia thrombolysis UFH, LMWH Kumarin tartós LMWH UFH, LMWH

51 VTE kezelése Speciális csoportok:   terhesek   malignus alapbetegség   fokozott vérzésveszély (pl. ulcus ventriculi, duodeni)   phlegmasia coerulea dolens   haemodinamikai instabilitással járó PE tartós LMWH kezelés ajánlott thrombolysis

52

53

54

55

56 Az antikoagulans terápia szövődményei HEPARIN Vérzés Heparin indukálta thrombocytopenia ill. trombózis (HIT-HITT) Osteoporózis Transzamináz emelkedés Alopecia Hyperkaliaemia KUMARIN Vérzés Kumarin nekrózis Embryopathia

57

58

59

60

61

62 A pitvarfibrilláció antithrombotikus kezelése : Gyakorisá g:   >60 év: 2-4%, >80 év: 10% : Stroke rizikó: 1.3%-5.1%/év a kortól függően : AFFIRM, RACE tanulmányok: az antikoaguláns kezelés fontossága K-vitamin antagonista kezelés %-kal csökkentette a stroke rizikóját, az ASA 20-25%- kal. : INR: 2-3, vagy ASA: 325 mg /nap

63 A stroke rizikófaktorai krónikus pitvarfibrillációban Stroke vagy TIA az anamnézisben Életkor Hypertonia Diabetes mellitus MI, angina az anamnézisben Bal kamrai diszfunkció Női nem Alkoholizmus

64 A pitvarfibrilláció antithrombotikus kezelése <65 év  Rizikófaktor nélkül: 325 mg ASA  Rizikófaktor jelenlétében: kumarin év  Nincs rizikófaktor: ASA vagy kumarin  Rizikófaktor jelenlétében: kumarin >75 év  Minden esetben kumarin


Letölteni ppt "Artériás és vénás thromboemboliák Antithrombotikus kezelés Oláh Zsolt DEOEC II.sz. Belgyógyászati Klinika 2007."

Hasonló előadás


Google Hirdetések