STROKE epidemiológia, tünetek, prevenció

Az előadások a következő témára: "STROKE epidemiológia, tünetek, prevenció"— Előadás másolata:

1 STROKE epidemiológia, tünetek, prevenció
Dr. Molnár Sándor tanársegéd DE OEC Neurológiai Klinika 2007. március 13.

2 A STROKE Gutaütés Szélütés Agyérgörcs Lebénulás Agyvérzés
Agyi érkatasztrófa

3 A STROKE Magyarországon népbetegség
Évente kb kórházi felvétel stroke miatt Éves magyarországi halálozás stroke miatt kb: fő Leggyakoribb tartós rokkantsághoz vezető állapot Nagy társadalmi, anyagi teher

4 A STROKE Nagy Britanniában: A NHS költségvetésének 4.4%-a
Az össz halálozás 12% -a Az ischaemiás szívbetegség esetében: Költségvetés 2.6% -a Halálozás 25% -a

5 STROKE TÚLÉLÉS 30% meghal, a többség az első 30 napban
A túlélők 50% -ában súlyos maradványtünetek 1 év után a gyógyulás reménytelen A stroke után 1 évvel a túlélők 12% -a intézeti ellátásra szorul

6 STROKE PREVALENCIA 40 20 45 55 65 75 85 >85yr Nő Férfi

7 A stroke halálozás változása néhány szomszédos országban
Standardizált halálozási arányszám, cerebrovascularis betegségek, minden korcsoport/ Ausztria Magyarország Románia Ukrajna WHO, 2000

8

9 Az agyvelő A testsúly 2-3 % -a A perctérfogat 15 % -a az agyi keringés
A szervezet O2 felhasználásának 20 % -a A szervezet Glucose felhasználásának 20 % -a

10 Az agyi vérkeringési zavarok klinikai osztályozása
Tünetmentes vérkeringési zavar Góctünetekkel járó agyi működészavar Vascularis dementia (elbutulás) Hypertensiv encephalopathia Stroke 1990;21:

11 A STROKE Az agy akut vérkeringési zavara következtében
Neurológiai tünetekkel (góctünetek, tudatzavar) jár. A tünetek 24 órán túl is fennállnak TIA (átmeneti agyi vérkeringési zavar): - a tünetek 24 órán belül megszűnnek.

12 A STROKE TÜNETEI Legtöbbször NEM FÁJ ! Általában hirtelen alakulnak ki
Súlyosságuk változhat Többféle tünet egyidejűleg jelentkezik Reggel, éjszaka ébredéskor Fizikai megterhelés közben Minden előjel nélkül is Legtöbbször NEM FÁJ !

13 SZOMBAT ÉS VASÁRNAP OEP, 2005

14 A STROKE TÜNETEI Féloldali végtaggyengeség Féloldali érzészavar
Beszédzavar (kifejezés, megértés zavara) Látótérzavar (féloldali) Szemmozgás zavarok, kettőslátás Elkent beszéd, nyelészavar Egyensúlyzavar, szédülés, ügyetlenség Hányinger, hányás Tudatzavar

15 A STROKE TÍPUSAI Ischaemiás stroke Vérzéses stroke
Ahero-thromboticus (75%) Emboliás (20%) Haemodynamikai ok Vérzéses stroke Állományvérzés (10%) Subarachnoidealis vérzés (pókhálóhártya alatti) (5%)

16 A STROKE TÍPUSAI Ischaemiás stroke Vérzéses stroke thromboticus
emboliás haemodynamikai ok Vérzéses stroke állományvérzés subarachnoidealis vérzés

17 A STROKE TÍPUSAI Ischaemiás stroke Vérzéses stroke thromboticus
emboliás haemodynamikai ok Vérzéses stroke Agyi állományvérzés Subarachnoidealis vérzés

18 Agyi állományvérzések
Általában vérnyomáskiugrásal társul Percek-órák alatt kialakuló tünetek Nagy vérzés esetén gyorsan kialakuló tudatzavar Fejfájás, hányás gyakori

19 A STROKE TÍPUSAI Ischaemiás stroke Vérzéses stroke thromboticus
emboliás haemodynamikai ok Vérzéses stroke állományvérzés Subarachnoidealis vérzés

20 Subarachnoidealis vérzés
Hirtelen kezdődő, heves, ütésszerű fejfájás Gyakran megerőltetés közben (coitus) Tarkókötöttség Tudatzavar (nyugtalanság, zavartság, coma) Hányinger, hányás Ha a vérzés az agyállományba is betör, gócjelek

21 A STROKE KEZELÉS TERÜLETEI
Primer prevenció Az akut stroke kezelése (rehabilitáció is) Secunder prevenció

22 Az acut ischaemiás stroke kezelése
Nem specifikus kezelés láz vércukor vérnyomás Specifikus kezelés 0.9 mg/kg rtPA, 3 órán belül= TRHOMBOLYSIS napi mg ASA 48 órán belül

23 Bizonyítottan hatékony specifikus kezelés akut stroke-ban
Ischaemiás stroke stroke osztályok szöveti plazminogén aktivátor (rtPA thrombolysis) acetilszalicilsav (aspirin) secunder preventio elkezdése Állományvérzés nincs specifikus kezelés a műtéti indikáció kérdése sem tisztázott

24 A STROKE KEZELÉSÉRE ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK

25 A STROKE KEZELÉSÉRE ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK
Véráramlást javítók véralvadásgátlók (pl. heparin) thrombocyta aggregatio gátlók (pl. ASA) thrombolyticumok (pl. rt-PA) microcirculatiót javítók (pl. pentoxyfillin)

26 A STROKE KEZELÉSÉRE ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK
Neuroprotektív szerek Ca-csatorna blokkolók (pl. nimodipin) Ca-kelátorok (pl. DP-b99) antioxidánsok (pl. tirilazad) GABA agonisták (pl. clomethiazol) glutamát antagonisták (pl. AMPA-, kainát-, NMDA-antagonisták) növekedési faktorok leukocyta adhesio gátlók Na-csatorna blokkolók stb (NO inhibitorok, K-csatorna nyitók, opioid antagonisták)

27 ÚJ TERÁPIÁS STRATÉGIÁK: 1. ÚJ KEZELÉSI MÓDSZEREK VIZSGÁLATA (RCT-k!!)
Farmakológiai módszerek hosszabb terápiás ablak (pl. i.a. thrombolysis? mannitol? argatroban? stb) a késői sejtpusztulás (apoptosis) megakadályozása új hatásmechanizmusú szerek - releváns állatkísérletek Sebészi módszerek LBS-neuronok állományvérzés (STICH) Egyéb eljárások testhőmérséklet csökkentése

28 ÚJ TERÁPIÁS STRATÉGIÁK: 2. A MÁR ISMERTEK HATÉKONYABB ALKALMAZÁSA
Hatékonyabb primer prevenció Az akut ellátás hatékonyabb megszervezése gyorsabb beszállítás rövidebb „door-to-needle” idő Hatékonyabb másodlagos prevenció Feltételek: az „evidence based medicine” gyakorlattá válása a klinikai audit rutinná válása

29 A STROKE KEZELÉS TERÜLETEI
A már kialakult stroke mindenkinél alkalmazható, HATÁSOS KEZELÉSE NEM MEGOLDOTT !!! Elsődleges szerepe van a PREVENCIÓNAK

30 KOCKÁZATI TÉNYEZŐK STROKE RIZIKÓBETEGSÉGEK ÉLETMÓDI KOCKÁZATI TÉNYEZŐK
Hypertensio AMI Pitvarfibrillatio Diabetes mellitus Metabolicus szindróma Vérzsírok (cholesterin) Tünetmentes carotis stenosis ÉLETMÓDI KOCKÁZATI TÉNYEZŐK Dohányzás Alkohol Fizikai aktivitás Étrend Stressz

31 A KOCKÁZATI TÉNYEZŐK KEZELÉSE
STROKE RIZIKÓBETEGSÉGEK ÉLETMÓDVÁLTÁS ÉS/VAGY GYÓGYSZERES KEZELÉS ÉLETMÓDI KOCKÁZATI TÉNYEZŐK ÉLETMÓDVÁLTÁS

32 HATÁSOS SECUNDER PREVENCIÓS ELJÁRÁSOK
Vérlemezke gátló (TAG) kezelés (aspirin, clopidogrel, dipyridamol, ticlopidin) Szív eredetű embolizáció esetén véralvadás gátló (Syncumar, Marfarin) Jól definiált esetben (70%-nál súlyosabb szűkület, enyhe maradványtünetek, 6%-nál kisebb műtéti szövődmény) érsebészeti műtét

33 Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
Diabetes Hypertonia Dohányzás Pitvarfibrillatio Hypercholesterinaemia Tünetmentes carotis stenosis Elhízás, testmozgás Alkohol-fogyasztás

34 Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
Diabetes, hyperinsulinaemia, inzulin rezisztencia gyakoribb egyéb rizikófaktorok (hypertensio, elhízás, kóros vérzsír értékek) diabetesben a relatív kockázat 1,8 - 6-szoros diabetesesekben a vérnyomás szoros ellenőrzése a stroke kockázatát jelentősen (44%) csökkentette a vércukorszint szoros ellenőrzése kevésbé hatékony a stroke megelőzésére, de csökkenti a microvascularis szövődményeket (nephropathia, retinopathia, neuropathia)

35 Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
Hypertensio: izolált systolés hypertensioban a vérnyomás 20 Hgmm-rel való csökkentése 2 nagy vizsgálatban 36, ill. 42%-kal csökkentette a stroke kockázatát. 18 RCT metaanalízise: béta-blokkolók alkalmazásakor a relatív kockázat: (95% CI: ) nagy dózisú diureticumok alkalmazásakor a relatív kockázat 0.49 (95% CI: )

36 Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
Dohányzás (erek, fibrinogén, thrombocyta agrregatio, hematocrit, csökkent HDL-C) a stroke relatív kockázata 1,8 - 2-szeres a stroke esetek kb %-a az aktív dohányzásnak tudható be (ha az aktív dohányosok aránya 25%) a passzív dohányzás is jelentős rizikófaktor a dohányzás abbahagyását követően jelentősen csökken, ill. megszűnik a nagyobb kockázat (10-15 év múlva)

37 Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
Pitvarfibrillatio az anticoagulans kezelés 68%-kal csökkenti a stroke kockázatát pitvarfibrillatio esetén mérlegelni kell az egyéb kockázati tényezőket és a vérzéses szövődmények lehetőségét a fentiek alapján kell dönteni a véralvadásgátló vagy a thormbocyta aggregatio gátló kezelés mellett

38 Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
Hyperlipidaemia szerepe a coronariabetegségben egyértelmű, a stroke-ban kevésbé coronariabetegségben magas koleszterinszint esetén a simvastatin és a pravastatin >30%-kal csökkentette a stroke-ok és a TIA-k előfordulását

39 Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
Tünetmentes carotis stenosis a 65 évesnél idősebbekben az 50%-nál súlyosabb carotis stenosis aránya 5-10% megkísérelhető az endarterectomia súlyos stenosisnál, egyébként jó állapotú betegnél, ha a sebészi centrumban a 30 napos perioperativ szövődmények aránya 3% alatti

40 Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
Fizikai aktivitás az erős testedzés a stroke kockázatának csökkenésével jár a hatás hátterében a testsúly, a vérnyomás a cholesterin szint csökkenése és a glükóztolerancia növekedése állhat

41 Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
Alkohol fogyasztás a kismértékű fogyasztás (férfiaknál: g/nap) csökkenti a kockázatot a nagymértékű alkoholfogyasztás mind a vérzéses mind az ischaemiás stroke-ok kockázatát növeli

42 PRIMER PREVENCIÓ - AJÁNLÁSOK I.
Felnőttekben legalább kétévente ellenőrizni - és ha szükséges, kezelni - kell a vérnyomást. A dohányzást abba kell hagyni. Cukorbetegségben a vérnyomás szigorú ellenőrzése szükséges.

43 PRIMER PREVENCIÓ - AJÁNLÁSOK II.
Nyaki érműtét - ritka esetekben indikált tünetmentes carotis stenosis esetén. Pitvarfibrillatio: véralvadásgátló vagy thormbocyta aggregatio gátló kezelés. Hypercholesterinaemia: lipidcsökkentő gyógyszerek.

44 Globális rizikókezelés
A stroke-ok 50-80%-a megelőzhető lenne!!

45 KÖVETKEZTETÉS A nem felismert, nem kezelt, vagy nem megfelelően kezelt rizikófaktorok magas aránya felelős lehet a stroke-ok még mindig magas számáért és halálozásért (Sok a tennivaló a primer prevenció területén)