Egészségügyi dokumentáció

Az előadások a következő témára: "Egészségügyi dokumentáció"— Előadás másolata:

1 Egészségügyi dokumentáció
Ápolási dokumentáció

2 Egészségügyi dokumentáció
"Az egészségügyi szolgáltatás során az egészségügyi dolgozó tudomására jutó, a beteg kezelésével kapcsolatos egészségügyi és személyazonosító adatokat tartalmazó feljegyzés, nyilvántartás vagy bármilyen más módon rögzített adat, függetlenül annak hordozójától vagy formájától." (1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről)

3 A törvény célja I. elősegíteni az egyén és ezáltal a lakosság egészségi állapotának javulását hozzájárulni a társadalom tagjai esélyegyenlőségének megteremtéséhez az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférésük során megteremteni annak feltételeit, hogy minden beteg megőrizhesse emberi méltóságát és önazonosságát, önrendelkezési és minden egyéb joga csorbítatlan maradjon,

4 A törvény célja II. meghatározza az egészségügyi szolgáltatások általános szakmai feltételeit, színvonalának garanciáit biztosítja az egészségügyi dolgozók és a szolgáltatást nyújtó intézmények védelmét jogaik és kötelezettségeik meghatározásával, intézkedésekkel Lehetővé teszi az egyén és a közösségi érdekek érvényesülésének lehetőségét népegészségügyi célok elérését a szükséges erőforrások előteremtését, optimális felhasználását és az egészségtudományok fejlődését.

5 Meghatározások I. egészségügyi adat: az érintett testi, értelmi és lelki állapotára, kóros szenvedélyére, valamint a megbetegedés, illetve az elhalálozás körülményeire, a halál okára vonatkozó, általa vagy róla más személy által közölt, illetve az egészségügyi ellátó hálózat által észlelt, vizsgált, mért, leképzett vagy származtatott adat, továbbá az előzőekkel kapcsolatba hozható, az azokat befolyásoló mindennemű adat ( pl.: magatartás, környezet, foglalkozás). Amennyiben az 1997.évi XLVII. Törvény (az egészségügyi és hozzájuk kapcsolódó személyi adatok kezeléséről és védelméről) 4. § ( 1 ) bekezdése szerinti célból indokolt, a szexuális szokásokra vonatkozó adat is egészségügyi adatnak minősül.,

6 Meghatározások II. személyazonosító adat: a családi és utónév, leánykori név, a nem, a születési hely és idő, az anya leánykori családi és utóneve, a lakóhely, a tartózkodási hely, a társadalombiztosítási azonosító jel ( a továbbiakban: TAJ szám) együttesen vagy ezek közül bármelyik, amennyiben alkalmas vagy alkalmas lehet az érintett azonosítására,

7 Meghatározások III. gyógykezelés: minden olyan tevékenység, amely az egészség megőrzésére,továbbá a megbetegedések megelőzése, korai felismerése, megállapítása, gyógyítása, a megbetegedés következtében kialakult állapotromlás szintentartása vagy javítása céljából az érintett közvetlen vizsgálatára, kezelésére, ápolására,orvosi rehabilitácójára, illetve mindezek érdekében az érintett vizsgálati anyagainak feldolgozására irányul, ideértve a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, gyógyfürdőellátások kiszolgálását, a mentést és betegszállítást, valamint a szülészeti ellátást is.

8 Meghatározások IV. orvosi titok: a gyógykezelés során az adatkezelő tudomására jutott egészségügyi adat személyazonosító adat, továbbá a szükséges vagy folyamatban lévő, illetve befejezett gyógykezelésre vonatkozó, valamint a gyógykezeléssel kapcsolatban megismert egyéb adat,

9 Meghatározások V. egészségügyi dokumentáció: a gyógykezelés során a betegellátó tudomására jutott egészségügyi és személyazonosító adatokat tartalmazó feljegyzés, nyilvántartás vagy bármilyen más módon rögzített adat, függetlenül annak hordozójától vagy formájától,

10 Meghatározások V. kezelést végző orvos (kezelőorvos): az érintett gyógykezelését végző vagy abban közreműködő orvos beteg: a fekvő-, illetve járóbeteg ellátás bármely szolgáltatását igénybe vevő személy, függetlenül attól, hogy orvos-szakmai szempontból a személyegészségügyi ellátó közti kapcsolat betegség miatt jött létre, vagy sem (fiziológiás terhesség) alkalmassági vizsgálatra jelentkezés

11 Meghatározások V. betegellátó: a kezelést végző orvos, az egészségügyi szakdolgozó, az érintett gyógykezelésével kapcsolatos tevékenységet végző egyéb személy, (gyógyszerész, gyógytornász stb) a főigazgató: az egészségügyi intézmény szakmai vezetője, vagy a gyógyszertár vezetésével megbízott gyógyszerész, magángyakorlat esetén a magánorvos, magántevékenység esetén a magántevékenységet végző személy, egészségügyi vállalkozás esetén a vállalkozásban eü. tevékenységet folytató orvos,

12 Meghatározások VI. adatkezelő: a betegellátó, a főigazgató,
az adatvédelmi felelős, illetve az adatkezeléssel általuk megbízott egyéb személy, a tolmács és a jeltolmács, valamint a külön törvény alapján adatkezelésre felhatalmazott személy vagy szerv vezetője,

13 Meghatározások VII. közeli hozzátartozó: a házastárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbe fogadott, a mostoha- és nevelt gyermek, az örökbe fogadó, a mostoha- és nevelőszülő, valamint a testvér és az élettárs,

14 Nyilatkozattételre az alábbi személyek jogosultak
a) a beteg törvényes képviselője, ennek hiányában b) a beteggel közös háztartásban élő, cselekvőképes ba) házastársa vagy élettársa, ennek hiányában bb) gyermeke, ennek hiányában bc) szülője, ennek hiányában bd) testvére, ennek hiányában be) nagyszülője, ennek hiányában bf) unokája; c) a b) pontban megjelölt hozzátartozója hiányában a beteggel közös háztartásban nem élő, cselekvőképes ca) gyermeke, ennek hiányában cb) szülője, ennek hiányában cc) testvére, ennek hiányában cd) nagyszülője, ennek hiányában,ce) unokája.

15 Nyilatkozattétel Az egy sorban nyilatkozattételre jogosultak ellentétes nyilatkozata esetén a beteg egészségi állapotát várhatóan legkedvezőbben befolyásoló döntést kell figyelembe venni.

16 Meghatározások VIII. sürgős szükség: az egészségi állapotában hirtelen bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában az érintett közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradand egészségkárosodást szenvedne.

17 Az egészségügyi ellátó hálózaton belül az egészségügyi és személyazonosító adat kezelésére jogosult
a) a betegellátó, b) az intézményvezető c) az adatvédelmi felelős (3)37 A közegészségügyi-járványügyi veszélynek kitett személy, az ilyen személlyel kapcsolatban álló a) az érintett kezelését végző orvos, b) az egészségügyi államigazgatási szerv keretében dolgozó tisztiorvos, c) a közegészségügyi-járványügyi felügyelő, 6. §39 Az egészségügyi és személyazonosító adatok kezelése és feldolgozása során biztosítani kell az adatok biztonságát véletlen vagy szándékos megsemmisítéssel, megsemmisüléssel, megváltoztatással, károsodással, nyilvánosságra kerüléssel szemben, továbbá, hogy azokhoz illetéktelen személy ne férjen hozzá.

18 Az adatkezelés célja 4. § (1) Az egészségügyi és személyazonosító adat kezelésének célja: a)11 az egészség megőrzésének, javításának, fenntartásának előmozdítása, b)12 a betegellátó eredményes gyógykezelési tevékenységének elősegítése, ideértve a szakfelügyeleti tevékenységet is, c) az érintett egészségi állapotának nyomon követése, d)13 a népegészségügyi [16. §], közegészségügyi és járványügyi érdekből szükségessé váló intézkedések megtétele, e)14 a betegjogok érvényesítése. (2) Egészségügyi és személyazonosító adatot az (1) bekezdésben meghatározottakon túl - törvényben meghatározott esetekben - az alábbi célból lehet kezelni: a) egészségügyi szakember-képzés, b) orvos-szakmai és epidemiológiai vizsgálat, elemzés, az egészségügyi ellátás tervezése, szervezése, költségek tervezése, c) statisztikai vizsgálat, d)15 hatásvizsgálati célú anonimizálás és tudományos kutatás,

19 Az adatkezelés célja e) az egészségügyi adatot kezelő szerv vagy személy hatósági vagy törvényességi ellenőrzését, szakmai vagy törvényességi felügyeletét végző szervezetek munkájának elősegítése, ha az ellenőrzés célja más módon nem érhető el, valamint az egészségügyi ellátásokat finanszírozó szervezetek feladatainak ellátása, f) a társadalombiztosítási, illetve szociális ellátások megállapítása, amennyiben az az egészségi állapot alapján történik, g)16 az egészségügyi ellátásokra jogosultak részére a kötelező egészségbiztosítás terhére igénybe vehető szolgáltatások rendelésének és nyújtásának, valamint a gazdaságos gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz- és gyógyászati ellátás rendelési szabályai betartásának a vizsgálata, továbbá a külön jogszabály szerinti szerződés alapján a jogosultak részére nyújtott ellátások finanszírozása, illetve az ártámogatás elszámolása, h)17 bűnüldözés, továbbá a rendőrségről szóló évi XXXIV. törvényben meghatározott feladatok ellátására kapott felhatalmazás körében bűnmegelőzés, i)18 a nemzetbiztonsági szolgálatokról szóló évi CXXV. törvényben meghatározott feladatok ellátása, az abban kapott felhatalmazás körében, j)19 közigazgatási hatósági eljárás, k)20 szabálysértési eljárás, l)21 ügyészségi eljárás, m)22 bírósági eljárás,

20 Az adatkezelés célja n)23 az érintettnek nem egészségügyi intézményben történő elhelyezése, gondozása, o)24 a munkavégzésre való alkalmasság megállapítása függetlenül attól, hogy ezen tevékenység munkaviszony, közalkalmazotti és közszolgálati jogviszony, hivatásos szolgálati viszony vagy egyéb jogviszony keretében történik, p)25 közoktatás, felsőoktatás és szakképzés céljából az oktatásra, illetve képzésre való alkalmasság megállapítása, q)26 a katonai szolgálatra, illetve a személyes honvédelmi kötelezettség teljesítésére való alkalmasság megállapítása, r)27 munkanélküli ellátás, foglalkoztatás elősegítése, valamint az ezzel összefüggő ellenőrzés, s)28 az egészségügyi ellátásokra jogosultak részére vényen rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás folyamatos és biztonságos kiszolgáltatása, illetve nyújtása érdekében, t)29 a munkabalesetek, foglalkozási megbetegedések - ideértve a fokozott expozíciós eseteket is - kivizsgálása, nyilvántartása és a szükséges munkavédelmi intézkedések megtétele, u)30 az egészségügyi dolgozókkal szemben lefolytatott etikai eljárás,

21 Az adatkezelés célja v)31 eredményesség alapú támogatásban részesülő gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök eredményességének, támogatásának megállapítása, és ezen gyógyszerekkel kezelt kórképek finanszírozási eljárásrendjének alkotása, w)32 betegút-szervezés. (3) Az (1)-(2) bekezdésekben meghatározott céloktól eltérő célra is lehet az érintett, illetve törvényes vagy meghatalmazott képviselője (a továbbiakban együtt: törvényes képviselő) - megfelelő tájékoztatáson alapuló - írásbeli hozzájárulásávalegészségügyi és személyazonosító adatot kezelni. (4) Az (1)-(2) bekezdések szerinti adatkezelési célokra csak annyi és olyan egészségügyi, illetve személyazonosító adat kezelhető, amely az adatkezelési cél megvalósításához elengedhetetlenül szükséges.

22 Közegészségügyi, járványügyi és munka-egészségügyi célból történő adatkezelés55
A betegellátó haladéktalanul továbbítja az egészségügyi államigazgatási szervnek az adatfelvétel során tudomására jutott egészségügyi és személyazonosító adatot a) anthrax (lépfene) b) brucellosis c) lyssa (veszettség d) lyssa fertőzésre gyanús sérülés e) madárinfluenza f) malleus (takonykór) g) nyugat-nílusi láz

23 Statisztikai célú adatkezelés
Születés és halálozás adatai adatszolgáltatási kötelezettség az egészségügyi ellátás tervezéséhez szervezéséhez, a népegészségügyi mutatók monitorozásához illetve a minőségi és biztonsági követelmények érvényesülésének ellenőrzéséhez szükséges adatok finanszírozási célból gyűjtött és kezelt adatok

24 Egészségügyi adatkezelés
Tudományos kutatás céljából történő adatkezelés A társadalombiztosítási igazgatási szervek adatkezelése Az orvosszakértői, rehabilitációs, illetve szociális szakértői szerv, rehabilitációs hatóság adatkezelése Adattovábbítás az egészségügyi ellátó hálózaton kívüli szerv megkeresésére

25 Adattárolás A-szintű adattárolás: Dokumentum tárolás az egység irodán, nővérállomáson vagy kezelőben a beteg bentfekvése alatt, illetve az emissziót közvetlen követő kórlaplezárási időszakban. B-szintű adattárolás: Dokumentum tárolás az egységon, a kórlaplezárást követően hónapig. C-szintű adattárolás: központi archív dokumentum tárolás és kezelés az utolsó emissziót követő 30 évig kórlapok esetében és további 20 évig a kórlapokból kivett zárójelentések esetében. A-B szintű adattárolás: A járóbeteg szakellátási és a diagnosztikai egységekre jellemző hagyományos dokumentum tárolási forma.

26 Az Intézményi Adatvédelmi Felelős
Az intézmény adatvédelmi feltételeinek biztosítása érdekében hozott utasítások bevezetésének ellenőrzéséért, azok érvényesítéséért. Az Intézmény adatbiztonsági, adatvédelmi szempontokat kielégítő működésének megfelelő tevékenységek elvégzéséért, illetve konkrét operatív feladatok írásban történő átadásáért a feladat elvégzésére alkalmas munkatárs részére. • Az egység adatvédelmi felelősök időszakos ismeret frissítő és „ad hoc” oktatásáért, adatbiztonsági és adatvédelmi feladataikról. • Az intézeti Adatvédelmi Szabályzatban meghatározott és az adatvédelemmel kapcsolatos dokumentumok kezeléséért, naprakészen tartásáért • Az egység adatvédelmi felelősök munkájának irányításáért és támogatásáért, valamint operatív ellenőrzéséért. Az adatvédelem és adatbiztonság területén kifejlesztett új technológiák és eszközök ismertetéséért és alkalmazásának támogatásáért. Az Adatvédelmi Szabályzat elkészítéséért és a jogszabályi követelményeknek megfelelő folyamatos aktualizálásáért.

27 Teljes hozzáférési jogosultsággal rendelkezők:
Hozzáférés a beteg személyi és egészségügyi adataihoz, dokumentációjához Teljes hozzáférési jogosultsággal rendelkezők: • Az ellátásért felelős, abban résztvevő szervezeti egység egészségügyi szakszemélyzete teljes hozzáférési jogosultsággal rendelkezik. • Az intézmény adatvédelmi felelőse (az ellátást végző egység vezetőjének jelenlétében) teljes hozzáférési jogosultsággal rendelkezik.

28 Egyéb hozzáférési jogosultságok:
Az Intézménnyel szerződéses kapcsolatban álló, és az Intézmény keretén belül szolgáltatást végző egészségügyi dolgozók (orvos, asszisztens, stb.) ugyanolyan adathozzáférési joggal rendelkeznek, mint a kórház ellátásért felelős szakszemélyzete Ezeket a dolgozókat tájékoztatni kell arról, hogy a kórház adatvédelmi szabályzatot léptetett életbe. A Szabályzathoz való hozzáférést számukra biztosítani kell és a szerződésben rögzíteni kell, hogy szolgáltatásaik során a Szabályzat követelményeinek betartása részükre is kötelező. Az ellátáshoz közvetlenül kapcsolódó intézményen kívüli egészségügyi szakszemélyzet (pl. háziorvos, konzultációt végző orvos, gondozó egység orvosa, diagnosztikát és terápiát végző orvos, házi ápolás) az ellátásért felelős klinikai egység kezelőorvosának jelenlétében és az AV Törvény figyelembevételével a helyszínen tekinthet be a betegdokumentációba.

29 Egyéb hozzáférési jogosultságok:
Kivételt jelentenek az ellátó egységen kívüli konzultációk, gondozási és kezelési, vagy diagnosztikai tevékenységek, amelyekhez a beteg dokumentációja nélkülözhetetlen. Ilyen esetben az igényelt eljárás írásbeli kérelme (konzílium kérés, beutalás, vizsgálatkérés) egyben az egységen kívüli betekintés engedélyezése is. Az intézményi minőség menedzsment erre kijelölt, vagy a jövőben kijelölésre kerülő és írásban felhatalmazott munkatársa (munkatársai), az intézmény telephelyén belül. • Az intézmény jogásza az érintett egység vezetőjének, és/vagy az IAVF jelenlétében.

30 Telefonon történő érdeklődés esetén
információ nem adható. Kivételt képeznek azonban olyan akut és a beteg ellátásával kapcsolatos szituációk, amelyek az információt kiadó kezelő orvos megítélése szerint indokolttá teszik az adatközlést a beteg, illetve az ellátás érdekében és ez nem ellenkezik a Törvénnyel.

31 Telefonon történő érdeklődés esetén
Ha a hozzátartozó jelzi, hogy a látogatás, vagy a kórházba történő személyes megjelenés részükről akadályozott és az érdeklődést telefonon kívánják megoldani, közösen megállapított kódszó rögzítésére kerül sor. A megadott kódszavat a NYILATKOZAT „Megjegyzés” adatmezejébe kell nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan és feltűnően beírni. Ugyanitt kell jelezni, hogy a kódszavat bemondó személy részére telefon információ adható. A kódszavat a hozzátartozó köteles megjegyezni, annak nem megfelelő kezeléséből, elfelejtéséből származó minden következmény a hozzátartozót terheli.

32 A betegazonosítás célja
A betegellátásbiztonságának biztosítása, az egészségügyi személyzet segítése a betegazonosításban, a hatályos adatvédelmi rendelkezések betartása

33 Az adatkezelés célja 4. § (1) Az egészségügyi és személyazonosító adat kezelésének célja: a)11 az egészség megőrzésének, javításának, fenntartásának előmozdítása, b)12 a betegellátó eredményes gyógykezelési tevékenységének elősegítése, ideértve a szakfelügyeleti tevékenységet is, c) az érintett egészségi állapotának nyomon követése, d)13 a népegészségügyi [16. §], közegészségügyi és járványügyi érdekből szükségessé váló intézkedések megtétele, e)14 a betegjogok érvényesítése.

34 Személyes adat érzékeny (különleges adat)
Bármilyen a beteggel kapcsolatos információ személyes/különleges adatnak minősül Az adatok felvételéhez, kezeléséhez külön írásbeli hozzájárulásra van szükség Az is különleges adat, hogy a páciens egy meghatározott időpontban az egészségügyi intézményben járt!!

35 Betegadat kezelése Infótörvény (az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011.évi CXII. Törvény 1997 óta hatályos „Eüatv” Az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről szóló évi XLVII. törvény Hozzájárulások/nyilatkozatok beszerzése és tárolása Adminisztráció, adatbázisok karbantartása

36 Személyes adat Személyes adat bármely meghatározott (azonosított vagy azonosítható) természetes személlyel (a továbbiakban: érintett) kapcsolatba hozható adat, az adatból levonható, az érintettre vonatkozó következtetés. A személyes adat az adatkezelés során mindaddig megőrzi e minőségét, amíg kapcsolata az érintettel helyreállítható. A személy különösen akkor tekinthető azonosíthatónak, ha őt – közvetlenül vagy közvetve – név, azonosító jel, illetőleg egy vagy több, fizikai, fiziológiai, mentális, gazdasági, kulturális vagy szociális azonosságára jellemző tényező alapján azonosítani lehet;[1]

37 Különleges személyes adatok
A törvény kiemelt védelemben részesíti az úgynevezett különleges személyes adatokat. különleges személyes adat: a faji eredetre, a nemzeti és etnikai kisebbséghez tartozásra, a politikai véleményre vagy pártállásra, a vallásos vagy más világnézeti meggyőződésre, az érdek-képviseleti szervezeti tagságra, az egészségi állapotra, a kóros szenvedélyre, a szexuális életre vonatkozó adat, valamint a bűnügyi személyes adat;[2]

38 Személyes egészségügyi adat
A különleges személyes adatok közé tartoznak a személyes egészségügyi adatok. Az egészségügyi adatkezelési törvény definiálja a személyes egészségügyi adat fogalmát: az érintett testi, értelmi és lelki állapotára, kóros szenvedélyére, a megbetegedés, illetve az elhalálozás körülményeire, a halálokára vonatkozó, általa vagy róla más személy által közölt, illetve az egészségügyi ellátóhálózat által észlelt, vizsgált, mért, leképzett vagy származtatott adat; továbbá az előzőekkel kapcsolatba hozható, az azokat befolyásoló mindennemű adat (például magatartás,környezet, foglalkozás);[3] a szexuális szokásokra vonatkozó adat is egészségügyi adatnak minősül Ezért ilyen adatok felvételére kizárólag akkor kerülhet sor, ha abba a páciens írásban beleegyezik.

39 A természetes személyazonosító adat közigazgatás jogi fogalom, a természetes személy ilyen adatai:
családi és utóneve, születési családi és utóneve, neme, születési helye és ideje, anyja születési család és utóneve, állampolgársága (illetve bevándorolt, letelepdett vagy menekült jogállása), lakó- és tartózkodási helye.

40 Természetes személy  Az a személy, aki önállóan jogképes, azaz saját nevében jogokat szerezhet és kötelezettségeket vállalhat. [

41 Cselekvőképtelen személy
Saját autonóm döntéshozatalra ideiglenesen vagy végérvényesen képtelen természetes személy. A cselekvőképtelenséget bíróság mondhatja ki, amely ezzel egyidejűleg egytörvényes képviselőt is kijelöl, aki a cselekvőképtelen személy érdekében, a nevében eljár.

42 Cselekvőképességet korlátozó gondnokság
A cselekvőképességet érintő gondnokságnak két fajtája van: a cselekvőképességet korlátozó vagy a cselekvőképességet kizáró gondnokság. Kizárólag a bíróság jogosult a törvényi feltételeknek megfelelően gondnokság alá helyezést elrendelni. A magyar Ptk. 14. § (4) szerint: Cselekvőképességet korlátozó gondnokság alá a bíróság azt a nagykorú személyt helyezi, akinek az ügyei viteléhez szükséges belátási képessége a pszichés állapota, szellemi fogyatkozása vagy szenvedélybetegsége miatt – általános jelleggel, illetve egyes ügycsoportok vonatkozásában – tartósan vagy időszakonként visszatérően nagymértékben csökkent.

43 Cselekvőképességet kizáró gondnokság
A cselekvőképességet kizáró gondnokság a gondnokság egyik fajtája, amelynél a gondnokolt nem rendelkezik cselekvőképességgel. Ilyen gondnokság hatálya alá helyezi a bíróság azt a nagykorút, aki nem rendelkezik az ügyei viteléhez szüksége belátási képességgel  pszichés állapota vagy szellemi fogyatkozása miatt tartósan és teljes mértékben hiányzik. A joghatása ennek az ezt kimondó ítélet jogerőre emelkedésével áll be. 14. életévét betöltött kiskorú is gondnokság alá kerülhet. Az ő esetében a bírósági határozat 18. életévének elérésekor lesz hatályos.

44 A törvény értelmezése Bíróság rendeli el
csak nagykorú személyt lehet gondnokság alá helyezni ügyeinek viteléhez való belátási képessége nagymértékben csökkent tartósan: hosszabb időtartam(1 éven túl) időszakonként visszatérően: ismétlődő, kiújuló elmebetegség pszichés állapota miatt: bármikor, bárkinél bekövetkezhető, szerzett mentális betegségeket jelenti, melyek orvosilag kezelhetők, gyógyíthatók szellemi fogyatkozása miatt: rendszerint veleszületett, stabil állapotot jelent, ami általában nem gyógyítható, gyógyszeresen nem befolyásolható szenvedélybetegsége miatt: jelentheti akár a kártya, lóverseny, internet megszállottságot is, de a leggyakoribb az alkoholizmus, a kábítószer-használat, melyeknél a szenvedélyek kórossá fajulnak A törvényben felsoroltakon túlmenően egyéb betegség, bármilyen súlyos is, vagy egészségi állapot(pl.süketnémaság, magas életkor) a gondnokság alá helyezésre nem ad okot.

45 Az egészségügyi dokumentációval kapcsolatos szabályozás
Minden betegnek, aki az egészségügyi szolgáltató szervezetben megjelent, van dokumentációja Jogszabály 1997. évi CLIV. Törvény az egészségügyről

46 A betegazonosítás elvei
A beteg csak olyan adat alapján azobosítható, amely betegazonosításra alkalmas Különös gondot kell fordítani a diszkrimináció mentességre, valamint a személyes adatok védelmére A betegnek tájékoztatást kell kapnia a betegazonosítórendszer céljáról, elveiről, gyakorlatáról A tájékoztatás alapján a beteg eldöntheti, hogy igényli – e az azonosító karszalag viselését.

47 Betegazonosítás szállításnál
Külön figyelni kell a szállításra váró betegnél, akinél a betegszállító kötelessége meggyőződni arról, hogy a megfelelő beteget szállítja-e. 2.6. Amennyiben a beteg azonosítása a beteg állapota miatt nehézségbe ütközik, az ellátó személyzetnek minden esetben meg kell győződnie arról, hogy a megfelelő beteget tájékoztatja, szállítja, vagy látja el, erre szolgál a beteg csuklójára felhelyezett karszalag. 2.7. Amennyiben a beteg azonosítása nehézséget okoz, és a betegen karszalag nem található, a kiírt vizsgálatokat, beavatkozásokat a beteg biztonságos beazonosításáig el kell halasztani.

48 Betegdokumentáció A betegdokumentáció megfelelő információt tartalmaz a beteg azonosításához családi és utóneve, születési családi és utóneve, neme, születési helye és ideje, anyja születési család és utóneve, állampolgársága (illetve bevándorolt, letelepdett vagy menekült jogállása), lakó- és tartózkodási helye.

49 Az egészségügyi szolgáltató munkatársának minden egyes beavatkozás előtt azonosítania kell a beteget

50 Statisztikai célú adatkezelés
Az érintett egészségügyi adatai statisztikai célra személyazonosításra alkalmatlan módon kezelhetők.

51 Tudományos kutatás céljából történő adatkezelés
Tudományos kutatás céljából az intézményvezető vagy az adatvédelmi felelős engedélyével a tárolt adatokba be lehet tekinteni, azonban tudományos közleményben nem szerepelhetnek egészségügyi és személyazonosító adatok oly módon, hogy az érintett személyazonossága megállapítható legyen. Tudományos kutatás során a tárolt adatokról nem készíthető személyazonosító adatokat is tartalmazó másolat.

52 Az egészségügyi dokumentációban fel kell tüntetni
• a beteg személyazonosító adatait, • cselekvőképes beteg esetén az értesítendő személy, kiskorú, illetve • gondnokság alatt álló beteg esetében a törvényes képviselő nevét, lakcímét, elérhetőségét,

53  Egészségügyi és személyazonosító adatot az alábbi célból lehet kezelni:
a) egészségügyi szakember-képzés, b) orvos-szakmai és epidemiológiai vizsgálat, elemzés, az egészségügyi ellátás tervezése, szervezése, költségek tervezése, c) statisztikai vizsgálat, d)15 hatásvizsgálati célú anonimizálás és tudományos kutatás, e) az egészségügyi adatot kezelő szerv vagy személy hatósági vagy törvényességi ellenőrzését, szakmai vagy törvényességi felügyeletét végző szervezetek munkájának elősegítése, ha az ellenőrzés célja más módon nem érhető el, valamint az egészségügyi ellátásokat finanszírozó szervezetek feladatainak ellátása, f) a társadalombiztosítási, illetve szociális ellátások megállapítása, amennyiben az az egészségi állapot alapján történik,

54  Egészségügyi és személyazonosító adatot az alábbi célból lehet kezelni:
g)16 az egészségügyi ellátásokra jogosultak részére a kötelező egészségbiztosítás terhére igénybe vehető szolgáltatások rendelésének és nyújtásának, valamint a gazdaságos gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz- és gyógyászati ellátás rendelési szabályai betartásának a vizsgálata, továbbá a külön jogszabály szerinti szerződés alapján a jogosultak részére nyújtott ellátások finanszírozása, illetve az ártámogatás elszámolása, h)17 bűnüldözés, továbbá a rendőrségről szóló évi XXXIV. törvényben meghatározott feladatok ellátására kapott felhatalmazás körében bűnmegelőzés, i)18 a nemzetbiztonsági szolgálatokról szóló évi CXXV. törvényben meghatározott feladatok ellátása, az abban kapott felhatalmazás körében,

55 Egészségügyi és személyazonosító adatot az alábbi célból lehet kezelni:
j)19 közigazgatási hatósági eljárás, k)20 szabálysértési eljárás, l)21 ügyészségi eljárás, m)22 bírósági eljárás, bírósági eljárás, n)23 az érintettnek nem egészségügyi intézményben történő elhelyezése, gondozása, o)24 a munkavégzésre való alkalmasság megállapítása függetlenül attól, hogy ezen tevékenység munkaviszony, közalkalmazotti és közszolgálati jogviszony, hivatásos szolgálati viszony vagy egyéb jogviszony keretében történik, p)25 közoktatás, felsőoktatás és szakképzés céljából az oktatásra, illetve képzésre való alkalmasság megállapítása, q)26 a katonai szolgálatra, illetve a személyes honvédelmi kötelezettség teljesítésére való alkalmasság megállapítása,

56 Egészségügyi és személyazonosító adatot az alábbi célból lehet kezelni:
 munkanélküli ellátás, foglalkoztatás elősegítése, valamint az ezzel összefüggő ellenőrzés, s)28 az egészségügyi ellátásokra jogosultak részére vényen rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás folyamatos és biztonságos kiszolgáltatása, illetve nyújtása érdekében, t)29 a munkabalesetek, foglalkozási megbetegedések - ideértve a fokozott expozíciós eseteket is - kivizsgálása, nyilvántartása és a szükséges munkavédelmi intézkedések megtétele, u)30 az egészségügyi dolgozókkal szemben lefolytatott etikai eljárás, v)31 eredményesség alapú támogatásban részesülő gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök eredményességének, támogatásának megállapítása, és ezen gyógyszerekkel kezelt kórképek finanszírozási eljárásrendjének alkotása,

57 Betegazonosítás elvei
A beteg csak olyan adat alapján azonosítható be, amely a betegazonosításra alkalmas. 2.2. A betegazonosítás során különös gondot kell fordítani a diszkrimináció - mentességre, valamint a személyes adatok védelmére. 2.3. A felvétel során minden , az Intézetben fekvőbeteg-ellátásban részesülő betegnek tájékoztatást kell kapnia a betegazonosító rendszer céljáról, elveiről és gyakorlatáról. A tájékoztatás alapján a beteg eldöntheti, hogy igényli – e az azonosító karszalag viselését.

58 Betegdokumentáció tartalmazza I.
Az azonosításra alkalmas személyi adatokat Értesítendő személy/törvényes képviselő neve elérhetősége Kórelőzmény, kórtörténet Első vizsgálat eredménye Diagnózis, gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati eredmények Vizsgálatok elvégzésének időpontjai

59 Betegdokumentáció tartalmazza II.
Az ellátást indokló betegség megnevezése, kialakulásának alapjául szolgáló betegség, kísérőbetegségek, szövődmények Az ellátást közvetlenül nem indokló betegség, kockázati tényezők Elvégzett beavatkozások ideje, eredménye Gyógyszeres terápia és egyéb terápia eredményei

60 Betegdokumentáció tartalmazza III.
Gyógyszer túlérzékenység, allergia Bejegyzéseket tevők neve, bejegyzés időpontja Betegnek vagy más személynek nyújtott tájékoztatás tartalma Beleegyezés/visszautasítás ténye, időpontja Minden olya adat és tény, ami a beteg gyógyulására befolyással lehet

61 A betegdokumentáció részeként meg kell őrizni
Vizsgálati leletek Gyógykezelés és konzílium iratai Ápolási dokumentáció Képalkotó diagnosztikai felvételek szövetmintá

62 A betegdokumentáció minden bejegyzése – függetlenül az információhordozó típusától – el van látva dátummal, a bejegyző azonosítójával, hitelesítéssel Betegdokumentációba csak arra jogosultak tekinthetnek bele

63 A dokumentummásolat kérésének formái
a beteg, a beteg közvetlen hozzátartozója, vagy törvényes képviselője az igazgatást keresi fel szóban, vagy írásban közölt igényével; a beteg, a beteg közvetlen hozzátartozója, vagy törvényes képviselője az ellátást nyújtó egységet keresi fel (kezelő orvosát, az egység vezetőjét vagy az ott dolgozó valamelyik orvost) és szóban jelzi igényét; hivatalos szerv Írásban keresi meg az igazgatást dokumentum másolat kiadásával kapcsolatos igényével; egyéb megkeresések (pl. jogi képviselő, biztosító). Jogi képviselet hivatalos levelére biztosítási eseményekkel kapcsolatos ügyintézéshez:

64 EGÉSZSÉGÜGYI DOKUMENTÁCIÓ KIKÉRŐ LAP
Alulírott , lánykori név: , születési hely és idő: , anyja neve: , TAJ száma: , kérem, hogy részemre az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet / az Országos Gyógyintézeti Központ / a Svábhegyi Országos Gyermekallergológiai Pulmonológiai és Fejlődésneurológiai Intézet (a megfelelő aláhúzandó!) .osztályán, időpontban (ha ismert) rólam / hozzátartozómról (a megfelelő aláhúzandó!) hozzátartozó esetén: rokonsági fok megjelölése: , hozzátartozó neve: , hozzátartozó születési helye és ideje: , TAJ száma: , anyja neve: , készült egészségügyi dokumentációt (melynek pontos megnevezése aláhúzással és/vagy az üres mezők kitöltésével egyértelműen jelölendő!): - teljes egészségügyi dokumentáció fénymásolatát - zárójelentés fénymásolatát - Rtg. leletet / filmeket részletezve , - CT leletet / MR leletet / felvételt részletezve , - egyéb , részemre kiadni szíveskedjenek. A kérés rövid indoklása: Tudomásul veszem, hogy a fénymásolt egészségügyi dokumentációért az Intézetben a mindenkor hatályos fénymásolási és kezelési költséget kell számla ellenében megfizetnem! , ______________________ kérelmező aláírása Lakcím: Telefonszám

65 Betegdokumentáció, egészségügyi dokumentáció részei:
Kórtörténet részei: Kórlap Személyi adatok Kórelőzmény/anamnézis (egyéni/családi/ szociális) Vizsgálatkor észlelt jelen állapot –status praesens Kórlefolyást rögzítő lap (dekurzus lap) Betegmegfigyelés, kezelés, leletek, állapotváltozások Epikrízis (záradék) A kórtörténet rövid összefoglalása, javaslatok, utasítások Lázlap Laborleletek, egyéb leletek, EKG Egyéb betétlapok, beleegyező nyilatkozatok Ápolási dokumentáció

66 Orvosi dokumentáció Szervek, szervrendszerek működését értékeli
Olyan adatokat gyűjt, amelyek alátámasztják a szervek, szervrendszerekben fennálló problémákat, erre alapozza a kezelési tervet

67 Ápolási dokumentáció Az ápoló arra helyezi a hangsúlyt, hogy a beteget és annak családját mennyire érinti az adott szerv, szervrendszer működési zavara Hogyan reagál az orvosi problémákra, a kezelési tervre A mindennapi szükségleteiben milyen változások állnak elő

68 1997.Évi CLIV törvény az egészségügyről
„Az ápolási, gondozási tevékenységről ápolási, gondozási dokumentációt kell vezetni, amely része az egészségügyi dokumentációnak.”

69 Az ápolási dokumentáció alkalmazásának indoklása
Jogi szükséglet Jogszabályi előírás, mindenki számára kötelező A dokumentáció elsősorban a beteg érdekét szolgálja Vitás jogi helyzetekben védelmet jelent az ápolászemélyzetnek Minőségfejlesztési folyamatok szintén megkövetelik a vezetését

70 Az ápolási dokumentáció alkalmazásának indoklása II.
Gazdasági szükséglet Költségtudatosabb magatartást, racionálisabb betegellátást biztosít A pontos dokumentáció lehető véteszi az ápolási beavatkozás költségeinek figyelését Tényszerűen igazolja az ápolást

71 Az ápolási dokumentáció alkalmazásának indoklása III.
Ápolási szükséglet Fokozódik a beteg biztonsága Naprakész információk állnak rendelkezésre Folyamatában követhető a beteg állapotváltozása Átlátható folyamat Egyértelmű felelősség

72 Az ápolási dokumentáció alkalmazásának előnyei
Beteg számára Dinamikus információt nyújt az egyén változó szükségleteiről A beteg személyre szabott ápolásban részesül A folyamat minden szakaszában egyenrangú partnernek tekintik a beteget és a családját A beteg saját felelőssége is hangsúlyossá válik a gyógyulás folyamatában

73 Az ápolási dokumentáció alkalmazásának előnyei
Az ápoló számára Az ápolási dokumentáció értékes információt nyújt a beteg ellátásához Jobb minőségű lesz az ápolás Átláthatóvá válnak a feladatok a team tagjainak Pozitív visszajelzést jelenthet a beteg részéről A pontos ápolói dokumentáció kutatómunka forrása lehet Értékelhetővé, mérhetővé teszi az ápolás minőségét

74 Kritikus vélemények az ápolási dokumentációval szemben
Túl sok adminisztráció – elveszi a betegtől az időt Az ápolószemélyzet létszáma nem elegendő Nem szeretik a betegek, ha túl sok kérdést kell megválaszolni A papírra bármit lehet írni Az orvosok nem igénylik az itt feltüntetett információkat

75 Az ápolási dokumentáció alapelvei I.
Személyközpontú legyen, biztosítsa a személyre szabott ápolás lehetőségét Tükrözze az ápolási folyamat szakaszait Csak az ápolással összefüggő adatok szerepeljenek benne Az információk rendszerezése műszakonként és ne feladatonként történjen Folyamatos, rendezett, logikus legyen Minden bejegyzést dátum, időpont előzzön meg

76 Az ápolási dokumentáció alapelvei II.
Minden bejegyzésnél szerepeljen az ápoló aláírása Legyen könnyen használható Ne növelje az adminisztrációs feladatokat A team többi tagja számára is felhasználható legyen Elegendő információt nyújtson Egyértelmű, pontos, olvasható legyen Minden lényeges információt tartalmazzon Ne legyenek benne rövidítések Tárgyilagos legyen Alkalmas legyen az ápolói teljesítmény mérésére

77 Az ápolási dokumentáció részei
Az ápolási felmérés elemei Személyi adatok Az egészségügyi ellátás igénybevételének oka Jelen betegség, panasz Korábbi előzmények Családi előzmények Pszichoszociális, kulturális előzmények Szervrendszerek áttekintése

78 Ápolási (ellátási) terv
Rövid (1-3 nap) Közepes (1 hét – 30 nap) Hosszú távú (30 napon túl)

79 Ápolási dekurzus A beteg napi, műszakonkénti állapotváltozását jelzi
Rögzíti az ápolási beavatkozáskat

80 Ápolási zárójelentés Rögzíti a beteg állapotváltozását, a beteg ápolásba vétele óta Röviden összefoglalja az ápolást Tartalmazza az elbocsátási tervet

81 Öthasábos ápolási terv
Felmérés Ápolási diagnózis Célok Megvalósítás Értékelés 10 nap alatt 7 kilót fogyott. Csökkent táplálékfelvétel: a szükségletnél kevesebbet fogyaszt el, mivel úgy érzi, hogy teli van a gyomra. A beteg megtartja testsúlyát a kórházi tartózkodás alatt. Súlymérés naponta reggel 7 órakor a 3-as mérlegen. A beteg testsúlya nem csökken 92 kg alá. Az ételnek csak a tizedét fogyasztja el, mivel már az étkezés elkezdésekor telítve érzi magát. febr. 4-ére a beteg táplálékát teljes egészében elfogyasztja. Gyakori kis, nagy energiatartalmú étkezés 8, 10, 12, 14, 16 és 18 órakor. A beteg mindent elfogyaszt, amit tálcáján eléje raknak. A beteget minden étkezéskor felemelt Fowler helyzetbe kell helyezni.

82 Betegjogok A betegnek joga van az egészségi állapota által indokolt, megfelelő, folyamatosan hozzáférhető és az egyenlő bánásmód követelményének megfelelő egészségügyi ellátáshoz.

83 Betegjogok-szabad orvosválasztás
A betegnek joga van a választott orvos beleegyezésével - az ellátását végző orvos megválasztásához, kivéve az alábbiakat: a) A beteget kezelő osztály osztályvezető főorvosa - a beteg egészségi állapota által indokolt megfelelő szakmai ellátás érdekében - felülvizsgálhatja az orvosválasztást, és más orvost jelölhet ki kezelőorvosnak. Döntéséről annak indokaival együtt - köteles a beteget tájékoztatni. b) Ügyeleti szolgálat idején, illetve azonnali beavatkozást igénylő sürgős szükség esetén nem gyakorolható a szabad orvosválasztás joga. c) A beteg ellátásának alapjául szolgáló jogviszony a szabad orvosválasztást kizárja.

84 Betegjogok-orvosi konzílium kéréséhez való jog
Amennyiben a beteg bármely, a kezelőorvos által megállapított diagnózissal, illetőleg javasolt terápiával, vagy a Kórházból történő tervezett elbocsátásával, illetve más egészségügyi szolgáltatóhoz történő beutalásával kapcsolatban más orvos általi konzílium adását kéri, ezt az osztályvezető főorvosnál szóban, vagy írásban terjesztheti elő. Amennyiben a beteg a Kórházban nem részesíthető az egészségi állapota által indokolt legrövidebb időn belül a szükséges ellátásban, tájékoztatásra jogosult arról, hogy az adott ellátás mely egészségügyi szolgáltatónál biztosítható.

85 Betegjogok-látogatási jog
Betegtársai nyugalmának tiszteletben tartásával és a betegellátás zavartalanságának biztosítása mellett minden nap 07: :00 között látogatókat fogadhat. Egy betegnél egyszerre maximum 2 látogató tartózkodhat. Látogatási időn kívüli látogatásra engedély az osztályvezető főorvostól, ügyeleti időben pedig az adott osztály ügyeletes orvosától, vagy az ügyeletvezetőtől kérhető. Az osztályvezető főorvos elrendelheti a látogatás korlátozását, vagy kizárását, ha azt a beteg egészségi állapota indokolja. Döntéséről - annak indokaival együtt - köteles a beteget tájékoztatni.

86 Betegjogok-kapcsolattartási jog
A kapcsolattartás elősegítésére telefonkészülékek állnak rendelkezésre a kórtermekben, illetve a folyosókon. A beteg ezeket, a betegtársak nyugalmának megzavarása nélkül, rendeltetésszerűen jogosult használni. Mobiltelefon használata orvosi vizit, illetve vizsgálat alkalmával nem megengedett.

87 Betegjogok-kizárás joga
A betegnek joga van meghatározott személyeket a látogatásból kizárni, joga van továbbá megtiltani, hogy a Kórház bárkinek, vagy meghatározott személyeknek gyógykezelése tényét, illetve az azzal kapcsolatos bárminemű információt feltárjon. Ezt a betegnek felvételekor kell jeleznie, mely a betegdokumentációjában rögzítésre kerül. A beteg gondozása érdekében a tilalom alól az osztályvezető főorvos felmentést adhat a beteg közeli hozzátartozója, illetve a gondozására köteles más személy írásbeli kérésére. Ebben az esetben a betegdokumentációban kerül rögzítésre, hogy pontosan ki és milyen terjedelmű tájékoztatást kapott a gondozás ellátása érdekében.

88 Betegjogok-A beteg melletti tartózkodás joga
Súlyos állapotú betegnek joga van arra, hogy az általa megjelölt személy mellette tartózkodjon. A benntartózkodásra irányuló kérelmet az osztályvezető főorvos felé kell megtenni, aki az osztályos működési rendben foglaltak szerint, az osztályán lévő helyi adottságok figyelembevételével dönt és határozza meg a beteg melletti tartózkodás módját.

89 Betegjogok-Vallásgyakorláshoz való jog
A betegnek joga van arra, hogy a Kórházban vallását szabadon gyakorolja, és a vallási meggyőződésének megfelelő egyházi személlyel kapcsolatot tartson. Mindez az osztályon folyó gyógyító munka zavartalanságának, az osztály működési rendjének és a betegtársak jogainak tiszteletben tartása mellett gyakorolható.

90 Betegjogok-Személyes tárgyak használatához való jog
A beteg csak a kórházi benntartózkodáshoz elkerülhetetlenül szükséges személyi használati tárgyakat, illetve pénzösszeget tarthat magánál. Értéktárgyak, továbbá pénz letétbe helyezésére a Kórház pénztárában van lehetőség. A felvételre került betegek ruházatukat, cipőjüket a kórtermekben található szekrényben helyezhetik el. Eszméletlen betegek ruházatáról, értéktárgyairól, pénzéről a felvételt végző egészségügyi szakdolgozó jegyzéket készít. Az értéktárgyakat és pénzt a Kórház pénztárában letétbe helyezi. A ruházat elhelyezése zárható szekrényben történik. A ruházat, továbbá a letett pénz, illetve értéktárgyak távozásakor a betegnek, elhalálozásakor örökösének kerülnek kiadásra.

91 Betegjogok-Személyes tárgyak használatához való jog
A kórházi benntartózkodás ideje alatt saját ruházat (hálóruházat, papucs, hálóköntös) a higiénés szabályok betartása mellett használható. Saját ágynemű, továbbá az el nem foglalt kórházi ágyak ágyneműjének használata nem megengedett. Rádió, TV használata fülhallgatóval megengedett. Fülhallgató nélküli készülék működtetéséhez előzetes orvosi engedély, továbbá valamennyi kórtermi betegtárs beleegyezése szükséges. Az esti lámpaoltást követően rádiót, illetve TV-készüléket üzemeltetni nem szabad. A beteg a kórházi benntartózkodás idejére használatba kapott leltári tárgyakért felel. Elbocsátásakor azokat az osztályos nővérnek vissza kell adnia, az esetleges károkat, hiányokat meg kell térítenie.

92 Betegjogok-a kórház elhagyásához való jog
A beteg elbocsátásáról a beteget, illetőleg hozzátartozóját előzetesen tájékoztatni kell, lehetőség szerint legalább 24 órával a tervezett elbocsátást megelőzően. 2. A betegnek joga van a Kórházat - kezelőorvosának javaslata ellenére - saját felelősségére elhagyni, amennyiben azzal mások testi épségét, egészségét nem veszélyezteti

93 A távozási szándékot a kezelőorvosnak kell bejelenteni, aki ezt a tényt az egészségügyi dokumentációban önkéntes, saját felelősség melletti távozás megjegyzéssel rögzíti, majd azt a beteg aláírásával megerősíti. Cselekvőképtelen beteg esetén a távozáshoz a törvényes képviselő írásban megadott egyetértése szükséges. Amennyiben a beteg a Kórházat bejelentés nélkül hagyja el, a kezelőorvos ezt a beteg egészségügyi dokumentációjában előzetes bejelentés nélküli távozás megjegyzéssel feltünteti, továbbá - ha a beteg állapota indokolja - az eltávozás tényéről értesíti a beteg háziorvosát és az illetékes hatóságokat, valamint cselekvőképtelen beteg esetén a törvényes képviselőt. Ennek megtörténtét, az értesítettek feltüntetésével a betegdokumentációban rögzíti.

94 Tájékoztatáshoz való jog
A beteg jogosult arra, hogy számára érthető módon teljes körű, részletes tájékoztatást kapjon a) egészségi állapotáról, beleértve ennek orvosi megítélését is, b) a javasolt vizsgálatokról, beavatkozásokról, c) a javasolt vizsgálatok, beavatkozások elvégzésének, illetve elmaradásának lehetséges előnyeiről és kockázatairól, d) a vizsgálatok, beavatkozások elvégzésének tervezett időpontjairól,

95 Tájékoztatáshoz való jog
e) döntési jogáról a javasolt vizsgálatok, beavatkozások tekintetében, elvégzésüket követően azok eredményéről, esetleges sikertelenségéről, illetve a várttól eltérő eredményről és annak okairól, f) a lehetséges alternatív eljárásokról, módszerekről, g) az ellátás folyamatáról és várható kimeneteléről, h) a további ellátásokról, valamint i) a javasolt életmódról. Joga van továbbá megismerni az ellátásában közvetlenül közreműködő személyek nevét, szakképesítését és beosztását. A tájékoztatást a fenti tartalommal elsősorban kezelőorvosától kérheti, illetve további kérdéssel, észrevétellel is kezelőorvosához fordulhat.

96 Tájékoztatásról való lemondás
A cselekvőképes beteg a tájékoztatásáról lemondhat, kivéve, ha betegsége természetét ismernie kell ahhoz, hogy mások egészségét ne veszélyeztesse. Ha a beavatkozás elvégzését a beteg kezdeményezi (pl. nem orvosi indikációjú terhesség megszakítás), a tájékoztatásról való lemondás csak írásban érvényes. A tájékoztatás jogáról való lemondást a Kórházba történő felvételkor kell a felvételt végző orvosnak, vagy a későbbiekben a kezelőorvosnak jelezni, aki ezt a betegdokumentációban rögzíti.

97 Más személy kijelölése a tájékoztatási jog gyakorlására
A cselekvőképes, továbbá a 16. életévét betöltött kiskorú betegnek joga van arra, hogy közokiratban, vagy teljes bizonyító erejű magánokiratban, vagy írásképtelensége esetén - két tanú jelenlétében szóban tett nyilatkozatban kijelölje azt a cselekvőképes személyt, akit helyette tájékoztatni kell. Ugyanilyen alakiságok betartása mellett megjelölheti azt a személyt is akit a helyette való tájékoztatás jogából kizár. Ezen nyilatkozatait a betegnek a Kórházba történő felvételkor a felvételt végző orvos, illetve későbbiekben a kezelőorvos részére kell átadnia, illetve jeleznie az ilyen tartalmú nyilatkozat tételére irányuló szándékát.

98 Az egészségügyi dokumentáció megisneréséhez való jog
A beteg jogosult a) a gyógykezeléssel összefüggő adatainak kezeléséről tájékoztatást kapni, b) a rá vonatkozó egészségügyi adatokat megismerni, c) az egészségügyi dokumentációba betekinteni, valamint azokról saját költségére másolatot kapni, d) a fekvőbeteg-gyógyintézetből történő elbocsátásakor zárójelentést (137. §) kapni, e) egészségügyi adatairól indokolt célra - saját költségére - összefoglaló vagy kivonatos írásos véleményt kapni. f) az általa pontatlannak vagy hiányosnak vélt egészségügyi dokumentáció kiegészítését, kijavítását kezdeményezni.

99 Az egészségügyi dokumentáció megisneréséhez való jog
Egészségügyi ellátásának ideje alatt az általa írásban felhatalmazott személy jogosult a betegre vonatkozó egészségügyi dokumentációba való betekintésre, illetve arra, hogy azokról másolat kiadását kérje. Egészségügyi ellátásának befejezését követően az általa teljes bizonyító erejű magánokiratban felhatalmazott személy jogosult az egészségügyi dokumentációba való betekintésre és arra, hogy azokról másolat kiadását kérje. A beteg halála esetén törvényes képviselője, közeli hozzátartozója, valamint örököse - írásban kérheti a halál okával összefüggő vagy összefüggésbe hozható, továbbá a halál bekövetkezését megelőző gyógykezeléssel kapcsolatos egészségügyi adatok megismerését, az egészségügyi dokumentációba való betekintést, valamint költségtérítés mellett másolat kiadását. 

100 Az egészségügyi dokumentáció megisneréséhez való jog
A másolat kiadása iránti kérelmet - a megismerni kívánt egészségügyi adatok körének pontos megjelölésével - az osztályvezető főorvoshoz kell eljuttatni. A betekintésre, illetve másolat kiadására vonatkozó felhatalmazásban ugyancsak pontosan meg kell jelölni a megismerni kívánt egészségügyi adatok körét.

101 Az orvosi titoktartáshoz való jog
A beteg jogosult arra, hogy az egészségügyi ellátásában részt vevő személyek az ellátása során tudomásukra jutott egészségügyi és személyes adatait (a továbbiakban: orvosi titok) csak az arra jogosulttal közöljék, és azokat bizalmasan kezeljék. A beteg megnevezheti azt a személyt, akit kórházi elhelyezéséről, egészségi állapotának alakulásáról értesítsenek, illetve joga van bármely személyt ebből kizárni.

102 A beteg kötelezettségei
A beteg köteles kezelőorvosával és az ellátásában közreműködő egészségügyi szakdolgozókkal képességei és ismeretei szerint az alábbiak szerint együttműködni: a) tájékoztatást adni különösen minden korábbi betegségéről, gyógykezeléséről, gyógyszer vagy gyógyhatású készítmény szedéséről, egészségkárosító kockázati tényezőiről, b) tájékoztatást adni fertőző betegségeiről és a foglalkozás végzését kizáró megbetegedéseiről és állapotáról, c) megnevezni azon személyeket, akiktől a fertőző betegséget megkaphatta, illetve akiket megfertőzhetett,

103 A beteg kötelezettségei
d) tájékoztatást adni minden, az egészségügyi ellátást érintő, általa korábban tett jognyilatkozatáról (tájékoztatásról való lemondás, ellátás visszautasítása stb.), e) a gyógykezelésével kapcsolatban tőlük kapott rendelkezéseket betartani, f) a gyógyintézet házirendjét, működési rendjét betartani, g) az előírt térítési díjat megfizetni, h) előírt személyes adatait hitelt érdemlően igazolni. A kórházi felvételhez TAJ - kártya, illetve Európai Uniós Egészségbiztosítási Kártya, vagy azt helyettesítő formanyomtatvány szükséges.

104 Beleegyezés a beavatkozásokba
A beteg az önrendelkezési jog keretében szabadon dönthet arról, hogy kíván-e egészségügyi ellátást igénybe venni, illetve annak során mely beavatkozások elvégzésébe egyezik bele. A beleegyező nyilatkozat megadására, vagy visszautasítására a beteg megfelelő tájékoztatása után kerülhet sor szóban, írásban vagy ráutaló magatartással. Az invazív (műtéti, vagy műtéti jellegű diagnosztikai) beavatkozásokhoz a beteg írásbeli, vagy amennyiben írásképtelen - két tanú együttes jelenlétében, szóba vagy más módon megtett nyilatkozata szükséges. Az írásbeli beleegyezés megadását a műtétet, illetve a diagnosztikai beavatkozást végző orvos kéri az erről szóló formanyomtatvány kitöltése útján.

105 Beleegyezés visszavonása
A megadott beleegyezés bármikor visszavonható azonos formai követelmények betartása mellett. A visszavonási szándékot a kezelőorvosnál kell jelezni az ok megjelölésével. Amennyiben a visszavonásra alapos ok nélkül kerül sor, a Kórház jogosult az emiatt felmerült, indokolt költségei megtérítését követelni.

106 A beavatkozás visszautasítása
A cselekvőképes beteg az önrendelkezési jog keretében úgy is dönthet, hogy az egészségügyi ellátást nem veszi igénybe, illetve annak során adott beavatkozás elvégzésébe nem egyezik bele. Ennek feltétele, hogy az ellátás visszautasítása mások életét, vagy testi épségét ne veszélyeztesse. Ha a visszautasítás a beteg egészségi állapotában várhatóan súlyos, vagy maradandó károsodást eredményez, a visszautasítást közokiratban, teljes bizonyító erejű magánokiratban, vagy írásképtelensége esetén két tanú együttes jelenlétében, szóban teheti meg. Ez utóbbi esetben nyilatkozata, a két tanú aláírásával együtt a betegdokumentációba kerül felvételre a kezelőorvos által.

107 Életmentő kezelés visszautasítása
A cselekvőképes beteg az életmentő, vagy életfenntartó beavatkozást is visszautasíthatja, feltéve, hogy olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid időn belül halálhoz vezet és gyógyíthatatlan. Az erről szóló nyilatkozatát a beteg közokiratban, teljes bizonyító erejű magánokiratban, vagy írásképtelensége esetén két tanú együttes jelenlétében, szóban teheti meg. Ez utóbbi esetben nyilatkozata, a két tanú aláírásával együtt a betegdokumentációba kerül felvételre a kezelőorvos által. Visszautasítása csak akkor válik érvényessé, ha a Kórházban - a jogszabályi előírás szerint - felálló háromtagú bizottság érvényesíti a nyilatkozatát. Amennyiben a bizottság a nyilatkozatot nem érvényesíti, a betegnek joga van bírósághoz fordulni annak pótlása iránt. Visszautasító nyilatkozatát a beteg bármikor, formai kötöttségek nélkül visszavonhatja a kezelőorvosánál, aki ezt a betegdokumentációban rögzíti, és a beteggel aláíratja.

108 A beleegyezési és visszautasítási jog átruházása
A cselekvőképes beteg, és a 16. életévét betöltött kiskorú személy közokiratban,vagy teljes bizonyító erejű magánokiratban, vagy írásképtelensége esetén - két tanú jelenlétében szóban tett nyilatkozatban megnevezheti azt a cselekvőképes személyt, aki jogosult helyette a beleegyezés, illetve a visszautasítás jogát gyakorolni. Ezen nyilatkozatait a betegnek a Kórházba történő felvételkor a felvételt végző orvos, illetve későbbiekben a kezelőorvos részére kell átadnia, illetve jeleznie az ilyen tartalmú nyilatkozat tételére irányuló szándékát. Amennyiben a beteg cselekvőképtelen, és nem jelölt ki önmaga helyett nyilatkozattételre jogosult személyt, a beleegyezés és a visszautasítás jogát kizárólag a kezelőorvosa által javasolt invazív (műtéti, illetve a műtéti jellegű diagnosztikai) beavatkozások vonatkozásában az egészségügyről szóló évi CLIV. számú törvényben megjelölt hozzátartozói gyakorolják.

109 Cselekvőképtelenség esetére történő visszautasítás
Bármely cselekvőképes személy előzetesen, közokiratban rendelkezhet arról, hogy esetleges későbbi cselekvőképtelensége esetén mely egészségügyi ellátásokat, beavatkozásokat kíván visszautasítani. Ugyancsak közokiratban nevezheti meg előre azt a személyt, aki - esetleges későbbi cselekvőképtelensége esetén helyette a beleegyezés és visszautasítás jogát gyakorolni fogja. Ezen nyilatkozatait a betegnek a Kórházba történő felvételkor a felvételt végző orvos, illetve későbbiekben a kezelőorvos részére kell átadnia. A nyilatkozatok a betegdokumentációhoz kerülnek csatolásra.

110 . Panaszok kivizsgálása
A beteg jogosult az egészségügyi ellátással kapcsolatban az egészségügyi szolgáltatónál, illetve fenntartójánál panaszt tenni. Ha a beteg panaszt kíván tenni és az őt kezelő osztályon nem nyert orvoslást, panaszát írásban, az ügyvezető igazgatóhoz kell eljuttatnia a Kórház Titkárságára. A panasznak részletes leírást kell tartalmaznia a kifogásolt eljárásról, magatartásról, tartalmaznia kell a megsértett betegjog megnevezését, továbbá a panaszt tevő személyi adatait és elérhetőségét. A beteg nevében eljáró törvényes, vagy meghatalmazott képviselőnek hitelt érdemlően bizonyítani a kell képviseleti jogosultságát. A panaszt kivizsgálásáról és eredményéről szóló írásbeli értesítésre a bejelentéstől számított harminc munkanapon belül kerül sor. Felhívjuk Tisztelt Betegeink figyelmét, hogy a panaszjog gyakorlása nem érinti a betegnek azon jogát, hogy a panasz kivizsgálása érdekében más szervekhez forduljon.

111 A betegjogi képviselő A beteg betegjogi képviselő segítségét kérheti az egészségügyi dokumentációhoz való hozzájutásban, azzal kapcsolatos megjegyzések, kérdések feltételében, továbbá panasza megfogalmazásában, valamint írásban meghatalmazhatja panasza megtételére, illetve az arra illetékes hatóságnál a gyógykezelésével összefüggő ügyben való eljárásra. A Kórház minden hónapban helyben biztosítja a betegjogi képviselőhöz fordulás lehetőségét, melynek pontos idejéről és helyéről, továbbá a betegjogi képviselő elérhetőségéről az intézmény területén kifüggesztett szórólapok tájékoztatnak.

112 Egészségügyi kódrendszer
A BNO az egészségügyben használt, a betegségek nemzetközi osztályozására szolgáló kódrendszer rövidítése. A nemzetközi szakirodalom a kódrendszert ICD-nek rövidíti (The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). Kialakításának az volt a célja, hogy bármelyik országban megbetegedett, illetve sérülést szerzett személy diagnózisát egységes kódrendszer alapján lehessen besorolni.

113 Egészségügyi kódrendszer
A szabványos kódolás alapján a különféle statisztikákat, ország jelentéseket egységes kódolás alapján lehet összehasonítani * Általában a kiadott leletre, beutalóra és zárójelentésre nem csak szövegesen, hanem kódolva is megadják a diagnózis kódját. * október 16-ától társadalombiztosítási támogatással csak úgy rendelhető gyógyszer, ha a receptre a páciens diagnózis kódját is feltüntették * Fekvőbeteg ellátás esetén a beírt diagnózis a finanszírozás egyik alapja. * Éves statisztikai adatgyűjtéseknél általában ezt a kódolást használják.

114 Minőségbiztosítás A minőség a mindennapi életben a szolgáltatás vagy termék megfelelőségét fejezi ki Az ISO Nemzetközi szabványügyi szervezet által kiadott Szabványok értelmezésében: A minőség, a termék vagy a szolgáltatás olyan tulajdonságainak és jellemzőinek az összessége, amelyek hatással vannak a termékre vagy szolgáltatásnak arra a képességére, hogy a kinyilvánított vagy elvárt igényeket kielégítse

115 Minőségi komponensek a WHO szerint
Hatásosság Hatékonyság Eredményesség Hozzáférhetőség Méltányosság Megfelelőség tudományos.-technikai minőség