Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA ÉS KEZELÉSE Dr. habil. Barna István egyetemi docens 2012. november 29.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA ÉS KEZELÉSE Dr. habil. Barna István egyetemi docens 2012. november 29."— Előadás másolata:

1 VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA ÉS KEZELÉSE Dr. habil. Barna István egyetemi docens november 29

2 VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA

3

4 Friedler vizsgálat

5 Vizelet vizsgálat: a legfontosabb teszt pH: 4,5-8 Hemoglobin Protein: szulfoszalicilsav turbidimetria. Tesztcsík: albumint mutat ki Qualitatív: ELFO (pl. SDS-PAGE), immun elfo, Bence Jones protein Nitrit Leukocyta Glükóz Keton Bilirubin, Urobilinogen

6 Vizelet vizsgálat NORMÁLIS SZÍNTELEN FEHÉR RÓZSASZÍN/PIROS SÁRGA/NARANCS BARNA/FEKETE KÉK/ZÖLD 1. SZÍN, ÁTLÁTSZÓSÁG Tiszta, átlátszó, urokrómtól sárga Nyirok, genny, foszfátkristály Vörösvértest, hemoglobin, myoglobin, porfirin, senna, levodopa, metildopa, deferoxamin, fenolftalein, ételszínezék, metronidazol, fenacetin, ….. Bilirubin, urobilin, nitrofurantoin, riboflavin, sulfasalazin Híg, vízszerű, polyuria, diab. insipidus Methemoglobin, homogentizinsav (alkaptonuria) melanin (melanoma) levodopa Biliverdin, pseudomonas-fertőzés

7 Vizelet vizsgálat 2. FAJSÚLY NORMÁLIS FAJSÚLY > mosm/kg >800 ISOSTENURIA1010 DIAB.INSIPIDUS<1004 FAJSÚLYT NÖVEL: FEHÉRJE, GLUKOZ, SZOMJAZÁS, RADIO-KONTRASZTANYAG

8 Vizelet vizsgálat 3/a. ÜLEDÉK (SEJTEK) ERYTHROCYTURIA - INFEKCIÓ, KŐ, TUMOR, GN LEUKOCYTURIA - INFEKCIÓ, ANALGETIKUM NP, KŐ, TUMOR VESESEJT - TUBULÁRIS KÁROSODÁS, INTERSTITIALIS NEPHRITIS EGYÉB SEJT - URETHRA, VAGINA

9 Vizelet üledék Fehérvérsejtek Lobulált sejtmag és szemcsés cytoplasma

10 Haematuria GLOMERULARIS HAEMATURIA (DYSMORF) PROLIFERATÍV GN NON-PROLIFERATÍV GN FAMILIÁRIS GLOMERULÁRIS BETEGSÉGEK MCNS, FGS, MEMBRANOSUS NEPHROPATHIA ALPORT-SYNDROMA, FABRY-BETEGSÉG, KÖRÖM-PATELLA SYNDROMA PRIMER: IgA-GN, MPGN, RPGN SECUNDER: SLE, GOODPASTURE, VASCULITIS, KRÓNIKUS BAKTERIEMIA

11 Haematuria TÜNETMENTES MIKROSZKÓPOS HAEMATURIA VISSZATÉRŐ MASSZÍV HAEMATURIA Vékony basalmembrán nephrop. IgA nephropathia MPGN Alport szindróma Vékony basalmembrán nephrop. IgA nephropathia Alport szindróma GLOMERULARIS HAEMATURIA (DYSMORF)

12 Vizelet üledék Glomerularis haematuria Dysmorph – a sejtmembrán károsodik Acanthocyta

13

14

15 Haematuria NON-GLOMERULARIS HAEMATURIA ( ISOMORF) DAGANATVESERÁK, WILM’S TUMOR, CYSTÁK, ANGIOMYOLIPOMA VASCULARISVESEINFARCTUS, VESE VENA THROMBOSIS, MALIGNUS HYPERTONIA METABOLIKUSHYPERCALCIURIA (IDIOPATHIÁS, HYPERPARATHYREOSIS) HYPEROXALURIA, HYPERURICOSURIA, CYSTINURIA FAMILIÁRISPOLYCYSTÁS VESE, SZIVACSVESE

16 PAPILLA NECROSISANALGETIKUS NEPHROPATHIA, VESE TBC, DM, OBSTRUCTIV VESEBETEGSÉG HYDRONEPHROSIS GYÓGYSZERCYCLOPHOSPHAMID, ALVADÁSGÁTLÓ TRAUMA, FIZIKAI TERHELÉS INFEKCIÓ(CYSTITIS, TBC,..) Haematuria NON-GLOMERULARIS HAEMATURIA ( ISOMORF)

17 Vizelet üledék Non-glomerularis hematuria

18 Mikroalbuminuria, proteinuria

19

20 A filtrációs „membrán”

21 A glomerulus kapilláris és podocyta pásztázó elektronmikrosz- kópos képe Podocyta sejttest lábnyúlványok fenestralt endothel

22 Érgondnok Program, 2006 A mikroalbuminuria jelentősége hypertoniás és/vagy diabeteses betegekben

23 Mikroalbuminuria és kardiovaszkuláris mortalitás

24 A microalbuminuria a halálozás rizikófaktora 2-es típusú diabetesben Schmitz A, Vaeth M. Diab Med 1988;5: A diagnózis után eltelt évek Túlélés vizelet albumin (  g/ml)  HR: 1,53; p= 0,007 HR: 2,28; p=0,000002

25 Mikroalbuminuria és a veseelégtelenség rizikója RR 1. DM

26 A mikroalbuminuria jelentősége Nephropathia jele Endothel dysfunkció jele Fokozott kardiovaszkuláris morbiditás, mortalitás Vesefunkció romlás Mikroalbuminuria DIAGNÓZIS PROGNÓZIS

27 Ruggenenti P, Remuzzi G. KI, 2006;70:1214. albuminuria 300 mg/nap Albuminuria és a vesebetegség progressziója Funkcionális, potenciálisan reverzibilis változások, norm. histologiai kép GFR ( ml / perc ) Hajlam alacsony születési súly Progresszió, irreverzibilis változások Kiváltó tényezők Obezitás, Inzulin rezisztencia Diabetes mellitus, Hypertonia proteinuria átmeneti hyperglycemia, hypertonia, fehérje terhelés Idő Progressziós faktorok Glikémiás kontroll, vérnyomás, proteinuria, dyslipidemia, dohányzás, Ca-PO4

28 Arch Intern Med. 2007;167(22):2490. CV mortalitás, Incidencia arány Albuminuria és kardiovaszkuláris mortalitás N = 9709, Követés: 8,3 év

29 PROTEINURIA NORMÁL VESE Kis molsúlyú fehérjék albumin glomerulusokban filtrálódik mg/nap Proximalis tubulus Komplett reabsorptio + katabolismus Napi fehérjekiválasztás mg/nap mg TAMM-HORSFALL tubulus sejtek mucoprotein, epithel mg albumin

30 Proteinuria mennyisége nephrosis szindróma része 2. nephrotikus nagyságrendű ( > 3,5 g/24 óra) 3. nem – nephrotikus nagyságrendű ( < 3,5 g/24 óra) 1. és 2. = glomeruláris betegség

31 Proteinuria típusai 1) Glomeruláris ok: glomeruláris kapilláris ok: glomeruláris kapilláris kacsok permeabilitása kacsok permeabilitása (primer és sec. (primer és sec. glomerulopathiák) glomerulopathiák)

32 Proteinuria típusai 2) Tubuláris ok: fehérjék tubuláris ok: fehérjék tubuláris reabsorptiója reabsorptiója (tubulointerstitialis (tubulointerstitialis betegségek) betegségek)

33 Tünetek nélküli proteinuria (PU) Tünetek nélküli nem - nephrotikus PU Tünetek nélküli nem - nephrotikus PU - Ürített fehérje mennyisége? - GFR? - GFR? - PU < 3,5 g/24 óra - GFR normális - - PU < 3,5 g/24 óra - GFR csökkent Átmeneti? Átmeneti? - - Orthostatikus - Egyéb Perzisztáló? Perzisztáló? - - Glomeruláris? - Tubuláris? - Túlfolyásos? Anamnézis, vérnyomás Szerológiai tesztek Vizelet vizsgálat (mennyiségi, minőségi) Ultrahang Vesebiopszia szsz.

34 Proteinuriák Funkcionális Láz Fizikai terhelés Volumen depléció Orthostatikus proteinuria Organikus Glomeruláris (0,5 - nefrotikus) Tubuláris (< 2 g/nap, mikroglobulin, könnyűlánc) Túlfolyásos (könnyűlánc myelomában)

35 Proteinuria típusai (folyt.) 3)Túlfolyásos ok: kismolsúlyú fehérjék (könnyűláncok, myoglobin stb.) nagymennyiségű keletkezése, tubuláris reabsorptios kapacitás kimerülése 4) 4) Átmeneti, benignus, funkcionális ok: haemodinamikai a) orthostatikus testhelyzettel változik b) egyéb láz, infekció, intenzív fizikai munka

36 PROTEINURIA EXTRARENALIS OK FUNKCIONÁLIS - ÁTMENETI TÚLFOLYÁSOS - PRERENALIS POSTRENALIS ORTHOSTATIKUS Láz, fizikai terhelés, hideg, card.decomp., vénás pangás Urologiai, nőgyógyászati betegségek (KÓROSAN MAGAS PL. FEHÉRJE TARTALOM) myeloma, haemolysis, rhabdomyolisis, leukaemia látens GN, v.renalis compressio

37 RENÁLIS PROTEINURIÁK GLOMERULÁRIS GBM NEGATÍV TÖLTÉSE ELVÉSZ PÓRUS NAGYSÁG VAGY SZÁM NÖVEKEDÉS A GBM DIREKT KÁROSODÁSA VAGY SZERKEZETI VÁLTOZÁSA MIATT GLOMERULÁRIS KAPILLÁRIS NYOMÁS EMELKEDÉS VASOAKTÍV HORMON, GLOMERULONEPHRITIS

38 RENÁLIS PROTEINURIÁK GLOMERULÁRIS VELESZÜLETETTCONGENITALIS NEPHROSIS, DIFFÚZ MESANGIALIS SCLEROSIS, CMV, SZIFILISZ SZERZETT - PRIMERMCNP, FSGN, MGN - SZEKUNDER - INFEKCIÓ PIGN, HBV, HCV, HIV, SZIFILISZ - MULTISZISZTÉMÁS SLE, HUS, SHP, PAN, WGN, GPS - GYÓGYSZER PENICILLAMIN, NSAID, - TUMOR LEUKEMIA, LYMPHOMA - RENOVASCULARIS V-R THROMBOSIS A-R STENOSIS

39 RENÁLIS PROTEINURIÁK TUBULÁRIS VELESZÜLETETT FANCONI, L-M-B, WILSON CYSTICUSMULTI- ÉS POLYCYSTÁS VESE METABOLIKUSRTA, CYSTINOSIS TOXIKUSHYPOKALAEMIA, GYÓGYSZER (NSAID, CYCLOSPORIN, KADMIUM, ÓLOM) SZERZETT VESEBETEGSÉGAKUT PN, TRANSPL.REJEKCIÓ, REFLUX NEPHROPATHIA

40 Vizelet vizsgálat 3/b ÜLEDÉK (CILINDEREK) HYALIN-MUCOPROTEIN, ASPECIFIKUS SZEMCSÉS -AKUT TUBULÁRIS NEPHRITIS, GN, TUBULOINT. BETEGSÉGEK VIASZ-KRÓNIKUS VESEPARENCHYMA KÁROSODÁS VVT-INTRAPARENCHYMÁLIS VÉRZÉS, GN, VASCULITIS, MALIGNUS HYPERTONIA FVS-PN, INTERSTITIALIS NEPHRITIS

41 Vizelet üledék VVT cylinder Arrows: erythrocytes embedded in the matrix of the cast. FVS cylinder polymorphonuclear leukocytes easily identifiable by their lobulated nucleus

42 Vizelet üledék Epithelial cast. It contains both large ovoid cells deriving from the proximal tubular segments (bottom) and smaller cells deriving from the distal tubular segments (top)

43 Hyalincyl.ovális zsírtestvvt iso vvt dys (acanthocyta) vvt cyl vvt cyl vvt cyl fvsfvs cylfvs cyl

44 tubulus sejt tub. sejt cyl tub. sejt cyl urothelfragm. urothel granuláris cyllipid cyl ATN cyl (pigmentált gran c)

45 Vizelet vizsgálat 3/c ÜLEDÉK (KRISTÁLYOK) AMORFHÚGYSAV ROMBUSZ,HÚGYSAV ROZETTA BORÍTÉKKALCIUM-OXALÁT TŰHÚGYSAV, SULFA-GYÓGYSZER, RADIO-KONTRASZT HEXAGONALCYSTIN SAVAS VIZELET AMORFFOSZFÁT KOPORSÓ FEDÉLTRIPPLE (Mg-AMM)-FOSZFÁT SÚLYZÓKALCIUM-KARBONÁT LUGOS VIZELET

46 Urine microscopy. Crystals Calcium oxalate dihydrate typical appearance of 'letter envelope' Calcium oxalate monohydrate

47 Urine microscopy. Crystals Calcium phosphate Triple phosphate crystal. massive amount of amorphous phosphates particles on the background

48 Ca ox dihidrátCa ox monohidrát Ca carbonát Struvit(Mg-amm-foszfát)Cystin bilirubin húgysavamorf urát Sumetrolim

49 Immunszerológiai vizsgálatok ANA (anti nuclearis factor) - SLE SZŰRÉS (Anti DNA -AT) TÉVES LEHET: FAMILIÁRIS (10%) GYÓGYSZEREK (metildopa, görcsoldó, szulfonamid, infekció) DAGANATOS, PBC, CAH, ITP, 1.DM, Thyreoiditis KOMPLEMENT (CH-50) CSÖKKENTPIGN(!), SLE MCGN (C3 ÉS C1 is alacsony) MPGN I-II típus (C3NeF)

50 Immunszerológiai vizsgálatok CRYOGLOBULIN (MPGN, NS) AUTOIMMUN (SLE, VASCULITIS) LYPHOPROLIFERATÍV KÓRKÉPEK INFEKCIÓ (HCV, HIV) AST - PIGN ANTI GBM - GOOD-P-S (p-ANCApoz.) - RPGN

51 Immunszerológia NEUTROPHYL GRANULOCYTA CYTOPLASMA ELLENI ANTITEST = ANCA C-ANCA-WEGENER (GN 90% poz), PAN. (proteináz-3 elleni AT) P-ANCA-POLYANGITIS, RPGN, SLE, SJÖGREN (mieloperoxidázGOOD-P-S, anti-GMB-NEPHRITIS elleni AT) NEM VESE (colitis, cholangitis, RA)

52 Kreatinin Izomanyagcsere végterméke, kiválasztása a vizeletben. Egészségesekben: glomerulus filtrálja, reabzorpciója, tubuláris kiválasztása kicsi <10% Glomerulus károsodás: Scr a tubulusokból is eliminálódik. Kb. 50% glomerulusszám csökkenéstől emelkedik, belek is kiválasztják,

53 Szérum kreatinin diagnosztikai értéke: OEP statisztika.: ~6 M ambuláns kreatinin 1. Kreatint máj, vese, pancreas termeli, Izom: kreatin-foszfát→ kreatinin képződés, 2. Nem, kor, rassz (izomtömeg), folyadékfelvétel, diétafüggő (gulyás effektus ± 10%) 3. Egyénen belüli ingadozás biológiai CV i :4,3% 4. Klin. kémia „fenegyereke” volt- mai automatákon: havi rutin hiba (CV) csak ~4%

54 A GFR meghatározása (140-kor) x súly creat GFR (ml/min) = (140-kor) x súly creat GFR (ml/min) = nők x 1,23 férfiak Ha a GFR > 30 ml/min: Cockroft képlet: Creat = 100 μmol/l GFR 52 ml/min GFR 147 ml/min

55 Creatinin clearance (ml/min) = U creat  mol/l X ml Se creat  mol/l * 1440 min * GFR < 30 ml/min :  MDRD képlet: nem, kor, etnikum, creat, (BUN, alb)  GFR= (Ccreat + Curea) / 2 A GFR meghatározása

56 A vesefunkció (GFR) megítélése: a szérum kreatinin félrevezető lehet

57 Alternatív markerek: 1. Cystatin C: megbízható endogén GFR marker izomvesztés, májcirr. esetén is - Vesefunkció romlását korán jelzi: vese Tx - Több GFR képlet validálásához alap: Cys C - De függ: glk-corticosteroid cc, pajzsm. funkc. 2. β-trace-protein BTP: szérumból, a CysC-hoz hasonló, de steroid-független (prednison) : gyerekek, DM, vese TX követésére is ajánlott – nem használjuk, ára miatt

58 MLDT 54. kongr

59 Vesebetegség stádiumai Enyhe működészavar GFR ml/percKreatinin < Mérsékelt működészavar < Súlyos (nagyfokú) működészavar < VESEELÉGTELENSÉG = URAEMIA < 15700

60

61 Arch Intern Med. 2007;167(22):2490. GFR és kardiovaszkuláris mortalitás N = 9709, Követés: 8,3 év

62 Az albumin/kreatinin hányados (ACR) és összfehérje/kreatinin hányados (PCR) értékei random (reggeli első) vizeletmintában ill. az albumin és összefehérje ürítés értékei 24 órás gyűjtött vizeletben (napi 1500 ml vizelet és 10 mmol kreatinin ürítéssel számolva) Vizelet teszt- csík PCR mg/mmol Vizelet összfehérje ürítés mg/24ó ACR mg/mmol Vizelet albumin ürítés mg/24 ó Normális tartomány negatív< 15< 150< 2,5 (férfi) < 3,5 (nő) < 30 Mikroalbuminurianegatív „trace” < < ,5-30 (ffi) 3,5-30 (nő) Proteinuria= makroalbuminuria jelentős nephrotikus > 45 >100 > 350 > 450 > 1000 > 3500 > 30 >70 > 300 >700

63 Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol Normoalbu- minuria ACR <3 Mikroalbu- minuria ACR 3-30 Proteinuria TPCR Nephrotikus proteinuria TPCR >350 GFR stádi- um ml/ min/ 1.73m 2 magas / normális >90 alacsonymérsékeltnagyigen nagy enyhén csökkent alacsonymérsékeltnagyigen nagy mérsékelt VE mérsékeltnagyigen nagy középsúlyos VE nagyigen nagy súlyos veseelégt igen nagy végstádiumú VE <15 igen nagy CKD prognózisa jelentősen függ a proteinuriától kimenetel: össz-, CV halálozás, végstád.VE, acut VE, CKD progressió) A.S.Levey, J.Coresh: Lancet online Aug nyomán, módosítva

64 RADIOLÓGIAI DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA A NEPHROLOGIÁBAN 1. NATÍV FELVÉTEL CSONT LÁGYSZÖVET MESZESEDÉS Renalis osteodystrophia lythikus és blastos metastasis psoas-árnyék, vese nagyság gyulladás/tumor Vesekő, kalcifikálódott neoplasma, kérgi/velő nephrocalcinosis, uréter/hólyagkő

65 RADIOLÓGIAI DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA A NEPHROLOGIÁBAN 2. VESETOMOGRAPHIA VESE MESZESEDÉS (GÁZ, SKIBALA) 3. INTRAVÉNÁS UROGRAPHIA MEDENCE, URÉTER, HÓLYAG KIVÁLASZTÁS! ELLENJAVALLT - Allergia kontrasztanyag toxicitás veszélye (veseelégtelenség, DM, myeloma, volumen depletio) Arrhythmia Terhesség

66 RADIOLÓGIAI DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA A NEPHROLOGIÁBAN 4. RETROGRAD PYELOGRAPHIA 5. CYSTOGRAPHIA 6. CYSTOURETHROGRAPHIA UROLÓGUS

67 RADIOLÓGIAI DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA A NEPHROLOGIÁBAN 7. ULTRAHANG HÁTRÁNY: Finom medencerészlet nem látszik, normális uréter nem látszik retroperitoneum nem megítélhető funkcionális állapotról nem ad információt vizsgáló függő ELVÁRÁS veseméret, szerkezet értékelés áramlás biopszia ELŐNY: Intrarenalis folyadék, tágulat, cysta, kéreg/velő differencia cysta és solid árnyék teljes vese kontúr + környezet doppler  vese véráramlás vesefunkciótól független hordozható, nincs kontrasztanyag

68

69

70

71 Hydronephrosis tágult kelyhek (a) és pyelon (b)

72 Zsugorvese ultrahangképe a b a: kis, hyperechogén vese, kéreg/velőállomány nem differenciálható b: normál vese ultrahangképe

73 RADIOLÓGIAI DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA A NEPHROLOGIÁBAN 8. VESE CT SOLID KÉPLET (TUMOR, NYKCS, ZSÍR) PERI- ÉS PARARENALIS TÉR, RETROPERITONEUM, TRAUMA 9. MRI VESESEJTES CARCINOMA  V. RENALISBAN  V. CAVA INF-BAN

74 RADIOLÓGIAI DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA A NEPHROLOGIÁBAN 10. VESE-SCINTIGRAPHIA 1. DMSA - STATIKUS (nagyság, hegesedés) TUBULARIS SZEKRÉCIÓ 2. MAG3 - DINAMIKUS VESEFUNKCIÓ 3. DTPA - GFR, PERFÚZIÓ

75 Izotóp vizsgálatok 99 Tc-DTPA (dietilén-triamin-penta-acetát): glomerulus filtráció GFR Dinamikus vesescintigraphia 99 Tc-MAG3 (mercaptoacetil-triglicin): tubuláris szekréció 123 I-a-Jodohippurát: tubuláris szekréció Renális plazma flow Dinamikus vesescintigraphia 99 Tc-DMSA (dimerkaptosuccinát): proximális tubulusban akkumulálódik Statikus vesescintigraphia

76 ACE gátló mellettACE gátló nélkül Jobb oldali a. renalis szűkület

77 medulláris cystás vesesolitaer vese

78 Jobb oldali hydronephrosis elvékonyodott parenchymával

79 Krónikus pyelonephritis Reflux nephropathia Kis, zsugorodott jobb vese, 1-1 bunkós kehelyvég, elvékonyodott parenchyma

80 patkóvese

81 DMSA scintigrafia Hegesedés a jobb felső póluson VUR következtében

82 82 Akut pyelonephritis CT képe Megnagyobbodott vesék, Körülírt tályogképződés

83

84

85 vesetumor

86

87 RADIOLÓGIAI DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA A NEPHROLOGIÁBAN 11. ANGIOGRAPHIA A. RENALIS STENOSIS, ARTERITIS, ISMERETLEN HEMATURIA, TRANSZPLANTÁCIÓ

88 MR angiography Normal

89

90

91 DSA MR angio AV fistula stenosis

92

93 MIT MIKOR A NEPHROLOGIÁBAN? VESEBIOPSZIA INDIKÁCIÓI PERZISZTÁLÓ HAEMATURIA - VVT CYLINDER PERZISZTÁLÓ PROTEINURIA > 3g/nap ISMERETLEN EREDETŰ AKUT VESEELÉGTELENSÉG VESETRANSZPLANTÁCIÓ UTÁN ALLOGRAFT DYSFUNCTIO

94

95

96 VESEBIOPSZIA

97 A glomerulus betegségeinek szövettani felosztása Non-proliferativ (-pathia) –Minimal change –FSGS –Membranosus –Fibrillaris –Diabeteses g.sclerosis –Amyloidosis –Alport sy Proliferativ (-itis) –Mesangiális ~ –Fokális/segmentális ~ –Diffuz proliferativ –Membranoproliferativ – Extrakapilláris prolif. (félholdképződés)

98 teljes szerv egységek nephron glomerulus tubulus intersticium sejtek epithel endothel podocyta perycita mezangium, stb. sejt elemek mitokondriumok csatornák transzporterek ligandok membránok gének, stb. nephrologia - vesetan dialízis transzplantáció vesegyógyászat prevenció rehabilitáció hypertonologia pszichonephrologia diabetologia kardionephrologia

99 Köszönöm a figyelmet!


Letölteni ppt "VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA ÉS KEZELÉSE Dr. habil. Barna István egyetemi docens 2012. november 29."

Hasonló előadás


Google Hirdetések