Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

HEMATOLÓGIA Dr. Domján Gyula. n ACUT LEUKÉMIÁK n MYELOPROLIFERATIV BETEGSÉGEK n LYMPHOPROLIFERATIV BETEGSÉGEK n PLASMASEJT DYSCRASIÁK n THROMBOCYTA BETEGSÉGEK.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "HEMATOLÓGIA Dr. Domján Gyula. n ACUT LEUKÉMIÁK n MYELOPROLIFERATIV BETEGSÉGEK n LYMPHOPROLIFERATIV BETEGSÉGEK n PLASMASEJT DYSCRASIÁK n THROMBOCYTA BETEGSÉGEK."— Előadás másolata:

1 HEMATOLÓGIA Dr. Domján Gyula

2 n ACUT LEUKÉMIÁK n MYELOPROLIFERATIV BETEGSÉGEK n LYMPHOPROLIFERATIV BETEGSÉGEK n PLASMASEJT DYSCRASIÁK n THROMBOCYTA BETEGSÉGEK n THROMBOSIS HAJLAM FOKOZÓDÁSA n ANTIFOSZFOLIPID SZINDRÓMA

3 ACUT LEUKÉMIÁK n ACUT MYELOID LEUKÉMIA n ACUT LYMPHOID LEUKÉMIA

4 MYELOPROLIFERATIV BETEGSÉGEK n POLYCYTHAEMIA RUBRA VERA n ESSENTIALIS THROMBOCYTHAEMIA n CHRONIKUS MYELOID LEUKÉMIA n MYELOFIBROSIS n SECUNDER POLYGLOBULIÁK

5 LYMPHOPROLIFERATIV BETEGSÉGEK n HODGKIN KÓR n NON-HODGKIN LYMPHOMÁK – CLL – MYELOMA MULTIPLEX

6 PLASMASEJT DYSCRASIÁK

7 MEGHATÁROZÁS n Myeloma multiplex: rosszindulatú hematológiai megbetegedés, melyet monoclonalis immunglobulint termel ő malignus plazmasejt klón csontvel ő i burjánzása jellemez. n A WHO (2000): érett (perifériás) B-sejtes neoplasma

8 A betegség biológiája n A malignus plasmasejt kialakulása többlépcs ő s transzformációs folyamat eredménye. n immunoglobulin gén szomatikus hypermutáción, VDJ rekombináción, antigén szelekción és izotípus switch recombináción átesett B sejtekb ő l

9 Genetikai eltérések n Számbeli kromoszóma eltérések n gén transzlokációk n génmutációk oncogének kóros expressioja n tumor suppressor gének kóros expressioja n Cytokineket, az apoptosist és sejtproliferatiot befolyásoló fehérjéket kódoló gének kóros expressioja

10 EPIDEMIOLÓGIAI VONATKOZÁSOK n Az összes daganatos betegség 1 %-áért, n a vérképz ő rendszer rosszindulatú megbetegedéseinek 10 %-áért felel ő s. n Az USA-ban incidenciája 4/ n Gyakoribb az afrikai-amerikai népességben, mint a kaukázusiak között legkisebb a gyakorisága a kínai és japán populációban. n a férfiak és a n ő k aránya 3:2 (2) n leggyakrabban a éves korcsoportban fordul el ő n környezeti tényez ő k szerepe: irradiatio, benzol n genetikai tényez ő k és a krónikus antigén stimuláció szerepe n Gaucher kóros betegek körében gyakoribb

11 DIAGNÓZIS n csontvel ő ben 10 %-ot meghaladó plazmasejt arány, n vagy plazmocitóma jelenléte, n + n szérum monoklonális fehérje (M- protein) koncentráció  (  3 g/dl); n vizelet M-protein koncentráció  (  1 g/24 óra); n lythicus csontlézió jelenléte

12 KLINIKAI TÜNETEK n csontfájdalom n fáradékonyság n fogyás n ismétl ő d ő infekciók n anaemia n nephropathia n neuropathia n hyperviscositas és coagulopathia által okozott tünetek. extramedulláris érintettség is: máj-, lép, vese- nyirokcsomó-infiltráció,

13 Laboratóriumi eltérések n Gyorsult süllyedés n Anaemia n vesefunkciós paraméterek n hypercalcaemia n szérum, vizelet összfehérje n monoclonalis Ig n LDH, n CRP, IL-6 n béta2-mikroglobulin n alvadási paraméterek, viscositas

14 KLINIKAI STÁDIUMBESOROLÁS n Salmon-Durie n I, II, III stádium n csontvel ő i plazmasejt arány n monoclonalis Ig titer, anaemia, hypercalcaemia n csontléziók kiterjedtsége n A/B: veseérintettség

15 KLINIKAI FORMÁK n MGUS n Smoldering myeloma n plasmacytoma n myeloma multiplex n plasmasejt leukémia

16 PROGNOSZTIKAI FAKTOROK n Rossz prognózist jelent: n béta 2 -mikroglobulin (  2 M) , n LDH , n C-reaktív protein (CRP) , n A szérum interleukin-6 (IL-6) , n szolubilis IL-6 receptor (sIL-6R) , n PCLI n plazmablastos morfológia, n citogenetikai eltérések, pl. aneuploiditás jelenléte.

17 PROGNOSZTIKAI FAKTOROK II n 3%-nál több S fázisban lév ő plazmasejt n A plazmasejtek intracitoplazmatikus Ig pozitivitása n Fokozott angiogenezis n az I. típusú kollagén emelkedett szérum szintje, n a CD19+ B sejtek , a CD4+ T sejtek  n szérum timidin kináz aktivitás , n a plazmasejtek syndecan-1 (CD138) pozitivitása

18 TERÁPIA n „Arany standard” n Melphalan n Melphalan + Prednisolon

19 TERÁPIA II. n Kombinált kemoterápia n VAD, VID, (vincristin, adriamycin, dexamethasone), n VBMCP, MCBP, VCMP, VBAP, VCAP n vincristin (V), carmustin (B), melphalan (M), cyclophosphamid (C), prednisolon (P). n Idarubicin Z-Dex, ICOMP

20 TERÁPIA III. n Thalidomid n az angiogenesis gátlása n refrakter betegség n relapsus esetén n Transplantatiot követ ő en fenntartó kezelésként n mh: obstipatio, aluszékonyság, polyneuropathia, MVT

21 TERÁPIA IV. n Nagy dózisú kemoterápia (HDC) védelmében végzett n autológ perifériás ő ssejtátültetés n ő ssejtmobilizáció: cyclophosphamid 4-7 g/m 2 + G-CSF n ő ssejtgy ű jtés, purging n kondícionáló kezelés (pl. 200 mg/m 2 melphalan) n autológ ő ssejtek visszaadása

22 TERÁPIA V. Fenntartó kezelés: n Interferon-alpha (INF-a) n INF-a +Thalidomid n Thalidomid n Thalidomid + prednisolon

23 TERÁPIA VI. n Allogén perifériás ő ssejt átültetés n Allogén csontvel ő átültetés n Kuratív hatású n Nagy mortalitás

24 TERÁPIA VII. n Supportiv terápia n hypercalcaemia kezelése n bisphosphonatok n fájdalom csillapítás n hyperviscositas csökkentése (plasmapheresis) n erythropoetin n a szöv ő dmények kezelése (infekciók, veseelégtelenség)

25 M. Waldenström n IgM monoclonalis gammopathia n Csontvelői kép n Hyperviscositas syndroma n Cryoglobulinaemia

26 Amyloidosis Az amyloidosis olyan kórfolyamatok gy ű jt ő neve, amelyeknek jellemz ő je egy vízben nem oldódó fibrilláris fehérje extracelluláris lerakódása különböz ő szövetekben és ezáltal az adott szerv m ű ködésének károsodása.

27 Mikor gondoljunk amyloidosisra?  Malignus plazmasejt szaporulat  M komponens  Restriktív szívelégtelenség megmagyarázhatatkanul  Egyértelmű ok nélküli nephrosis syndroma  Jelentős hepatomegalia májfunkciós eltérés nélkül  Hepatomegalia és krónikus gyulladás együttes előfordulása  Megmagyarázhatatlan neuromuscularis betegség  Krónikus infekciók és gyulladásos betegségek  Macroglossia  Periorbitalis suffúzió  Nem magyarázható bőrelváltozások  Carpal-tunnel szindróma  Malabsorptio  Dementia

28 Terápia  Csökkenteni vagy megszűntetni az amyloidogen protein képződését  Megakadályozni a kialakult amyloid lerakódását  Megpróbálni a depozitumokat feloldani  A károsodott szerveket gyógyítani

29 Terápia 1., Kemoterápia (VAD, HDDM, HDM-PBSCT, 4’-iodo- 4’-deoxydoxorubicin, Thalidomid, Etarnacept) 2., Májtranszplantáció Famyliaris amyloid polyneuropathia 3., Alapbetegség gyógyítása 4., Colchicin 5., Supportív kezelés: - card. decompensatio - perif. neuropathia - GI – autonom funkciózavar - plazmaferezis - dialysis - vesetranszplantáció

30 A THROMBOCYTÁK FUNKCIÓI

31 A thrombocyták,fehérvérsejtek,vörösvérsejtek szerepe az alvadásban ép és kóros viszonyok között n Thrombocyták kiemelkedő szerepe n kinetikai,morfologiai,funkcionalis sajátosság n rheologiai,áramlástani vonatkozások n komplex kölcsönhatás

32 A thrombocyták funkciója n Thrombocyta adhézió vWF keresztül ill adhéziós fehérjék. n Von Willebrand faktor-multimer endotelben a Weibel Palade testben a thrombocytákban alfa granulumban (stressz,munka,adrenalin,dezmopresszin) n realease - granulum (ADP,serotonin,Thr4,thromboglobulin,lisosi malis enzim)prostaglandin szintézis n aggregatio

33

34

35 A thrombocyta-megakaryocyta rendszer biodinamikája n Megakaryocyta szerepe (endotelialis sinusok,rések-nyulványok, n 1 MK thr.(lép 36 óra) n Mag-RES n MK is a keringésbe juthat n csontvelő, tüdő kisér - szerepe n thr szám, számolás,periodicitas n képzés,eloszlás,pusztulás.

36

37 Thrombocyta -megakaryocyta rendszer morfologiája n MK morfologiája, n MK őssejt,BFU MK,CFU MK, n megakaryoblast endomitozis n 4-32 mag, n discos alak,

38

39

40

41 A thrombocyta képzés fő regulátorai n TPO n IL-6 (reaktiv thrombocytozis) n IL-3,IL-11,LIF, n IL-11 daganat kezelés, thrombocytopenia n TGF,PF gátlás n INF alfa n lép n Cr.izotóp

42 Thrombopoetin kérdés n Szabályozás,a thr.száma és tömege n fehérje tényező TPO,thrombopoetin n KELEMEN professzor n c-mpl ligand (TPO)egér myeloproliferativ leukaemia,cytokin receptor. n TPO- a thr-MK rendszer fő szabályozója

43

44

45

46 A vérlemezkék működési zavarai n Thrombasthenia( Glanzmann betegség)a GIIb/IIIa zavar n Bernard-Soulier syndroma GP1b-IX-V a vWF kötődési defectus n COX hiány (mint az aspirin) n storage pool disease (organellum hiány)szürke vérlemezke syndroma n Scott syndroma phospholipid nem jut a felszinre. n Quebec rendellenesség n Wiscott Aldrich syndroma

47 A vérlemezkék szerzett funkcionalis zavarai n Veseelégtelenség n májbetegség n myeloproliferativ kórképek n DIC n TTP HUS n cardiopulmonalis baypass műtétek n monoclonalis gammopathia

48 Thrombocytosis, thrombocythaemia n Gastrointestinalis vérzés n gyulladás n vashiány n myeloproliferativ betegségek( polycytaemia vera rubra,CML, n essentialis thrombocytaemia n PV ET differential diagnozis n vWF szerzett hiányának kialakulása

49 Thrombocytopenia csökkent termelés miatt n AML,ALL,SAA,MDS,myelofibrosis, lymfoproliferativ betegségek n cytostatikus kezelés n csontvelői infiltratio n virus infectiók n radiotherapia

50 Thrombocyta fokozott pusztulása n ITP-elnevezés n gyógyszer(penicillin,chinin,sulfonamid, arany,heparin) n Acut ITP- HUS, TTP n Chronicus ITP n Evans syndroma n B-CLL n Kezelés - terhesség, mütét, n Pótlás,IVIG,Steroid,

51 A THROMBOSIS HAJLAM FOKOZÓDÁSÁNAK VELESZÜLETETT OKAI

52 n TERMÉSZETES ANTIKOAGULÁNSOK CSÖKKENT TERMELŐDÉSE, CSÖKKENT AKTIVITÁSA: PROTEIN C, PROTEIN S, ANTITHROMBIN III. n FX LEIDEN MUTÁCIÓJA n PROTHROMBIN GÉN MUTÁCIÓ

53 A THROMBOSIS HAJLAM FOKOZÓDÁSÁNAK SZERZETT OKAI

54 THROMBOSIS KIALAKULÁSÁHOZ VEZET Ő TÉNYEZ Ő K n ALVADÁSI RENDSZER n ÉRFAL n KERINGÉS

55 THROMBOPHILIÁK SZERZETT OKAI n Belgyógyászati betegségek n Sebészeti okok n Thrombosis hajlam fokozódásával járó állapotok n A terápia szerepe

56 BELGYÓGYÁSZATI BETEGSÉGEK n Antifoszfolipid szindróma n Kardiovaszkuláris betegségek varicositas szívelégtelenség atherosclerosis n Nephrosis syndroma n Polyglobulia, thrombocytosis n Hyperviscositassal járó betegségek n Daganatos betegségek

57 SEBÉSZETI OKOK n Nagy sebészeti m ű tétek n Othropédiai m ű tétek n Immobilitás n Profilaxis szerepe a perioperatív id ő szakban

58 THROMBOSIS HAJLAM FOKOZÓDÁSÁVAL JÁRÓ ÁLLAPOTOK n Terhesség n Szülés körüli id ő szak n Id ő s kor

59 A TERÁPIA SZEREPE n Centrális vénás kanül n Orális anticoncipiensek harmadik generációs n Thalidomid

60 MALIGNUS DAGANATOK ÉS THROMBOSIS n VTE a tumoros betegek 15 %-ában n Tumorsejtek által termelt prokoaguláns anyagok és gyulladásos cytokinek n Tumoros kompresszió n Kemoterápia

61

62 ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROMA n Antifoszfolipid antitestek n + n Klinikai tünetek

63 ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROMA n Artériás és vénás thrombosisok n Szívbillentyű betegség n Habituális vetélés n Livedo reticularis n Haemolyticus anaemia n Thrombocytopenia n Megnyúlt aPTI n LA, ACA kimutatása

64 FOSZFOLIPID ELLENES AUTOANTITESTEK JELENLÉTE n Egészségeseken: 1-5 % n SLE-ben n Primer SLE: % n Gyógyszer indukálta SLE: 30 %

65 Az antifoszfolipid antitest n A PGI termelést csökkenti n Protein C aktivációt gátolja n Aktiv AT III hiányát okozza n Befolyásolja a thrombocyta aggregatiot n Csökkenti a fibrinolysist n Prothrombin ellenes antitest

66 FOSZFOLIPIDEK n A véralvadás fontos elemei n Előfordulás: endothel sejteken thrombocytákban neuronokban

67 ISMERTEBB FOSZFOLIPIDEK n FOSZFATIDIL-SZERIN n FOSZFATIDIL-KOLIN n DIFOSZFATIDIL-GLYCERIN (KARDIOLIPIN)

68 AZ ANTIFOSZFOLIPID ANTITESTEK n IgG, vagy IgM típusúak n Heterogén csoport n Magában foglalja: az anticardiolipin, lupus anticoaguláns antitesteket

69  2-GLYCOPROTEIN I n 50 kDa plazmafehérje n Szerep: antitest foszfolipid felületen történő kötődését segíti n Gátolja az intrinsic út aktiválódását n Gátolja az ADP-indukálta aggregatiot n Kapcsolódik a negatív töltésű makromolekulákhoz

70 ANTICARDIOLIPIN ANTITESTEK n Az antitest a negatív töltésű felületekkel reagálnak n Foszfolipidek szerkezete: glicerin váz foszfodiészter 2 észterifikált zsírsavlánc

71 KOFAKTOROK n  2- glycoprotein n Apolipoprotein II n Komplement aktiváció szerepe

72 LEHETSÉGES MECHANIZMUSOK n Epitop a  2-glycoprotein felszínén n Epitop a  2-glycoprotein + foszfolipid komplexen n  2-glycoprotein + foszfolipid interakciót követően létrejövő  2-glycoprotein felszínén lévő epitop

73 AZ APS PATHOMECHANIZMUSA n Az antitestek a foszfolipid-protein komplexekkel reagálnak n Több támadásponton avatkoznak be az alvadás mechanizmusába n Az antitestek támadáspontja leginkább:  2-GP I. prothrombin

74 AZ ÉRFAL ÉS A THROMBOCYTA SZEREPE A HEMOSTASISBAN n A von-Willebrand faktor szerepe n Thrombocyta adhaesio  vazoaktiv anyagok felszabadulása n Érfal: PGI szintézis n PAF  thrombocyta aggregatio n Thrombocyta 3-as faktor

75 AZ ANTITESTEK ÉS A VÉRALVADÁS KAPCSOLATA n Fokozzák az endothel sejt thrombomodulin szintézisét n Gátolják a lokális protein C aktivációt n Gátolják a PGI képződést n Fokozzák a thrombocyta aggregatiot n Közvetlenül károsítják az endothel sejteket (homocystein)

76 Shneddon 1965: Antifoszfolipid szindróma n Generalizált livedo racemosa n Ischaemiás cerebrovascularis tünetek n Bőrbiopsia: kiserek gyulladásos elváltozása endothel proliferáció

77 SLE-ben előforduló autoantitestek n Nuclearis antigénnel szembeni antitestek ds-DNA, ss-DNA, hiszton fehérjék, nuclearis riboproteinek (Sm, n-RNP, Ro/SS-A, La/SS-B, n Cytoplasmatikus antigénekkel elleni at: t-RNS, n Sejtmembrán antigének elleni at. n Egyéb, solubilis antigének elleni at: Ig (RF), kollagén, foszfolipidek (LA, ACA)

78 ACA/LA POZITIVITÁS ESETÉN n Gyakoriság SLE-ben n Thrombosis: 3x n Thrombocytopenia: 4x n Abortus 3x

79 SLE KÖZPONTI IDEGRENDSZERI SZÖVŐDMÉNYEI n Lupus cerebritis (vasculitis) n Thrombocyta membrán ellenes antitestek az erek falában (kóros thrombocyta adhaesio, aggregatio, az érfalintegritásának károsodása) n Autoantitestek direkt károsító hatása

80 KIVIZSGÁLÁSRA JAVASOLT ALGORITMUS n Szűrővizsgálatban PI, aPTI megnyúlt n TI normális n Érzékenyített PTI megnyúlt n Beteg és kontroll keverék mérése érzékenyített reagenssel n Ha korrigálható, alvadási faktor szintet kell mérni

81 ANTIFOSZFOLIPID ANTITEST KIMUTATÁSÁRA SZOLGÁLÓ IMMUNOLÓGIAI MÓDSZEREK n ACA: ELISA n  2-glycoprotein I és kapcsolt foszfolipid antitest meghatározására: microlatex teszt

82 DIAGNÓZIS n Laboratóriumi: n ANA, anti-DNS n Thrombocytopenia n LA, ACA (VDRL, ELISA)

83 DIAGNÓZIS n Képalkotó eljárások: n CT, MRI n Angiográfia n echocardiográfia

84 KILINKAI TÍPUSOK n Primer n Secunder (leggyakrabban SLE-hez társul)

85 SECUNDER APS ELŐFORDULÁS n SLE n Gyógyszer-indukálta SLE n Immunthrombocytopenia (ITP) n Periarteritis nodosa n CAH n Cirrhosis hepatis (alkoholos) n Myeloproliferatív betegségek n Malignus lymphomák n Fertőző betegségek (malária, hepatitis A, HIV, TBC)

86 APS RITKÁBB FORMÁI n Budd-Chiari szindróma n Sneddon szindróma n Dementia (multiplex thrombosis) n KIR tünetek (migrén, chorea, encephalopathia) n Retinainfarctus n Addison kór n Pulmonalis hypertonia n Cardiomyopathia n TTP n Veseér occlusio

87 SZEMÉSZETI VONATKOZÁSOK n Amaurosis fugax n Arteria centralis retinae occlusio n Acut ischaemiás n. opticus laesio n Vena centralis retinae thrombosis

88 KEZELÉS n Thrombosis kezelése: n Thrombolysis n Anticoaguláns kezelés (heparin, Syncumar) n Thrombocyta aggregatio gátlás n Immunsuppressiv kezelés: n Steroid, cytostatikum n IVIG

89 KEZELÉS II. n Habitualis vetélés: Immunsuppressio IVIG, salicyl, heparin n Preeclampsia n Intrauterin retardatio n Thromboemboliás komplikáció n Fogamzásgátlás kérdése

90 KEZELÉS III. n Thrombocytopenia n Enyhe: klinikai tüneteket nem okozó n Súlyos: steroid cyclophosphamid IVIG pótlás?

91 MIKOR KELL GONDOLNI APS-ra ? n Artériás thrombosis n Vénás thrombosis n Thrombocytopenia n Abortus n kombinációk

92 STROKE PREVENTIO n Steroid n Thrombocyta aggregatio gátlás n Anticoaguláció (heparin, LMWH, Syncumar) n Immunsuppressio (azathioprin, cyclophosphamid, methotrexat) n Plasmapheresis n IVIG

93 A LA és/vagy APS diagnózisa n Klinikailag felmerül az autoimmun betegség lehetősége n Nem magyarázható artériás, vagy vénás thrombosis n Thrombocytopenia n Az alvadási és immunológiai tesztek nincsenek összhangban

94 KIMUTATÁSRA JAVASOLT ALGORITMUS n Szűrés rövidült foszfolipid tesztekkel alvadási idők megnyúltak  LA normális: spf. inhibitor keresés n Megerősítés: megnyúlt foszfolipid tesztekkel thrombocyta neutralizációs és hexagonal neutralizációs eljárások az adott lipidek korrigálnak  LA nem korrigálnak  spf. inhibitor keresés n Normális értékek esetén indokolt lehet. Immunológiai vizsgálatok elvégzése


Letölteni ppt "HEMATOLÓGIA Dr. Domján Gyula. n ACUT LEUKÉMIÁK n MYELOPROLIFERATIV BETEGSÉGEK n LYMPHOPROLIFERATIV BETEGSÉGEK n PLASMASEJT DYSCRASIÁK n THROMBOCYTA BETEGSÉGEK."

Hasonló előadás


Google Hirdetések