A veseműködés vizsgálata

Az előadások a következő témára: "A veseműködés vizsgálata"— Előadás másolata:

1 A veseműködés vizsgálata
A vese fő funkciói: Szervezet számára fölösleges anyagok kiválasztása Az ECF térfogatának és ionösszetételének a szabályozása Endokrin szervként működik

2 A veseműködés vizsgálata
A vese funkcionális egysége a nephron, vesénként 1 millió db található belőle

3 A veseműködés vizsgálata
A vese vérátáramlása (RBF) igen nagy 1,2 l/min normál ptf 20-25%-a! Ennek ellenére (vagy épp ezért) a vese rosszul tűri a hypoperfuziót, hypotenziót

4 A veseműködés vizsgálata
A glomerularis filtráció passzív folyamat, szabályozója a glomerulus capillaris nyomása és a nephron lumenének hidrosztatikus nyomása közti különbség. A szűrő a glomerulus membrán, ami az albuminnál nagyobb (68000 Da; 3,5 nm) részecskéket nem enged át. Az ennél kisebb tartományban a töltésnek is szerepe van. GFR 120 ml/perc

5 A filtráció

6 A veseműködés vizsgálata
a glomerularis filtrátum 99 %-a visszaszívódik, az alábbi transzportfolyamatok valamelyikével vannak molekulák, melyek tubuláris szekréció útján kerülnek a vizeletbe.

7 A veseműködés vizsgálata
A vese a szervezet egyéb területéről származó felesleges anyagok eltávolítását is végzi a kóros vizeletlelet oka lehet: a vese elégtelen működése a szervezetben valahol másutt fennálló probléma, amit az ép veseműködés sem képes kompenzálni Vizeletvizsgálatot nem csak vesebetegség esetén végeznek. (pl. bilirubin anyagcsere, diabetes, stb.)

8 A veseműködés vizsgálata
anamnézis fizikális vizsgálat képalkotó eljárások – UH, CT, rtg. laboratóriumi vizsgálatok a vizelet fizikai és kémiai tulajdonságainak vizsgálata a vese működésének vizsgálata

9

10 A vizelet fizikai – kémiai tulajdonságainak vizsgálata
Ezen vizsgálatok egy része szabad szemmel, illetve egyszerű szemikvantitativ gyorstesztekkel is elvégezhető! szín: norm: szalmasárga (tubulus fali sejtek  urochrom) lehet vörös (vér!, szulfonamidok, azofestékek stb.) lehet zöldes - billirubin átlátszóság: norm: áttetsző, tiszta mennyiség: ml/d (< mint a GFR 1%-a) polyuria > 2000 ml/d oliguria <500 ml/d anuria <100 ml/d katéterezve!!!

11 A vizelet fizikai – kémiai tulajdonságainak vizsgálata
fajsúly – valójában sűrűség normálértéke 1,001-1,035 (se: 1,011) fiziológiás esetben az ozmolalitással arányos → vese koncentrálóképességére utal ozmolalitás amennyiben nagyobb (nem elektrolit) molekulák kerülnek a vizeletbe, ezek jelentős fajsúly növekedést okozhatnak, számottevő ozmotikus aktivitás nélkül ilyenkor fontos az ozmolalitás pontos meghatározása vegyhatás friss vizeletben, pH papírral megfelelően vizsgálható norm: pH 4,5-8,5

12 Proteinuria minimális filtráció mellett jó része visszaszívódik, így a fiziológiás proteinuria <150 mg/d pathológiás proteinuia oka lehet: vesebetegség → glomerulus membrán károsodás → fehérjefiltráció ↑ → tubularis rezorpció nem képes eltüntetni. tubulus károsodás esetén a fiziológiás mennyiség visszaszívása sem megy paraproteinek (Bence-Jones protein) széteső sejtes elemek prostata, vesicula seminalis váladéka (minden egyéb a vizeletelvezető rendszerből!)

13 Proteinuria proteinuria mennyisége: proteinuria eredete
microalbuminuria: mg/nap (hypertonia, diabetes monitorozás) enyhe 0,3-1 g/d közepes 1-3 g/d masszív > 3 g/d (nephrosis szindroma, DM glomerulosclerosis) proteinuria eredete glomeruláris szelektív (max D méret) enyhe károsodásban mérsékelt permeabilitás növekedés < D tömegű fehérjék termelődése nem szelektív súlyos glomerulus károsodás következtében nagy molsúlyú fehérjék is filtrálódnak tubuláris tubulus károsodás miatt csökkent rezorpció sérült tubulusokból is protein ürül tubulus károsodás glomerulus károsodással társul

14 Proteinuria az ürített fehérjefrakciók elkülönítésével bizonyos klinikai következtetéseket vonhatunk le szelektív proteinuria mindig glomerularis eredetű β2 mikroglobulin ürítés tubularis károsodásra utal. (ms: Da szabadon filtrálódik, tubulus károsodás esetén nem szívódik vissza) elkülönítési módszerek: gélelektroforézis, immundiffúzió klinikai vonatkozásai: organikus vesebetegségben mindig van proteinuria az ürített fehérje mennyisége nem utal az elváltozás súlyosságára, de az ürítés változása utal a progresszióra

15

16 Fehérjekimutatás gyorsteszt: elektroforézis:
brómfenolkék indikátor sárgából zöldeskékre vált savas pH-n, fehérje jelenlétében mg/l koncentráció felett elsősorban albuminra érzékeny elektroforézis: Bence-Jones proteinuria gyanúja esetén szulfoszalicilsavas próba: savanyított vizelet fehérjetartalma a szulfoszalicilsav hatására kicsapódik értékelés: nyomokban opaleszkál (sötét háttér előtt) + észrevehető zavarosodás ++ kifejezett zavarosodás +++ pelyhes csapadék túrós csapadék

17 Fehérjekimutatás mennyiségi meghatározás:
24 órás gyűjtött, homogenizált vizelet, centrifugálva (sejtmentesítés) fehérjék kicsapása (szulfoszalicilsav – albumin; triklór-ecetsav – γ-globulin) kicsapódott fehérjék mennyiségének meghatározása: turbidimetriás vizsgálattal (fehérjehigítási sor, kalibrációs görbe, ehhez viszonyítunk)

18 >1 ml vér/l vizelet már makroszkópos haematuria
Haematuria okai: tumor (felső- alsó hugyutak) vesekő veseinfarctus polycystás vese haemorrhagiás diathesis glomerulonephritis húgyuti fertőzések (pyelonephritis, hemorrhagias cystitis, urethritis) Kimutatása: tesztpapírral: vvt kataláz enzime a tesztpapíron lévó H2O2-ből oxigént szabadít fel, ami megváltoztatja a papíron lévő festék színét benzidin reakció: lényege megegyezik az előzővel, a színes termék itt a benzidinből képződik

19 Vizeletüledék vizsgálata
A vizeletben lévő sejtek, cylinderek, baktériumok valamint kristályok vizsgálatával azok eredetére, és így a károsodás helyére nézve is fontos következtetéseket vonhatunk le vizsgálat menete: vizelet centrifugálása üledéket pár csepp vizelettel keverve 400x-as nagyítással vizsgáljuk

20 Vizeletüledék vizsgálata
vörösvértestek halvány, zöldesszürke korongok, méretük ozmotikus koncentrációtól függ norm: max 1-3/látótér peroxidáz pozitivitás esetén ha nem látunk vvt-t, az haemoglobinuriára utal morfológia: glomerulonephritis: torzult, töredezett nem glomeruláris: épek, egyformák alvadék: alsó hugyút fehérvérsejt norm: 3-5/látótér emelkedett száma gyulladásra utal, de a gyulladás eredete felső és alsó hugyúti egyaránt lehet

21 Vizeletüledék vizsgálata
hámsejtek: elvileg el lehet különíteni a vese, a felső- és az alsó hugyutak hámsejtjeit cilinderek: pálcika, csavar alakú, halvány, párhuzamos kontúrú, lekerekített végű képződmények hialin (fehérjetartalmú filtrátum lugosból savasba vált) tubulus öntvény fehérjéből (=proteinuria) bármely sejt is belekerülhet fvs  a felső hugyúti eredet bizonyítéka (egyetlen fvs cilinder igazolja a pyelonephritist!) vvt  vese eredetű vérzést jelent

22 Vizeletüledék vizsgálata
baktériumok: centrifugálatlan vizelet mikroszkópos vizsgálata első vizsgálatnak kitűnő gyanú esetén tenyésztés AB rezisztencia vizsgálattal. leggyakoribb kórokozók: enterális G- pálcák, pl. E. coli kristályok: a kristály megléte, alakja orientációs vizsgálatra ad lehetőséget nem helyettesítheti a kémiai analízis folyamatát

23 A vese működésének vizsgálata
Tubuláris működés vizsgálata (eltérései nem csak tubuláris eredetűek lehetnek, hanem elégtelen RBF, vagy GFR következményei) koncentrálási próba: beteg estétől nem eszik, másnap száraz ételek, vizelet mennyiség, fajsúly mérés, amíg 1,026 fölé nem nő az ozmolaritás. Ha eléri, a próba abbahagyható, ha nem, az csökkent koncentrálóképességet jelent. 10 E ADH-t s.c. vagy intranasalisan 3-5 óra alatt hat hígítási próba: Éhgyomorra 20 ml/ttkg vizet iszik. Ezt 4 óra alatt ki kell üríteni, 30 percenként vizeletmint, min. 1-szer <1,004 fajsúlyú minta 1,001-1,030 eusthenuria 1,005-1,025 hyposthenuria 1,010 isosthenuria, asthenuria A koncentrálás vesebetegségben előbb ↓ mint a hígítás, ezért az érzékenyebb előjelző

24 A vese működésének vizsgálata
Glomeruláris működés vizsgálata exogén inulin vagy mannit clearance teljesen pontos GFR meghatározást tesz lehetővé, de alkalmazása nagyon bonyolult (cseppinfúzió, hólyagöbítés) endogén kreatinin clearance csak felnőttnél, mmol/l szérum kreatinin koncentráció esetén használható) kivitelezés igen pontos 4 órás vizeletgyűjtés vérvétel a 2. óra végén vizelet és vér kreatinin koncentráció meghatározása Jaffe színreakció: kreatinin pikrinsavval lúgos környezetben narancssárga színreakciót ad, melynek mértéke arányos a koncentrációval

25 A vese működésének vizsgálata
endogén kreatinin clearance elve: Ck=U x V/P ahol U=vizelet kreatinin konc. (mg/ml) V=percdiurézis (ml/min) P=plazma kreatinin konc. (mg/ml) normálértéke: ml/min/1,73 m2 biztosan kóros, ha <60ml/min/1,73 m2 különösen alkalmas a vesebetegség lefolyásának a követésére kreatinin (és urea N konc.) vizsgálata a veseműködés 75%-os beszűküléséig 2-2,5x-re nő, majd meredeken emelkedni kezd norm: se kreatinin<130 μmol/l; se karbamid N 3,5-7 mmol/l a se kreatinin szint változása a progresszióval párhuzamos 1/se kreatinin a betegre jellemzően linearisan csökken és becsülhetővé teszi a dialízis szükséges időpontját. N.B.kreatinin, urea szintet emelheti izomkárosodás, húsevés, hyperthyreosis, RA

26

27 A vese működésének vizsgálata
egyéb clearance vizsgálatok ozmotikus clearance: Cosm=Uosm x V/Posm ahol Uosm=vizelet ozmolalitás V=percdiurézis (ml/min) Posm=plazma ozmolalitás szabadvíz clearance: CH2o=V-(Uosmx V/P)osm ahol a vese koncentálóképességének érzékeny mutatója ml/perc atípusos clearance módszerek: hasonló elven működnek ha a vizsgált anyag extrakciója 1 RPF ha csak glomerulárisan filtrálódik GFR

28 Dinamikus veseszcintigráfia

29 Dinamikus veseszcintigráfia

30 Dinamikus veseszcintigráfia

31 Dinamikus veseszcintigráfia

32 1. eset 24 éves férfit hoz a helikopter, az M0-ról, súlyos hasi kontuzióval. Frontálisan ütközött, sofőrként sérült, öve nem volt bekapcsolva. RR felvételkor 90/60, fr:130/min, a beteg bőre sápadt, nyirkos. Teendők: volumen pótlás (vér, kolloid, víz, elektrolit) képalkotó diagnosztika: UH, Rtg, CT állapot stabilizálása után sz.e. műtét

33 eset Explorativ laparotomia során igazolódott az UH-on diagnosztizált lépruptura, ezért splenectomiát végeztek. A hasüreg áttekintése során mesentérium kontuziót találtak. Mivel az ellátási területhez tarozó bélszakasz nekrotizáltnak tűnt, rezekálták azt. Három nap múlva a beteg lázassá és hypotenzivvé vált. Az azonnali UH vizsgálat szabad hasüregi folyadékot írt le. A reoperáció során egy további elhalt bélszakaszt találtak, ami perforálódott. Az újabb bélrezekcio után a beteg a szokásos folyadékpótlás mellett oliguriássá vált.

34 1. eset Laboreredményei: Nátrium 128 mmol/l 135-145
(foly. bevitel↑, kiválasztás↓, IC-ből foly. kiáramlás) Kálium 5,9 mmol/l 3,5-5,2 (sejtszétesés IC K+felszabadulás, kiválasztás↓) Bikarbonát 16 mmol/l (H+ kiválasztás csökken, nem respir. acidozis) Urea 22,0 mmol/l 3,3-6,7 Kreatinin μmol/l Kalcium 1,72 mmol/l 2,1-2,6 Foszfát 2,95 mmol/l 0,8-1,4 (sejtszétesés IC foszfát felszabadulás, kiválasztás↓) Albumin 28 g/l

35 1. eset 10-11 nap múlva vizelet-kiválasztás emelkedni kezd (diuretikus fázis) GFR ↑, de a tubuláris funkció változatlan – vizelet megegyezik az ultrafiltrátummal, és a magas filtrálódó urea koncentráció ozmotikus diurézist okoz. Végül a tubulus sejtek is regenerálódnak, és helyreáll a normális vizelet képzés. Diagnózis: akut praerenalis, progresszió során intrinsic komponenst is mutató veseelégtelenség

36 2. eset A Stomatológiai Intézet Szájbeteg Osztályára érkezik egy 58 éves taxisofőr. Az ambulanciáról küldték, ahol múlt éjszaka kihúzták egy fogát. Az ügyeletes orvos vette észre a nyálkahártyáján elhelyezkedő többszörös apró bevérzéseket, purpurákat. A szájában a molaris és premoláris régiókban hiányzó fogak. A fogai tömöttek, két foga letört. Az ínye diffúzan gyulladt, a papillák lecsapottak, a fogközök megnyíltak, szondázásra az íny vérzik, 3-4 mm-es tasakmélység A rossz szájhigiene, a fogain lepedék, nagy mennyiségű fogkő. A bucca nyálkahártyáján mko. több 2-3 mm átmérőjű bevérzés látható.

37 2. eset Belgyógyászati vizsgálat
Anamnézis: kb. 1 éve nincs étvágya, keveset eszik, 8 kg-t fogyott. (chr. Veseelégtelenség, toxinok következménye) Az ürített vizelet mennyisége – különösen éjjel – fokozódott (koncentrálási képtelenség) A páciens impotenssé vált. (tesztoszteron term. csökkent) Státusz: RR:180/110 Hgmm, sápadt anaemiás bőr, nyálkahártyák. A beteg lesoványodott, sápadt, a beszéde, mozdulatai lelassultak.

38 Laboratóriumi eredmények Se Na 130 mmol/l 135-145
(>20 ml/min GFR esetén általában csekély Na+ vesztés) Se K 5,2 mmol/l 3,6-5,0 (K+visszatartás késői tünet) Se bikarb16 mmol/l vércukor 6,4 mmol/l 2,8-6 (nem éhgyomri) Se Ca 1,92 mmol/l 2,2-2,6 (vese tömege ↓ → kalcitriol ↓) Se foszfát 2,42 mmol/l 0,8-1,4 (PTH↑ → foszfát visszaszívás ↓, GFR ↓ → foszfát kiválasztás ↓) Se urea 43 mmol/l 3,3-6,7 Se kreatinin 640 µmol/l ALP U/l (renalis osteodystrophia) Hb: 91 g/l Vvt 3,5x1012/l 4,2-5,6 MCV 89 fl (csontvelő toxikus károsodása, EPO termelés ↓)

39 Koncentrálási próba eredménye: 1016 g/ml Hígítási próba: 1010g/ml
Vizelet pH ,5-8,5 Protein: 600 mg/d <150 (a glomerulus membrán és tubulus károsodása miatt) Koncentrálási próba eredménye: 1016 g/ml Hígítási próba: 1010g/ml (a koncentráló és higító funkció beszűkült) Napi vizeletmennyiség: 3200 ml/nap (GFR is ↓, így a koncentrálás ↓ ellenére sincs jelentősebb poliuria)

40 Kiegészítő vizsgálatok:
Képalkotó: UH, esetleg nativ hasi rtg kis méretű atrophias vesék. Diagnózis: Chronikus veseelégtelenség