Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Keringési elégtelenség kezelésének szempontjai az intenzív ellátást igénylő betegekben Katona Márta, Rácz Katalin, Mader Krisztina, Tálosi Gyula és Túri.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Keringési elégtelenség kezelésének szempontjai az intenzív ellátást igénylő betegekben Katona Márta, Rácz Katalin, Mader Krisztina, Tálosi Gyula és Túri."— Előadás másolata:

1 Keringési elégtelenség kezelésének szempontjai az intenzív ellátást igénylő betegekben Katona Márta, Rácz Katalin, Mader Krisztina, Tálosi Gyula és Túri Sándor Tálosi Gyula és Túri Sándor SZTE Gyermekgyógyászati Klinika, Szeged SZTE Gyermekgyógyászati Klinika, Szeged Igazgató: Prof. Dr. Túri Sándor Igazgató: Prof. Dr. Túri Sándor

2 A CARDIALIS DECOMPENSATIO ETIOLÓGIÁJA CV bal-jobb shunttel VSD, CAVC, PDA CV balszívfél obstrukcióval HBS, preductalis CoAo, kritikus AS, AoI Congestiv CMP Tachy-arrhythmia sinus tachycardia, SVT, VT Súlyos léguti betegség pneumonia, brochiolitis, CF, pulmonalis hypertensio Gyógyszerek Hypoxia Postoperativ állapot

3 A SZÍVMŰKÖDÉS ÉLETTANA PRELOAD ventricularis töltő nyomás (végdiastoles nyomás) CVP Frank-Starling törvény Diastoles volumen szabja meg a verőtérfogat nagyságát. AFTERLOAD perifériás rezisztencia (RR, obstrukció) KONTRAKTILITÁS (inotropia) intrinsic kontraktilitás (Ca2+, ATP) extrinsic kontraktilitás (Frank-Starling törvény) SZÍVFREKVENCIA Parasympathicus innerváció (vagus hatás) Sympathicus innerváció

4 A SZÍVMŰKÖDÉS ÉLETTANA Kamrai telítő nyomás= végdiastolés volumen Th: folyadék pótlás diureticum Perifériás vascularis rezisztencia= végsystolés falfeszülés/rezisztencia Th: vasodilatátor alfablokkoló, ACE gátló catecholamin

5 A CARDIALIS DECOMPENSATIO PATHOMECHANIZMUSA Fokozott preload és/vagy fokozott afterload

6 MORFOLÓGIAI ELVÁLTOZÁSOK CARDIALIS DECOMPENSATIOBAN Koncentrikus balkamra hypertrophia Dilatált balkamra Systolés stress Systolés/diastolés stress Ép Kóros systolés diastolés

7 Myocardialis ischaemia Szívizomkárosodás Vasoconstrictio Csökkent kontraktilitás Ventricularis remodelling Myocardialis fibrosis, necrosis Neurohormonalis aktiváció Sympathicus rendszer RAAS, ADH Natriureticus peptidek (ANP, BNP) Endothelin Inflammatios cytokinek Nitrogén monoxid ↓ Szabad oxigéngyökök Cardialis decompensatio A CARDIALIS DECOMPENSATIO PATHOMECHANIZMUSA

8 A CARDIALIS DECOMPENSATIO MANIFESZTÁCIÓJA A CARDIALIS DECOMPENSATIO MANIFESZTÁCIÓJA Balszívfél elégtelenség: Aorta, mitralis betegség Tüdő oedema Jobbszívfél elégtelenség Pulmonalis, tricuspidalis betegség Generalizált pangás

9 A CARDIALIS DECOMPENSATIO TÜNETEI I. Sápadt bőrszín Dyspnoe, tachypnoe, zihálás, köhögés Szörtyzörej Légszomj Nyugtalanság, fáradékonyság Izzadás Erőtlen sírási hang Tachycardia, galopp ritmus Holosystolés zörej (TI és/vagy MI)

10 A CARDIALIS DECOMPENSATIO TÜNETEI II. Hepato-splenomegalia Oedema, lábduzzanat Súlygyarapodás Táplálási nehezítettség Acrocyanosis, perioralis cyanosis Hűvös tapintatú végtagok Elhúzódó capillaris telődés (> 2”) Csökkent vizelet kiválasztás

11 Ventricularis septum defectus Canalis atrio-ventricularis communis 2 hónapos csecsemő 1 hónapos Down kóros újszülött CARDIALIS DECOMPENSATIO Doppler-echocardiographia

12 RDS javulása során a jobb-bal shunt bal-jobb shuntté alakul, a „silent” PDA symptomássá válik, cardialis decompensatio koraszülöttben RDS IV. RDS II. Surfactant Symptomás PDA respirator-dependencia

13 CARDIALIS DECOMPENSATIO Hypoplasiás balszívfél syndroma: cardiogén sokk Pangásos szívelégtelenség 3 napos újszülöttben

14 A CARDIALIS DECOMPENSATIO DIAGNÓZISA A CARDIALIS DECOMPENSATIO DIAGNÓZISA Fizikális vizsgálat Mellkasröntgen Cardiomegalia, vénás vagy arteriás vérbőség EKG Tachycardia, repolarisatios zavar, ST depresszió, pitvari terhelés, ventricularis hypertrophia Doppler-echocardiographia Megnagyobbodott szívüregek (BP, JP, BK, JK) Csökkent kontraktilitás (LEF, EF ↓) Secunder MI és/vagy TI, pericardialis folyadék Laboratóriumi vizsgálatok We, Vérkép, CRP, PCT, tenyésztés, biokémiai markerek

15 CS.Á. újszülött, endocardialis fibroelastosis Radiológiai jellemzők Cardiomegalia Cardio-thoracicus index > 1:2 Kisvérköri pangás Balkamra hypertrophia Hepatomegalia CARDIALIS DECOMPENSATIO

16 ENDOCARDIALIS FIBROELASTOSIS ( 3,5 hónapos csecsemő) ENDOCARDIALIS FIBROELASTOSIS ( 3,5 hónapos csecsemő) Négyüregi kép, echodens balkamra Pulmonalis hypertensio A balkamra fala vastag, echodens Mitralis és tricuspidalis insufficiencia NYHA IV

17 CARDIALIS DECOMPENSATIO CARDIALIS DECOMPENSATIO Balpitvari terhelés (V 1, V 2 negativ P) ST elevatio (V 5, V 6 ) Sinus tachycardia Repolarisatios zavar S I, S II

18 BK BK Dr. Kaiser László engedélyével Endocardialis fibroelastosis (echodensitás) egy 21. hetes magzatban Embryopathologiai vizsgálat igazolta a diagnózist. INTRAUTERIN CARDIALIS DECOMPENSATIO

19 BIOMARKEREK CARDIALIS DECOMPENSATIOBAN BNP, ANP decompensatio BNP, ANP decompensatio Ghrelin malnutritio Ghrelin malnutritio TNF-alfa decompensatio TNF-alfa decompensatio IL-6 gyulladás IL-6 gyulladás CRP gyulladás CRP gyulladás Troponin-T hypoxia Troponin-T hypoxia Biomarkers in heart failure management Isaac, D.: Current Opinion in Cardiology, 2008, 23: 127

20 AFTERLOAD PRELOAD CSÖKKENTÉS CSÖKKENTÉS ACE gátló, ARB gátlók Diureticum, nitrátok Kalcium-antagonista Folyadék megszorítás Vazodilatátor, nitrát, ópiát NÖVELÉS: NÖVELÉS Sildenafil, Bosentan NÖVELÉS: Folyadék NÖVELÉS SZÍVFREKVENCIA Alfa-adrenerg szerek SZÍVFREKVENCIA KONTRAKTILITÁS NÖVELÉS: KONTRAKTILITÁS NÖVELÉS: Catecholamin NÖVELÉS: NÖVELÉS: Digoxin Catecholamin, kalcium CSÖKKENTÉS: CSÖKKENTÉS: Levosimendan CSÖKKENTÉS: Digoxin CSÖKKENTÉS: Bétablokkoló Kalcium-antagonista Bétablokkoló Propafenon

21 A CARDIALIS DECOMPENSATIO KEZELÉSE I. Pharmacologiai terápia anticongestiv kezelés anti-arrhythmiás kezelés Prostaglandin ductus-dependens CV-ban Interventiós kardiológia valvuloplastica, angioplastica, stent ASD zárás, Rashkind atrio-septostomia

22 A CARDIALIS DECOMPENSATIO KEZELÉSE II. Vagus Sympathicus Frekvencia csökkentése Frekvencia emelése A szív beidegzésének gátlása/stimulálása

23 A CARDIALIS DECOMPENSATIO KEZELÉSE III. Szívsebészeti beavatkozás palliativ teljes korrekció Megfelelő kalorizálás Endocarditis prophylaxis Anticoagulans kezelés (Syncumar, Aspirin protect) Fogászati kezelés Terhelés korlátozása

24 GYÓGYSZERES KEZELÉS SZÍVELÉGTELENSÉGBEN Pozitív inotrop szerek DigitalisDigoxin CatecholaminokDopamin, Dobutrex Isopreanalin Noradrenalin, Adrenalin Phosphodiesterase gátlók Amrinon, Milrinon Enoximon, Sildenafil KalciumCalcium gluconate, -chlorid Kalcium érzékenyítő szer Levosimendan Diureticum Furosemid Spironolacton Hydrochlorothiazid Elektrolit pótlás KCl, Mg, NaCl, Ca

25 Digitalis purpurea Digitalis purpurea William Withering, 1785 Hatás: pozitiv inotrop hatás verőtérfogat nő perctérfogat nő negativ chronotrop hatás frekvencia ↓(vagus hatás) Mellékhatások Kálium és digoxin szint mérés! hányás, vizuális problémák PQ nő, ST depresszió, arrhythmia (VES, VT) toxicitás Th: Digibind (FAB), DC cardioversio Kontraindikáció HCMP, AS, PS

26 CATECHOLAMIN TERÁPIA Dopamin D: 1-5  g/kg/min(dopaminerg) I.V. infúzió D: 5-10  g/kg/min(béta adrenerg) I.V. infúzió D:  g/kg/min (alfa adrenerg) I.V. infúzió Dobutamin D: 5-10  g/kg/min (béta adrenerg) I.V. infúzió D:  g/kg/min (alfa adrenerg) I.V. infúzió Norepinephrin (1:10000) D: 0,1 ml/kg I.V., I.M., E.T., S.C. Isoprenalin D: 0,05-0,1  g/kg/min I.V. infúzió

27 SVT: W-P-W syndroma DECOMPENSATIÓVAL JÁRÓ ARRHYTHMIÁK TERÁPIÁJA Supraventricularis tachycardia: Adenosin Propafenon Digoxin Propranolol Verpamil D.C. cardioversio Ventricularis tachycardia: Amiodaron, Sotalol Lidocain MgSO 4 D.C. cardioversio Teljes A-V blokk: Dobutrex, pacemaker

28 HOSSZÚ QT SYNDROMA Ion csatorna betegség HOSSZÚ QT SYNDROMA Ion csatorna betegség Prevenció: bétablokkoló: Propranolol kálium supplementatio Életmód: sport kontraindikált stressz csökkentése catecholamin elkerülése Torsades de pointes: Magnézium infúzió Lidocain pacemaker implantabilis cardioverter defibrillátor Kamrai tachycardia Hirtelen halál

29 Cardialis decompensatio kezelése a közeljövőben A neurohormonalis rendszer manipulációja Angiotenzin receptor blokkoló Angiotenzin receptor blokkoló Aldosteron antagonista Aldosteron antagonista Bétablokkoló Bétablokkoló Nátriureticus peptid Nátriureticus peptid Future pharmacologic agents for treatment of Future pharmacologic agents for treatment of heart failure in children heart failure in children Moffett, B. and Chang, A.C., Pediatr Cardiol 2006, 27:533. Moffett, B. and Chang, A.C., Pediatr Cardiol 2006, 27:533.

30 Egyéb terápiás lehetőségek Bétablokkolók (kis dózisban) Bétablokkolók (kis dózisban) Metoprolol, Carvedilol, Bisoprolol Metoprolol, Carvedilol, Bisoprolol Hatás: Sympathicotóniát ellensúlyozzák Progressziót késleltetik Progressziót késleltetik Anthracyclin CMP-ben előnyös Anthracyclin CMP-ben előnyös Paediatric heart failure therapy with beta-adrenoceptor antagonist, Foerster SR, Canter CE., Paediatr Drugs, 2008, 10:125. Carvedilol for children and adolescents with heart failure: a randomized controlled trial. Shaddy,RE. Et al., JAMA 2007, 298:1171. a randomized controlled trial. Shaddy,RE. Et al., JAMA 2007, 298:1171.

31 Egyéb terápiás lehetőségek Levosimendan Hatás: kalcium érzékenyítő pozitiv inotrop szer catecholamin szükségletet csökkenti catecholamin szükségletet csökkenti Early experience with Levosimendan in children with ventricular dysfunction Namachivayam, P. et al., Pediatr Crit Care Med 2006, 7:445.

32 Egyéb terápiás lehetőségek Cardialis resynchronisatiós terápia Cardialis resynchronisatiós terápia Biventricularis pacemaker Biventricularis pacemaker Intra-aorticus ballonpumpa Intra-aorticus ballonpumpa ECMO ECMO Műszív Műszív Szívtranszplantáció Szívtranszplantáció EF < 35 % NYHA III-IV. std. New devices for pediatric mechanical circulatory support New devices for pediatric mechanical circulatory support Paulika LB, Undar.A., Curr Opin Cardiol, 2008, 23:91. Paulika LB, Undar.A., Curr Opin Cardiol, 2008, 23:91.

33 Egyéb terápiás lehetőségek Egyéb terápiás lehetőségek Neurohormonalis ágensek Neurohormonalis ágensek –Antagonizálják a neurohormonalis reflexeket –Javul a szöveti perfúzió Nesiritide Dobutrex (rekombinans BNP) Milrinone Nesiritide Dobutrex (rekombinans BNP) Milrinone wedge nyomás csökken wedge nyomás csökken SVR nő SVR nő JP nyomás csökken JP nyomás csökken Perctérfogat nő Perctérfogat nő A.K.. Gehi, S.P.Pinney, and A. Gass The Mount Sinai Journal of Medicine, Vol.72, No.:3, 2005 Safety and efficacy of nesiritide in pediatric heart failure Jefferies, J.L. et al., J. Card Fail, 2007, 13:541.

34 Egyéb terápiás lehetőségek Egyéb terápiás lehetőségek (NEP) INHIBITOR Omapatrilat=neutral endopeptidase ANP, BNP, adrenomedullin, bradykinin ANP, BNP, adrenomedullin, bradykinin metabolizálása (NEP) metabolizálása (NEP) Hatás:RR csökken, SVR csökken Hatás:RR csökken, SVR csökken Pulmonalis wedge nyomás csökken Pulmonalis wedge nyomás csökken

35 Egyéb terápiás lehetőségek Egyéb terápiás lehetőségek Vasopressin (ADH) receptor antagonista : Arginin-vasopressin Arginin-vasopressin –Vasoconstrictor –Antidiureticus hatás –Structuralis myocardium változások Tolvaptam, Conivaptam Csökken az oedema Csökken az oedema Csökken a serum nátrium Csökken a serum nátrium

36 Egyéb terápiás lehetőségek Egyéb terápiás lehetőségek Endothelin antagonista Bosentan, Darusentan, Tezosentan Bosentan, Darusentan, Tezosentan Phosphodiesterase gátló Sildenafil, Viagra, Revatio Sildenafil, Viagra, Revatio Hatás: csökkenti a PVR-t és a PH-t mPAP ≥ 25 Hgmm (resting) IPAH, Eisenmenger sy, CF, BPD

37 Egyéb terápiás lehetőségek Egyéb terápiás lehetőségek Statinok Hatás: szívizom hypertrophiát csökkenti Hatás: szívizom hypertrophiát csökkenti a nem hypercholesterinaemiás esetekben is a nem hypercholesterinaemiás esetekben is Anti-inflammatoricus hatás Anti-inflammatoricus hatás Vascularis protectiv hatás Vascularis protectiv hatás Angiogenesis javítása Angiogenesis javítása Statins and the myocardium Statins and the myocardium Mital S. and Liao, J.K. Semin Vasc Med, 2004, 4: 377. Mital S. and Liao, J.K. Semin Vasc Med, 2004, 4: 377.

38 Egyéb terápiás lehetőségek Őssejt beültetés Hatás: az elpusztult szívizomsejtek helyett szívizomsejtek helyett új sejtek képződése új sejtek képződése

39 ÖSSZEFOGLALÁS ÖSSZEFOGLALÁS A cardialis decompensatio kezelésének megválasztásánál a fennálló hemodinamikai zavar korrekciója a cél. A cardialis decompensatio kezelésének megválasztásánál a fennálló hemodinamikai zavar korrekciója a cél. A Doppler-echocardiographia alkalmas módszer a cardialis decompensatio patomechanizmusának tisztázására. A Doppler-echocardiographia alkalmas módszer a cardialis decompensatio patomechanizmusának tisztázására. A neuroendocrin és a gyulladásos folyamatok jelentős szerepet játszanak a csecsemő-és gyermekkori szívelégtelenségben. A neuroendocrin és a gyulladásos folyamatok jelentős szerepet játszanak a csecsemő-és gyermekkori szívelégtelenségben. A biomarkerek vizsgálata megbízhatóan jelzi a szívelégtelenség súlyosságát, prognózisát, ill. a terápiára való reagálást. A biomarkerek vizsgálata megbízhatóan jelzi a szívelégtelenség súlyosságát, prognózisát, ill. a terápiára való reagálást. Újabb terápiás lehetőségek igéretesnek tűnnek a refrakter szívelégtelenség terápiájában. Újabb terápiás lehetőségek igéretesnek tűnnek a refrakter szívelégtelenség terápiájában.

40 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET A. Dürer

41 CARDIOMYOPATHIÁK CARDIOMYOPATHIÁK Congestiv CMP SZÍVELÉGTELENSÉG Endocardialis fibroelastosis (< 1 év) SZÍVELÉGTELENSÉG Diff. Dg: B-W-G syndroma Cytostaticum cardiotoxicus hatása Th: Digoxin, diureticum, ACE gátló, -blokkoló, szívtranszplantáció Hypertrophiás CMPARRHYTHMIA Hypertrophiás obstructiv CMPHIRTELEN HALÁL Th: bétablokkoló, kalcium-antagonista KONTRAINDIKÁLT: sportolás, pozitív inotrop szerek

42 Egyéb terápiás lehetőségek Nesiritide (rekombináns BNP) Hatás: javítja a vesefunkciót növeli a vizelet kiválasztást növeli a vizelet kiválasztást A review of the natriuretic hormone system’s diagnostic A review of the natriuretic hormone system’s diagnostic and therapeutic potential in critically ill children. and therapeutic potential in critically ill children. Costello, JM. Et al., Paediatr Crit Care Med, 2006, 7:308. Costello, JM. Et al., Paediatr Crit Care Med, 2006, 7:308. Safety and efficacy of nesiritide in pediatric heart failure Safety and efficacy of nesiritide in pediatric heart failure Jefferies, J.L. et al., J. Card Fail, 2007, 13:541.

43 Egyéb terápiás lehetőségek Egyéb terápiás lehetőségek Neurohormonalis ágensek Moxonidine Hatás: sympathicus tónus csökken dopaminerg hatás gátlás dopaminerg hatás gátlás adrenerg hatás gátlása adrenerg hatás gátlása


Letölteni ppt "Keringési elégtelenség kezelésének szempontjai az intenzív ellátást igénylő betegekben Katona Márta, Rácz Katalin, Mader Krisztina, Tálosi Gyula és Túri."

Hasonló előadás


Google Hirdetések