Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Katona Márta, Rácz Katalin, Mader Krisztina,

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Katona Márta, Rácz Katalin, Mader Krisztina,"— Előadás másolata:

1 Keringési elégtelenség kezelésének szempontjai az intenzív ellátást igénylő betegekben
Katona Márta, Rácz Katalin, Mader Krisztina, Tálosi Gyula és Túri Sándor SZTE Gyermekgyógyászati Klinika, Szeged Igazgató: Prof. Dr. Túri Sándor

2 A CARDIALIS DECOMPENSATIO ETIOLÓGIÁJA
CV bal-jobb shunttel VSD, CAVC, PDA CV balszívfél obstrukcióval HBS, preductalis CoAo, kritikus AS, AoI Congestiv CMP Tachy-arrhythmia sinus tachycardia, SVT, VT Súlyos léguti betegség pneumonia, brochiolitis, CF, pulmonalis hypertensio Gyógyszerek Hypoxia Postoperativ állapot

3 A SZÍVMŰKÖDÉS ÉLETTANA
PRELOAD ventricularis töltő nyomás (végdiastoles nyomás) CVP Frank-Starling törvény Diastoles volumen szabja meg a verőtérfogat nagyságát. AFTERLOAD perifériás rezisztencia (RR, obstrukció) KONTRAKTILITÁS (inotropia) intrinsic kontraktilitás (Ca2+, ATP) extrinsic kontraktilitás (Frank-Starling törvény) SZÍVFREKVENCIA Parasympathicus innerváció (vagus hatás) Sympathicus innerváció

4 A SZÍVMŰKÖDÉS ÉLETTANA
Kamrai telítő nyomás= végdiastolés volumen Th: folyadék pótlás diureticum Perifériás vascularis rezisztencia= végsystolés falfeszülés/rezisztencia Th: vasodilatátor alfablokkoló, ACE gátló catecholamin

5 A CARDIALIS DECOMPENSATIO PATHOMECHANIZMUSA
Fokozott preload és/vagy fokozott afterload

6 MORFOLÓGIAI ELVÁLTOZÁSOK CARDIALIS DECOMPENSATIOBAN
Ép Kóros systolés diastolés Systolés stress Systolés/diastolés stress Koncentrikus balkamra hypertrophia Dilatált balkamra

7 A CARDIALIS DECOMPENSATIO PATHOMECHANIZMUSA
Myocardialis ischaemia Szívizomkárosodás Vasoconstrictio Csökkent kontraktilitás Ventricularis remodelling Myocardialis fibrosis, necrosis Neurohormonalis aktiváció Sympathicus rendszer RAAS, ADH Natriureticus peptidek (ANP, BNP) Endothelin Inflammatios cytokinek Nitrogén monoxid ↓ Szabad oxigéngyökök Cardialis decompensatio

8 A CARDIALIS DECOMPENSATIO MANIFESZTÁCIÓJA
Balszívfél elégtelenség: Aorta, mitralis betegség Tüdő oedema Jobbszívfél elégtelenség Pulmonalis, tricuspidalis betegség Generalizált pangás

9 A CARDIALIS DECOMPENSATIO TÜNETEI I.
Sápadt bőrszín Dyspnoe, tachypnoe, zihálás, köhögés Szörtyzörej Légszomj Nyugtalanság, fáradékonyság Izzadás Erőtlen sírási hang Tachycardia, galopp ritmus Holosystolés zörej (TI és/vagy MI)

10 A CARDIALIS DECOMPENSATIO TÜNETEI II.
Hepato-splenomegalia Oedema, lábduzzanat Súlygyarapodás Táplálási nehezítettség Acrocyanosis, perioralis cyanosis Hűvös tapintatú végtagok Elhúzódó capillaris telődés (> 2”) Csökkent vizelet kiválasztás

11 CARDIALIS DECOMPENSATIO Doppler-echocardiographia
Ventricularis septum defectus Canalis atrio-ventricularis communis 2 hónapos csecsemő hónapos Down kóros újszülött

12 RDS javulása során a jobb-bal shunt bal-jobb shuntté alakul, a „silent”
PDA symptomássá válik, cardialis decompensatio koraszülöttben Surfactant RDS IV. RDS II. Symptomás PDA respirator-dependencia

13 CARDIALIS DECOMPENSATIO
Hypoplasiás balszívfél syndroma: cardiogén sokk Pangásos szívelégtelenség 3 napos újszülöttben

14 A CARDIALIS DECOMPENSATIO DIAGNÓZISA
Fizikális vizsgálat Mellkasröntgen Cardiomegalia, vénás vagy arteriás vérbőség EKG Tachycardia, repolarisatios zavar, ST depresszió, pitvari terhelés, ventricularis hypertrophia Doppler-echocardiographia Megnagyobbodott szívüregek (BP, JP, BK, JK) Csökkent kontraktilitás (LEF, EF ↓) Secunder MI és/vagy TI, pericardialis folyadék Laboratóriumi vizsgálatok We, Vérkép, CRP, PCT, tenyésztés, biokémiai markerek

15 CS.Á. újszülött, endocardialis fibroelastosis
CARDIALIS DECOMPENSATIO Radiológiai jellemzők Cardiomegalia Cardio-thoracicus index > 1:2 Kisvérköri pangás Balkamra hypertrophia Hepatomegalia CS.Á. újszülött, endocardialis fibroelastosis

16 ENDOCARDIALIS FIBROELASTOSIS ( 3,5 hónapos csecsemő)
Pulmonalis hypertensio Négyüregi kép, echodens balkamra NYHA IV A balkamra fala vastag, echodens Mitralis és tricuspidalis insufficiencia

17 CARDIALIS DECOMPENSATIO
Sinus tachycardia Repolarisatios zavar SI, SII Balpitvari terhelés (V1, V2 negativ P) ST elevatio (V5, V6)

18 INTRAUTERIN CARDIALIS DECOMPENSATIO
BK Dr. Kaiser László engedélyével Endocardialis fibroelastosis (echodensitás) egy 21. hetes magzatban Embryopathologiai vizsgálat igazolta a diagnózist.

19 BIOMARKEREK CARDIALIS DECOMPENSATIOBAN
BNP, ANP decompensatio Ghrelin malnutritio TNF-alfa decompensatio IL gyulladás CRP gyulladás Troponin-T hypoxia Biomarkers in heart failure management Isaac, D.: Current Opinion in Cardiology, 2008, 23: 127

20 Cardialis decompensatio kezelése
AFTERLOAD PRELOAD CSÖKKENTÉS CSÖKKENTÉS ACE gátló, ARB gátlók Diureticum, nitrátok Kalcium-antagonista Folyadék megszorítás Vazodilatátor, nitrát, ópiát Sildenafil, Bosentan NÖVELÉS: Folyadék NÖVELÉS Alfa-adrenerg szerek SZÍVFREKVENCIA KONTRAKTILITÁS NÖVELÉS: Catecholamin NÖVELÉS: Digoxin Catecholamin, kalcium Levosimendan CSÖKKENTÉS: Digoxin CSÖKKENTÉS: Bétablokkoló Kalcium-antagonista Bétablokkoló Propafenon Cardialis decompensatio kezelése

21 A CARDIALIS DECOMPENSATIO KEZELÉSE I.
Pharmacologiai terápia anticongestiv kezelés anti-arrhythmiás kezelés Prostaglandin ductus-dependens CV-ban Interventiós kardiológia valvuloplastica, angioplastica, stent ASD zárás, Rashkind atrio-septostomia

22 A CARDIALIS DECOMPENSATIO KEZELÉSE II.
Vagus Sympathicus Frekvencia csökkentése Frekvencia emelése A szív beidegzésének gátlása/stimulálása

23 A CARDIALIS DECOMPENSATIO KEZELÉSE III.
Szívsebészeti beavatkozás palliativ teljes korrekció Megfelelő kalorizálás Endocarditis prophylaxis Anticoagulans kezelés (Syncumar, Aspirin protect) Fogászati kezelés Terhelés korlátozása

24 GYÓGYSZERES KEZELÉS SZÍVELÉGTELENSÉGBEN
Pozitív inotrop szerek Digitalis Digoxin Catecholaminok Dopamin, Dobutrex Isopreanalin Noradrenalin, Adrenalin Phosphodiesterase gátlók Amrinon, Milrinon Enoximon, Sildenafil Kalcium Calcium gluconate, -chlorid Kalcium érzékenyítő szer Levosimendan Diureticum Furosemid Spironolacton Hydrochlorothiazid Elektrolit pótlás KCl, Mg, NaCl, Ca

25 Digitalis purpurea William Withering, 1785
Hatás: pozitiv inotrop hatás verőtérfogat nő perctérfogat nő negativ chronotrop hatás frekvencia ↓(vagus hatás) Mellékhatások Kálium és digoxin szint mérés! hányás, vizuális problémák PQ nő, ST depresszió, arrhythmia (VES, VT) toxicitás Th: Digibind (FAB), DC cardioversio Kontraindikáció HCMP, AS, PS

26 CATECHOLAMIN TERÁPIA Dopamin D: 1-5 g/kg/min (dopaminerg)
I.V. infúzió D: 5-10 g/kg/min (béta adrenerg) I.V. infúzió D: g/kg/min (alfa adrenerg) I.V. infúzió Dobutamin D: 5-10 g/kg/min (béta adrenerg) I.V. infúzió Norepinephrin (1:10000) D: 0,1 ml/kg I.V., I.M., E.T., S.C. Isoprenalin D: 0,05-0,1 g/kg/min I.V. infúzió

27 DECOMPENSATIÓVAL JÁRÓ ARRHYTHMIÁK TERÁPIÁJA
Supraventricularis tachycardia: Adenosin Propafenon Digoxin Propranolol Verpamil D.C. cardioversio Ventricularis tachycardia: Amiodaron, Sotalol Lidocain MgSO4 Teljes A-V blokk: Dobutrex, pacemaker SVT: W-P-W syndroma

28 HOSSZÚ QT SYNDROMA Ion csatorna betegség
Kamrai tachycardia Hirtelen halál Prevenció: bétablokkoló: Propranolol kálium supplementatio Életmód: sport kontraindikált stressz csökkentése catecholamin elkerülése Torsades de pointes: Magnézium infúzió Lidocain pacemaker implantabilis cardioverter defibrillátor

29 Cardialis decompensatio kezelése a közeljövőben
A neurohormonalis rendszer manipulációja Angiotenzin receptor blokkoló Aldosteron antagonista Bétablokkoló Nátriureticus peptid Future pharmacologic agents for treatment of heart failure in children Moffett, B. and Chang, A.C., Pediatr Cardiol 2006, 27:533.

30 Egyéb terápiás lehetőségek
Bétablokkolók (kis dózisban) Metoprolol, Carvedilol, Bisoprolol Hatás: Sympathicotóniát ellensúlyozzák Progressziót késleltetik Anthracyclin CMP-ben előnyös Paediatric heart failure therapy with beta-adrenoceptor antagonist, Foerster SR, Canter CE., Paediatr Drugs, 2008, 10:125. Carvedilol for children and adolescents with heart failure: a randomized controlled trial. Shaddy,RE. Et al., JAMA 2007, 298:1171.

31 Egyéb terápiás lehetőségek
Levosimendan Hatás: kalcium érzékenyítő pozitiv inotrop szer catecholamin szükségletet csökkenti Early experience with Levosimendan in children with ventricular dysfunction Namachivayam, P. et al., Pediatr Crit Care Med 2006, 7:445.

32 Egyéb terápiás lehetőségek
Cardialis resynchronisatiós terápia Biventricularis pacemaker Intra-aorticus ballonpumpa ECMO Műszív Szívtranszplantáció EF < 35 % NYHA III-IV. std. New devices for pediatric mechanical circulatory support Paulika LB, Undar.A., Curr Opin Cardiol, 2008, 23:91.

33 Egyéb terápiás lehetőségek
Neurohormonalis ágensek Antagonizálják a neurohormonalis reflexeket Javul a szöveti perfúzió Nesiritide Dobutrex (rekombinans BNP) Milrinone wedge nyomás csökken SVR nő JP nyomás csökken Perctérfogat nő Safety and efficacy of nesiritide in pediatric heart failure Jefferies, J.L. et al., J. Card Fail, 2007, 13:541. A.K.. Gehi, S.P.Pinney, and A. Gass The Mount Sinai Journal of Medicine, Vol.72, No.:3, 2005

34 Egyéb terápiás lehetőségek
(NEP) INHIBITOR Omapatrilat=neutral endopeptidase ANP, BNP, adrenomedullin, bradykinin metabolizálása (NEP) Hatás:RR csökken, SVR csökken Pulmonalis wedge nyomás csökken

35 Egyéb terápiás lehetőségek
Vasopressin (ADH) receptor antagonista: Arginin-vasopressin Vasoconstrictor Antidiureticus hatás Structuralis myocardium változások Tolvaptam, Conivaptam Csökken az oedema Csökken a serum nátrium

36 Egyéb terápiás lehetőségek
Endothelin antagonista Bosentan, Darusentan, Tezosentan Phosphodiesterase gátló Sildenafil, Viagra, Revatio Hatás: csökkenti a PVR-t és a PH-t mPAP ≥ 25 Hgmm (resting) IPAH, Eisenmenger sy, CF, BPD

37 Egyéb terápiás lehetőségek
Statinok Hatás: szívizom hypertrophiát csökkenti a nem hypercholesterinaemiás esetekben is Anti-inflammatoricus hatás Vascularis protectiv hatás Angiogenesis javítása Statins and the myocardium Mital S. and Liao, J.K. Semin Vasc Med, 2004, 4: 377.

38 Egyéb terápiás lehetőségek
Őssejt beültetés Hatás: az elpusztult szívizomsejtek helyett új sejtek képződése

39 ÖSSZEFOGLALÁS A cardialis decompensatio kezelésének megválasztásánál a fennálló hemodinamikai zavar korrekciója a cél. A Doppler-echocardiographia alkalmas módszer a cardialis decompensatio patomechanizmusának tisztázására. A neuroendocrin és a gyulladásos folyamatok jelentős szerepet játszanak a csecsemő-és gyermekkori szívelégtelenségben. A biomarkerek vizsgálata megbízhatóan jelzi a szívelégtelenség súlyosságát, prognózisát, ill. a terápiára való reagálást. Újabb terápiás lehetőségek igéretesnek tűnnek a refrakter szívelégtelenség terápiájában.

40 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET A. Dürer

41 CARDIOMYOPATHIÁK Congestiv CMP
Endocardialis fibroelastosis (< 1 év) SZÍVELÉGTELENSÉG Diff. Dg: B-W-G syndroma Cytostaticum cardiotoxicus hatása Th: Digoxin, diureticum, ACE gátló, -blokkoló, szívtranszplantáció Hypertrophiás CMP ARRHYTHMIA Hypertrophiás obstructiv CMP HIRTELEN HALÁL Th: bétablokkoló, kalcium-antagonista KONTRAINDIKÁLT: sportolás, pozitív inotrop szerek

42 Egyéb terápiás lehetőségek
Nesiritide (rekombináns BNP) Hatás: javítja a vesefunkciót növeli a vizelet kiválasztást A review of the natriuretic hormone system’s diagnostic and therapeutic potential in critically ill children. Costello, JM. Et al., Paediatr Crit Care Med, 2006, 7:308. Safety and efficacy of nesiritide in pediatric heart failure Jefferies, J.L. et al., J. Card Fail, 2007, 13:541.

43 Egyéb terápiás lehetőségek
Neurohormonalis ágensek Moxonidine Hatás: sympathicus tónus csökken dopaminerg hatás gátlás adrenerg hatás gátlása


Letölteni ppt "Katona Márta, Rácz Katalin, Mader Krisztina,"

Hasonló előadás


Google Hirdetések