Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Végbélrák. Közkórházi gyakorlat a Jósa András Megyei Kórházban Bogdán Rajcs Sándor Jósa András Megyei Kórház Sebészeti Osztály NYÍREGYHÁZA.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Végbélrák. Közkórházi gyakorlat a Jósa András Megyei Kórházban Bogdán Rajcs Sándor Jósa András Megyei Kórház Sebészeti Osztály NYÍREGYHÁZA."— Előadás másolata:

1 Végbélrák. Közkórházi gyakorlat a Jósa András Megyei Kórházban Bogdán Rajcs Sándor Jósa András Megyei Kórház Sebészeti Osztály NYÍREGYHÁZA

2 Fő prognosztikai faktorok  A tumor terjedésének mélysége a bélfalban  A tumor falon kívüli terjedésének mértéke  Nyirokcsomó státusz  A specimen resectios felszíne  Tumor perforáció a peritonealis felszínen  Távoli áttét

3  TNM alcsoportok  A túlélés rizikójának különbözősége  Az alkalmazott kezelési módszer különbözősége Fő prognosztikai faktorok következménye

4 A resectios felszín jelentősége  A resectios felszín (CRM) független a Dukes stádiumtól.  A resectios felszínen mikroszkóposan visszamaradó tumorrész esetén (R1) is magas a helyi kiújulás kockázata.  Tumormentes resectios felszín esetén (R0) alacsony a helyi kiújulás kockázata.

5 TME hipotézis  A fejlődéstani alap lehetővé teszi a teljes mesorectum kiirtását.  A körkörös fascia körbezárja a rectumfalat, a mellette lévő zsírszövetet, a benne lévő erekkel, nyirokerekkel, nyirokcsomókkal együtt.  A mesorectal fascia az elsődleges gátja a végbélrák tovaterjedésének.  A mesorectal fascia és a környező szervek fala között van az ún. „Holy Plane”, a sebész által használt, ideális tervezett műtéti vonalvezetés.

6 A beteg kivizsgálásának menete  Anamnézis  Általános vizsgálat  Hasi vizsgálat  Rectalis digitális vizsgálat  Laboratóriumi vizsgálatok (vérkép, INR, CEA, CA19-9, vércsoport)  Szövettani mintavétel (endoscopia)  Coloscopia, (irrigoscopia, virtuális colonoscopia)  Mellkas rtg.  Medence MRI  Rectal UH  Hasi CT  Multidiszciplináris (colorectal) Team (MDT)  szükség szerinti kiegészítő vizsgálatok (PET/CT, …)

7 A rectalis digitalis vizsgálat jelentősége  A tumorok több, mint 50%-a a rectum alsó kétharmadában van és jelentős részük tapintható.  A vizsgálattal jól megítélhető  a tumor nagysága, alakja, kiterjedése,  a rectumfal mobilitása,  a rectumfal rögzítettsége, helye és annak mértéke,  az invázió mélysége  Alkalmas a beavatkozásra váró betegek szelektálására.

8 MRI nyújtotta információk  Az MRI által felállított stádiumok elsődlegesen a mesorectal fascia, mint hiszto-patológiai egységen alapszanak  Az MRI stádium utal:  resecabilitásra  a helyi kiújulás lehetőségére  műtét előtti kiegészítő kezelés szükségességére  A controll MRI stádium utal:  a tumor méretének megváltozására  kuratív műtét elvégezhetőségére

9 MRI előnyei I.  Nagy nézőfelület miatt megítélhető az egész mesorectum  Magas szintű tér- és kontrasztfeloldó képesség  Jól mutatja a különbséget az eltérő szerkezeti rétegek, a tumor és környezete között  Jól azonosítható a mesorectal fascia, mely következetesen demonstrálja a tumor lokális kiterjedését a fasciáig

10 MRI előnyei II.  Jól látható a gyakran egyszerre előforduló elzáródás, szűkület, falkiszélesedés. Ennek mértéke jól megbecsülhető.  A kép alapján elkülöníthető a tumor és a benignus fibrosis.  A malignus és benignus spiculatio közti különbség jól megítélhető.  A külső izomréteg jól látható, így pontosan látható, megítélhető a falon kívüli terjedés.  A T3 elváltozás láthatósága azon alapszik, hogy a tumor jel beterjed a perirectalis zsírba.

11 POLIP

12 T2T2

13 T 3A

14 T 3B

15 T 4 A MEDENCEFENÉK IZOMZATA INFILTRÁLT

16 METASZTATIKUS NYIROKCSOMÓK

17 MRI hátrányai  Nem tud különbséget tenni T1 és T2 stádium között  Korai elváltozás (Tis, T1) lokális kimetszésénél nem alkalmas a helyi invázió megítélésére  Nem tudja azonosítani a kicsiny (1-2 mm-es) tumort a nyirokcsomókban

18 MRI által lokálisan előrehaladott folyamatot jelez  Extranodalis depozitum  Vénás invázió  Infiltrált mesorectal fascia  Az infiltrált mesorectal fascian kívül nyirokcsomók.

19 MRI által leírt potenciálisan magas rizikójú csoport  A tumor:  tömeges  körkörös  prosztatához, hólyagalaphoz rögzített  igen mélyen helyezkedik el

20 Rectalis UH előnye  Pontosan megmutatja a helyi terjedés mértékét T2 (T3?) stádiumig.  Különösen alkalmas a nagy villosus adenomák, és kis korai (Tis, T1) elváltozások műtét előtti kiértékelésére.

21 Rectalis UH hátránya  Tumoros szűkület esetén nem használható.  A T3 stádiumról az MRI pontosabb képet ad.  A T2 elváltozást „felül” stádiumozhatja (overstaged) ha a tumor körül gyulladás zajlik.  A bélfalon kívüli kis tumoros depozitumokat nehezen különíti el.  Nem tud biztos képet adni a rectum körüli megnagyobbodott nyirokcsomók jellegéről.  Sugárkezelés fokozza a primer tumor reflectivitását, így kevéssé pontos lehet a rectalis UH véleményezte stádium.

22 Multidiszciplináris (colorectal) Team (MDT) tagjai  sebész  gastroenterológus  onkológus, radioterapeuta (onkoradiológus)  radiológus (képalkotó)  patológus

23 MDT döntése műtét előtt a prognosztikai faktorok figyelembe vételével  műtétet javasol  neoadjuvans kezelést és műtétet javasol  kiegészítő vizsgálatokat javasol  ismételt MDT vizsgálatot javasol  palliatiot javasol  …

24 Neoadjuvans radioterápia előnyei  Stádium javulás (down staging)  Tumor megkisebbedés (downsizing)  Lokális recidiva   Resecabilitás   Sphincter megőrzés   Metastaticus nyirokcsomók   Exstirpatio utáni túlélés  ?

25 SUGÁRKEZELÉS ELŐTTSUGÁRKEZELÉS UTÁN

26 SUGÁRKEZELÉS ELŐTT

27 Neoadjuvans radioterápia hátrányai  Sphincter károsodása, incontinentia   Non-respondereknél időveszteség   Varratelégtelenség száma   Gáti sebgennyedés gyakorisága 

28 A műtéti beavatkozás minősítése kliniko-patológiai leírás után  Kuratív:  Műtét előtt nem igazolható metastasis.  A sebész minden tumort eltávolított, amit a szövettani vizsgálat megerősít.  Nem kuratív:  Műtét után tumor marad vissza  A kurativitás szempontjából nem meghatározható:  A specimen spontán perforált  A specimen a beavatkozás során perforált  A tumor helyi kimetszéssel lett eltávolítva

29 Kontroll MDT vizsgálat műtétet követő kliniko-patológiai leírás ismeretében  kiegészítő kezelést nem igényel, gondozás  további műtéti beavatkozás szükséges  adjuváns kezelés

30 Személyes tapasztalat rectum carcinoma miatt nyílt műtéttel operált betegek kezelése kapcsán (n=177) –

31 Neoadjuvans kezelés gyakorlatunkban  Preop. radioterápia: T2, T3 tumor 0-12 cm (alsó kétharmad) nincs távoli áttét  Preop. radio + chemoterápia: T4 tumor  Preop. radioterápia 4-5 hét időtartam >40 Gy össz sugárdózis

32 Neoadjuvans radioterápia (n=177)  radioterápiában részesültek száma: 73 (41,2%)

33 A tumor lokalizáció szerinti megoszlása (n=177)  felső harmad: 83 (46,9%)  középső harmad: 46 (26,0%)  alsó harmad: 48 (27,1%) 94 (53,1%)

34 Műtéti típus megoszlás (n=177) resecabilis: 172  resectio (AR): 134  Hartmann: 12  exstirpatio (APE): 26 irresecabilis: 5 anus prae: 4 lap. explor.: 1 AR APE H

35 Resectiok (AR) megoszlása (n=134)  tehermentesítés nélkül: 83 (61,9%)  tehermentesítéssel: 51 (38,1%) (kacs ileostoma) (kacs ileostoma)

36 A resectio lokális kiterjesztése (n=172)  hysterectomia: 7  adnexectomia: 5  vagina resectio: 4  cystectomia: 2  partialis cystectomia: 3  prostatectomia: 1  vesica seminalis eltávolítás: 5 Összesen: 27 (15,7%)

37 T stádium szerinti megoszlás (n=177)  Tis: 2  yT: 3  T1: 6 (3,4%)  T2: 33 (18,6%)  T3: 108 (61,0%)  T4: 25 (14,1%) T3 T4 T2

38 Resectios felszín patológus által megadva (n=172)  R 0 : 143 (83,1%)  R 1 : 3  R?: 11  CRM <1 mm: 3  megnyílt a bél: 4  R 2 : 8 (4,7%) 21 (12,2%)

39 N stádium megoszlása (n=172)  N0: 84 (48,8%)  N1: 54 (31,4%)  N2: 34 (19,8%) 88 (51,2%)

40 Vénás invázió megoszlása (n=172)  Vénás invázió + 62 (36,0%)  Vénás invázió (64,0%)

41 Dukes stádium szerinti megoszlás (n=172)  A stádium: 6 (3,5%)  B1 stádium: 17 (9,9%)  B2 stádium: 49 (28,5%)  C1 stádium: 34 (19,8%)  C2 stádium: 42 (24,4%)  D stádium: 24 (14,0%) 76 (44,2%)

42 Intraoperatív és korai postoperatív műtéti szövődményei (n=177)  ureter sérülés 1  urethra sérülés 1  hasűri vérzés 2  vérzés az anastomosis vonalból 2  gáti seb haematoma 2  ileus 5  sebszétválás 2  sebgennyedés: 12  bélelhalás 1  anastomosis insuffitientia 9 Összesen: 37 (20,9%)

43 Postoperatív suppuratio (n=174)  gáti (APE): 5  hasfali: 7 12 (6,9%) (5/26=19,2%)

44 A korai postoperatív szakban kialakult klinikailag észlelt anastomosis insuffitientia (n=134)  reoperációt igényelt: 5 (3,7%) végcolostoma 3 kacs ileostoma 2  konzervatív terápia: 4 (3,0%) 9 (6,7%) 9 (6,7%)

45 Korai postoperatív mortalitás  műtétet követő 30 napon belül 3 beteg hunyt el, mindhárom exploratív laparotomia, palliatív colostomia végzése után (1,7%)


Letölteni ppt "Végbélrák. Közkórházi gyakorlat a Jósa András Megyei Kórházban Bogdán Rajcs Sándor Jósa András Megyei Kórház Sebészeti Osztály NYÍREGYHÁZA."

Hasonló előadás


Google Hirdetések