Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Szívelégtelen betegek PD kezelése – Szívelégtelen betegek PD kezelése – a kardiológia és a nephrológiai team együttműködése Dr. Zakar Gábor MANET Ápolási.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Szívelégtelen betegek PD kezelése – Szívelégtelen betegek PD kezelése – a kardiológia és a nephrológiai team együttműködése Dr. Zakar Gábor MANET Ápolási."— Előadás másolata:

1 Szívelégtelen betegek PD kezelése – Szívelégtelen betegek PD kezelése – a kardiológia és a nephrológiai team együttműködése Dr. Zakar Gábor MANET Ápolási Albizottság orvos-igazgató Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház, B. Braun Avitum 9. Dialízisközpont, Székesfehérvár

2 Szívelégtelen betegek PD kezelése - a kardiológiai és a nefrológiai team együttműködése XVIII. DNN, 2013.május Zakar Gábor dr. Szent György Kórház II. Belgyógyászat, Nefrológiai részleg és B.Braun Avitum Hungary 9. Dialízisközpont Székesfehérvár

3 3 Kóros szabályozások szívelégtelenségben Schrier WR, Abraham WT.: N Engl Med J, 341(8) , Fékező impulzusok a nagynyomású aorta- carotis- és kamrai baroreceptorokból Kardioregulációs központ az agytörzsben Perifériás vazokonstrikció Szimpatikus köteg Csökkenő szabadvíz- és Na- kiválasztás

4 4 Nátrium- és vízretenció a szívelégtelenségben Csökken a filtrált Na, fokozódik a proximális reszorpció, kevés Na jut a disztális tubulus-szakaszba. „Nincs mit kihajtani a furosemiddel” Schrier RW.: Annual HD Congress. Las Vegas, 2009 Csökkent baroreceptor érzékenység Szimpatikus és RAS aktivitás fokozódik Fokozódó proximális tub. Na reszorpció Kevés Na jut a disztális tubulus szakaszokba Natriuretikus peptid- rezisztencia Változatlan aldosteron hatás Nátrium- és vízretenció Fokozott pitvari töltőnyomás Pangásos szívelégtelenség

5 5 Diuretikum refrakter állapot é. nő, mitrális és aortabillentyű implant után, súlyos tricusp. insuff. NYHA III-IV. szívelégtelenség, áprilisban diuretikummal nem uralható vizenyők, oligúria. ts 71 kg., se-albumin 29 g/L, hgb 105 g/L Akut HD kezelés 2x majd Tenckhoff katéter implantáció, rendszeres PD kezelések júliusban nagyfreq. pf. arritmia miatt DC kardioverzió, azóta jól van, 2012 áprilisban bronchitis miatt 9 napos kard. hosp. ts 69 kg, min. bokavizenyő, se-alb 39 g/L, hgb 121 g/L Jól van, napi 10 liter 2.27%-os oldattal APD kezelést végez Mit lehet tenni azért, hogy ne alakuljon ki ?

6 6 Megfelelő adatok, jó ápolás, megfigyelés Napi testsúly (-ok) ? Napi folyadékegyenleg (bevitel / ürítés) A Na- és folyadékbevitel ésszerű korlátozása CV nyomás? A gyógyszerek előírás szerinti bevétele se / vizelet KN/kreat, Na, K Plazma / vizelet ozmolalitás – a vese perfúzió- csökkenésének észlelése Ezek fontosságát a beteget a terápia ‘másik végéről’ észlelő nefrológiai ápolók már tudják

7 7 A diuretikumok ésszerű kombinációja mannitol, acetazolamidtiazid, metolazon amilorid, spirono- triamteren bumetadin, etakrinsav furosemid PT DT HL HF GY Mende CW.: Hosp.Pract. 25(S1)15-21, Különböző szakaszokon, eltérő mechanizmussal, a tubuláris folyadék Na és víztartalmát növelik „Szekvenciális nefron blokád”

8 8 ( vizelet-KN / se-KN ) Diuretikumokkal (elő) kezelt betegekben a FE urea számítása megbízhatóbban jelzi a vese-perfúzió csökkenését, mint a FE Na A KN kiválasztási hányadának csökkenése 20% alatti értéke a vese-perfúzió kritikus csökkenését jelzi Pl. 119 / 15.4 = 7.72, 5600 / 128 = Fe-KN = 17.9%

9 A vizelet Na / K hányados szerepe Csökkenő aldosteron hatás  csökkenő K-ürítés  növekvő Na/K hányados Schrier RW.: Annual HD Congress. Las Vegas, 2009 Spironolakton = Verospiron kezelés hatása előtt után Vizelet Na / K hányados

10 10 71 é fi., súlyos dilatatív CMP, évente 5-6x kardiológiai hosp. Perifériás vizenyők mellett növekvő ascites 1.5 éve Se-kreatinin μmol/L között Napi 200 mg Furosemidre sem reagáló vizenyők, 500 ml alá csökkenő diurézis Ascites lebocsátás ? A kardiológus kérdése : hogyan tovább ? Diuretikum refrakter állapot ascitessel

11 11 Se- KN 34 mmol/L, kreat 240 μmol/L, Na 131, K 4.2 mmol/L, albumin 28 g/L, CRP 12 mg/L Vizelet Na 34 mmol/L Testszerte lágy vizenyők, elődomborodó ascites, felnyomott rekeszek, nyugalmi dyspnoe Napi folyadékbevitel : 1,5 liter Testsúly : az elmúlt 10 napban 72-ről 74 kg-ra nőtt Leletek, állapot - 2

12 12 A vazopresszin hatásai szívelégtelenségben A V2 receptoron nettó renális vízretenciót indukál, a ‘vér hígul’, ennek jele a hiponatrémia Schrier RW.: J Amer Coll Cardiol, 2006.

13 13 A hiponatrémia a kórházi kezelés során fokozódik „Inadekvát” szomjúság, elektrolitmentes folyadék fogyasztása. Schrier RW.: Annual HD Congress. Las Vegas, 2009

14 14 A bevitel ésszerű (arányos) csökkentése + diuretikum Diuretikumok kombinálása ( HCTZ + FU + SPIR ) AVP antagonisták Hemodialízis Peritoneális dialízis Diuretikum refrakter állapotok megoldási lehetőségei Ezekkel még nem rendelkezünk, igen költséges szerek, viszonylag mérsékelt hatással

15 15 Tolvaptan hatása szívelégtelen betegekben (ACTIV in CHF study) A fulladást és v.jugularis pangást jelentősen csökkentette, a túlélést nem érinti Gheorghiade M. for the study group Javuló betegek aránya tolvaptan / placebo

16 16 Az eset megoldása Sürgősségi Tenckhoff katéter implantáció, részleges ascites lebocsátás (kb. 3 liter a műtét alatt) Azonnali PD cserék, napi 2x2 liter 2.27%-os glükóz konc. oldattal (hiperozmoláris, ultrafiltráció napi 600 ml körül) vesztés :napi 1000 ml ascites drenázs ml perspiráció a diurézis három nap után 1800 ml-re növekedett A testsúly egy hét alatt 8 kg-mal csökkent Ketosteril + per os fehérjepótlás hatására a se-albumin szint 2 hónap alatt 34 g/L-re emelkedett A beteg jelenleg is egyensúlyban van, PD kezelt

17 17 HD mellett csökkenő BK ejekciós frakció, növekvő a.pulmonalis nyomás Miért nem inkább hemodialízis ? BK ejekciós frakció, % A.pulm. nyomás

18 18 Összefoglalás A spontán napi folyadékbevitel csökkentése A fiz. NaCl-os és/vagy Isodex-es iatrogénia mellőzése Bolus furosemid próba ( egyszerre 80 mg iv.) Diuretikumok kombinálása, spironolakton kombinálás Spironolakton adag emelése se-K kontroll mellett Diuretikum kombináció módosítása Az elégtelen terápia-hatás időben történő észlelése, jelzése Extrakorporális (HD) helyett intrakorporális UF (PD) Nefrológiai-kardiológiai együttműködés A pangásos szívelégtelenség (PSZE) hatásos kezelésének nefrológiai elemei

19 19 Köszönöm a figyelmet !


Letölteni ppt "Szívelégtelen betegek PD kezelése – Szívelégtelen betegek PD kezelése – a kardiológia és a nephrológiai team együttműködése Dr. Zakar Gábor MANET Ápolási."

Hasonló előadás


Google Hirdetések