Visszatérés a dialízis kezelésbe – esetbemutatások

Az előadások a következő témára: "Visszatérés a dialízis kezelésbe – esetbemutatások"— Előadás másolata:

1 Visszatérés a dialízis kezelésbe – esetbemutatások
Dr. P. Szabó Réka belgyógyász szakorvos Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet Nephrológiai Tanszék, FMC Extracorporalis Szervpótló Centrum, Debrecen

2 Visszatérés dialízisbe graftvesztést követően Esetbemutatás
dr. P. Szabó Réka DE KK, Belgyógyászati Intézet, Nephrologiai Tanszék

3 Bevezetés A transzplantált vese károsodása miatt a dialízisbe visszakerülő betegek száma emelkedik A várólistán nő a második TX-ra váró betegek aránya

4 Retranszplantációra kerülő betegek kimenetele: acut rejectio, hospitalizáció, későn induló graft szempontjából * E.L.G.Heaphy, E.D:Poggio, S.M. Flechner et al. Am.J.Transplantation, 2014;XX:1-12

5 Gyakori nehézségek Nagy EPO igény Graft kérdése ISU therápia leépítése
Kardiovaszkuláris komorbiditás Malnutritio inflammációs komplex sy. (MICS) SHPT Osteoporosis Depresszió, a kezelés elutasítása

6 Dialízisbe visszatért betegeink 2013. májusa-2014. májusa között
TX éve Re-HD éve Modalitas Graft elégtelenség oka a biopszias lelet alapján Várólista 1. 2009 2013 HD, fistula Chr.transpl. Nephropathia, cellularis rejectioval Listán van (PRA 33 % !) 2. 2012 PD/ PD kath, cent. kath. Chr. transplant.nephropahtia, TMA Kivizsgálása folyamatban 3. 2005 HD/ Chr. transplant nephropathia, alapbetegség visszatérése a graftban 4. 1997 HD/ centr.kanül Chr. transpl.nephropathia Diab nephrop. 5. 2010 2014 centr kanül Chr. humoralis rejectio 6. (PRA: 20% !)

7 Eset 1. M.K. szül. idő: ffi 1994. véres vizelet miatt urológiai kezelés gyakori felső légúti infekciók, véres vizelet, hypertonia 1999. urea:14,2 mmol/L, kreatinin: 210,7 μmol/L proteinuria (3 g/L<) Vesebiopszia dg: endotheliomesangiális GN, IgA nephropathia 2002-ben Cimino fistula készül, 2002.nov-től HD indul

8 TX: én, HLA-MM: 1-1-1 ISU th.: tacrolimus + mikofenolát-mofetil +Medrol 2012. novemberi eredmények: urea:7,4 mmol/L, kreat:121 μmol/L, eGFR: 66 ml/p/1,72 m2 vTP/kreat:109 mg/mmol, vTP:517 mg/L, valb ür:1716 mg/nap graft biopszia

9 Graft biopszia 2012.november
Dg: enyhe CNI toxicitás, chr. transplantatios nephropathia, acut humoralis kilökődéssel és endotheliomesangiális glomerulonephritis

10 2013. júliusban HD indul, fistulán keresztül
Laborok: urea:35,7 mmol/l, kreatinin: 1065 μmol/L, GFR: 5 ml/min/1,73 m2 Reziduális diurézis: ml HD Forrás: Euclid, FMC

11 Hemoglobin koncentrációk 2013.07.12-2014.03.20 között
HD Cellcept dózis felezése 2x500 mg Cellcept leállítása Forrás: Euclid, FMC

12 Kardiológiai kontroll 2013.szept.
EKG: SR, bal kamrai strain jelek Szív Uh: septum és hátsó fal mm, septum asynchorn mozog, a többi diffúzan hypokineticus EF:28-30 % Therápia: levosimendan, ivabradin, bisoprolol,digoxin, perindopril, indapamid, atorvastatin

13 Gondozás a dialízis alatt
ISU therápia leépítése Szárazsúly csökkentés, csökkent sóbevitel (tenzió normalizálása) Vérkép rendezése (Epo, vaspótlás) Célfrekvencia elérése (60-70/min) (BB+ If csatorna blokkoló) Cél koleszterin szint elérése! (tchol: 3,0, LDL-C:1,4 mmol/L) Pszichotherápia

14 2014.márciusban HD programban van
Echo: septum és hátsó fal mm, segmentális falmozgászavar nincs, EF: > 50% HD programban van TX listás vizsgálatok folyamatban vannak Graftectomia nem történt

15 Eset 2. P.L., szül férfi 1991. óta ismert polycystas vesebetegség 1999. óta hypertonia Számos alkalommal: mély vénás thrombosis Thrombophilia ismert FV Leiden mutáció heterozigóta

16 2009-ben AV shunt thrombosis 2010-ben j.o. avt thrombosis
2011-ben CAPD indult án TX HLA-MM:1-1-1, DSA:neg. Donor: halálok agyvérzés, koponya trauma nem volt Későn induló graft

17 Gyógyszerszintek, vesefunkció változása
biopszia

18 Graft biopszia * * * Vél.: a glomeruláris noduláris jelleg, fibrin tartalmú nodulusok intracapillaris jellege alapján felvetődik thromboticus microangiopahtia lehetősége (CNI tox.) ill. chr. transplant nephropathia lehetősége is

19 Betegünk vérképének változása 2013.augusztus-2014.április között
PD indításkor: urea:16,3 mmo/L, kreatinin: 589 μmol/L, eGFR: 9 ml/min/1,72 m2 Forrás: Euclid, FMC

20 Szövődmények összefoglalása
PTIS Thrombus a v.jug.internaban mko. Thrombosis avt bo. Kanül infekció Proctitis,ulcera recti Kanül sepsis PD kath ex Újabb fistula műtét Vérzéses shock Forrás: Euclid, FMC

21 Hasi CT felvétel

22 Az eltávolított graft szövettani képe
Enyhe idültlobsejtes beszűrődés, magfestődést vesztett, vizenyősen fellazult anaemias infarctus szöveti képét mutató veseparenchyma

23 Graftectomiát követően csökkentek a gyulladásos paraméterek
Forrás: Euclid, FMC

24 Várólistás kivizsgálás indult
Kardiológiai vizsgálat: Tachycard 105/min, galoppritmus EKG:SR,BAH Echo: bal kamra csúcsban 3x22 mm sapkaszerű thrombus septum és hátsó fal akineticus, a többi hypokineticus kp. tág jobb szívfél, EF:25 % Therápia: ramipril, (verospiron), nebivolol, atorvastatin, acenokoumarol

25 Echocardiográfia ( )

26 Összefoglalás Individuális kezelés: ISU therápia lépcsőzetes leépítése
a graftectomiával gyulladásos – infektív problémák esetén nem jó várni kardiológiai gondozásba vételük javasolt fontos a betegek pszichés vezetése, edukációja

27 Köszönetnyilvánítás A Belgyógyászati Intézet ITO valamennyi munkatársának, dr. Szűcs Attilának A FMC-Debrecen, Extracorporális Szervpótló Centrum dolgozóinak, prof. dr. Balla Józsefnek, dr. Pethő Ákosnak A Kardiológiai Intézetből dr. Péter Andrea, dr. Homoródi Nóra doktornőknek Pathológiai Intézetből, dr. Bidiga Lászlónak Sebészeti Intézetből, dr. Nemes Balázsnak, dr. Zsom Lajosnak, dr. Asztalos Lászlónak, dr. Lőcsey Lajosnak †, dr. Fedor Rolandnakdr. Szabó Lászlónak * (* Cardiff and Vale Univeristy, Health Board)

28 Köszönöm a figyelmet!

29 Vesebiopszia

30 Differenciáldiagnózis
GIT vérzés –stressz ulcus? gastritis? Dieulafoy lézió- gastroscopia, colonoscopia, kapszula endoscopia vérzés forrást nem talált Konszumpciós koagulopathia? (vérzés és thrombosis) Infectiv endocarditis? ( centrális kanül, láz) Uraemias thrombocytopathia?