Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Optimális, adekvát hemodialízis Dr. Ladányi Erzsébet FMC Miskolci Nefrológiai Központ FMC hálózati orvos-igazgató.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Optimális, adekvát hemodialízis Dr. Ladányi Erzsébet FMC Miskolci Nefrológiai Központ FMC hálózati orvos-igazgató."— Előadás másolata:

1 Optimális, adekvát hemodialízis Dr. Ladányi Erzsébet FMC Miskolci Nefrológiai Központ FMC hálózati orvos-igazgató

2 OPTIMÁLIS, ADEKVÁT HEMODIALÍZIS Dr. Ladányi Erzsébet FMC Miskolci Nefrológiai Központ Debreceni Nefrológiai Napok

3 Adekvát dialízis ≠ optimális dialízis ? Az adekvát dialízis fogalma ma még egy matematikai koncepción alapul (urea kinetikus modell) „minimális” adekvancia – KDOQI 2006, EBPG 2007 adekvát – kielégítő, elegendő, megfelelő optimális – a lehető legjobb „Adequate adequacy” - Kielégítő adekvancia: az uremia minden tünete megszűnt teljes rehabilitáció a dialízis nem zavarja a nappali aktivitást ( by Prof John Agar Nocturnal Haemodialysis Program, Barwon Health)

4 Optimális dialízis Feladat: a natív vese „utánzás” l filtrátum 24 óra alatt K x t V beteg oldala V, nem, kor, komorbiditás, CaxP, Hgb, stb. klírensz gyakoriság, hosszúság napi, éjszakai diffúzió, konvekció biokompatibilis membránok ultratisztaságú dializáló folyadék kontrollált UF Ma az optimális dialízistől legtöbbször távol állunk. Éves mort %, de vannak évtizedekig dializált betegeink. Cél: morbiditás, mortalitás csökkentés !

5 Urémiás Toxinok - Európai klasszifikáció Alacsony molsúlyú n 45 MWismert hatás Myoinositol180neurotoxicitás Purines152  calcitrol synt., anorexia Oxalate126szöveti kalcium lerakódás Dimethylarginine ADMA202  nitric oxide szintézis Közepes molsúlyú n 22 Peptidesvariablemonocyta funkció károsítás Parathormone9,424  intracellular calcium ß-2 microglobuline11,818dialysis-related amyloidosis AGE modified proteins korai öregedés, atherosclerosis Leptin étvágytalanság Alacsony MW közepes MW tulajdonságokkal n 25 Methylguanidine73anorexia, fogyás, hányás Guanidinosuccinic acid175  Thr. agg. Indoxyl sulfate251  gyógyszer fehérje kötődés Hippuric acid179  gygógyszer fehérje kötődés Polyamines~200  erythropoiesis Phenols, indoles~90  Thr., PMN activitás Carboxymethypropyl- furanpropionic acid (CMPF)240  gyógyszer fehérje kötődés Chloraminesvariablehemolysis Homocysteine135atherogenesis Cystatin C, p-cresol, GIP Az urea (MW 60) 40 mmol/l koncentráció alatt nem mutat toxicitást ! * Man NK, Zingraff J, Jungers P: Long-Term Hemodialysis, p.6, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht / Boston / London, 1995 MW < 500D MW > 500D EUTox Classification

6 Uremia, MIA – malnutríció, gyulladás, atherosclerosis Dializáló folyadék (endotoxinok) Dializáló membrán, felület aktiváció

7 Adekvát HD és a UKM (urea kinetikus modell) NCDS - National Cooperative Dialysis Study: alacsony MW anyagok (pl. urea) klírensze jól korrelál a klinikai eredményekkel 1985-ben Sargent és Gotch két csoportra osztotta az NCDS populációt: eKt/V < 0,8 magas morbiditás és mortalitás eKt/V > 0,8 alacsony morbiditás és mortalitás Kidney Int ;28(3):526. Gotch, Sargent

8 4 csoportot összehasonlítása : Low flux + low Kt/V } n=1846, 60 months High flux + low Kt/V } Low flux + high Kt/V } High flux + high Kt/V } Rocco M V et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005;20: Nephrol Dial Transplant Vol. 20 No. 2 © ERA–EDTA 2004 ; HEMO study High Kt/V > 1,45 eKt/V Low/high flux : Cβ 2 M 3-34

9 HEMO study eredményei A high flux és/vagy ↑ eKt/V nem javította a túlélést DE: A high flux csoportban:  kardiogén halálozás A több, mint 3,7 éve dializáltaknál jobb kardiovaszkuláris és összesített túlélés. ÉS : REUSE ! Nem volt szignifikáns különbség a β 2 M klírenszben ! Beválasztási hiányosságok: nagy testsúlyú betegek kizárva Korábban dialízisben eltöltött időt nem vette figyelembe.

10 Low flux - High flux - Vese sieving koefficiens: native kidney Better MM removal with HDF Low fluxHigh flux

11 jobb anaemia kontroll, ↓ hu EPO OL HDF jobb méreganyag eltávolítás kevesebb interdialitikus panasz túlélés RR kontroll, QOL BKH és carpal tunnel sy. tápláltsági áll. oxidativ stressz gyulladásos válasz DOPPS, EuClid, retrospectiv US study, RISCAVID CRP, CD14 +, CD16 +, TNFά, IL-6 izomgörcs, fejfájás, dialízis utáni gyengeség, hányinger, hányás, hypotonia se AGEs/CML, OX. LDL,ADMA Urea, creatinin, P, β2M, cystatin C, leptin, RBP, p-cresol, Canaud B KJ 2006, Jirka T KJ 2006, Bosch JP KJ 2006, Panichi V NDT 2008 Aires I NDT 2007, Carracedo I JASN 2006 Altieri P Blood Purific. 1997, Ronco C Contrib. Nephrol. 2007, Munoz R HJ 2006 Gerdemann A. NDT 2002, Calo-L NDT 2007, Schroder M, KI, 1001 Munoz R. HJ 2006, Lornoy WNDT suppl., Bammens B. JASN 2003, Ward RA, JASN, 2000, Pedrini LA, KI 2003,Santoro A,CTN 2005, Madnell T. NDT 1999, Ronco C. Contrib. Neph. 2007, Ronco C. Contib. Nephrol. 2007, Sarvica V. JORN 2006 Bonfarti G. Blood Pur. 2002, Madnell F. NDT 1999, Vaslaki L., Mayer L. Blood Pur RCT: n 858, 18 év köv. Vilare E. CJASN 2009.

12 Halálozási rizikó és dialízis modalitás Canaud DOPPS n = 2165, >15-22 l pótló folyadék

13 Ultratisztaságú dializátum - UPD Steril, endotoxin mentes dializátumot biztosít Megakadályozza a beteg kontaminációját a biológiailag aktív anyagokkal MIA stimuláció 

14 Különböző HD modalitások INTERMITTÁLÓ HD 3x / hét HD 3-5 h hosszú HD 5,5 h HDF 3-5 h EXTENDED - KITERJESZTETT HD > 3x / hét NAPONKÉNTI HD rövid HD : 2-3 h / 6-7x / hét hosszú éjszakai HD : 6-10 h / 6-7x / hét napi HDF: 2-2,5 h / 6x / hét

15 Hosszú éjszakai dialízis Előnyei:  UF,  intradialitikus hipotónia ↑ MMW és SMW klírensz ( spKt/V~1,67+/-0,4 ) jobb volumen és vérnyomás kontroll könnyebb szárazsúly elérés, tartás lassabb, enyhébb intradialitikus biokémiai változások  intra- és posztdialitikus kompartment kiegyenlítődés „Az időre és gyakoriságra kellene inkább figyelni, mint csak egyszerűen a folyamatra” Hull AR, Parker AJKD 1990, Charra B KI 1992

16 Következtetés EBPG 2007: Anuriás, 3x kezelt beteg előírt HD dózisa legalább eKT/V > 1,2 kellene legyen nőknél, nagy kockázatú betegeknél az 1,4 megfontolandó. (Evid. B-C) Legalább 3x4 órában kell dializálni. Kivételt a megtartott szignifikáns reziduális vesefunkció jelent. (Evid. C) ↑ kezelési idő (4,5 - 5 óra), gyakoribb kezelés megfontolandó: kardiovaszkulárisan, hemodinamikailag instabil betegeknél, alultápláltaknál, elégtelen P eltávolításnál, max. folyadék eltávolítás ellenére hipertóniásoknál. (Evid. B-C) NKF KDOQI 2006: Minimális adekvát HD dózis csökkenthető ha RRF>2 ml/min/1,73, növelhető nőknél, kisebb testsúlyúaknál. Hiperhidrált, alultáplált, refrakter hipertóniás, hiperfoszfatémiás, alvási apnoes, erythropoietin rezisztencia esetén felmerül a dialízis dózis és a gyakoriság emelése, változtatása.

17 Optimális vs. adekvát HD Az adekvancia komplex fogalom ≠ nem egyszerűen eKT/V›1,4, Jelentése : oldott anyag eltávolítás, volumen státusz, vérnyomáskontroll, anaemia kontroll, EPO dózis, Ca/P/PTH/csontanyagcsere kontroll, tápláltsági állapot, érbehatolás, rehabilitáltsági fok, életminőség, aktív élet, komorbiditási és mortalitásai jellemzők kérdése összességében Modalitás választási lehetőség : TX, CAPD, otthoni HD, intézeti HD Szükséges és nélkülözhetetlen feltétel a minőségi HD : biokompatiblitás, minőségi géppark, jól képzett személyzet

18 Optimális vs. adekvát HD Több célértékű klinikai értékelés szükséges és korrekt intervenció ! Betegeinket holisztikus szemlélettel, individualizáltan kell kezelnünk. Cél : az adekvát kezelés közelítse az optimálist

19 Köszönöm a figyelmet !

20 A legegyszerűbb Urea modell K r x C Liver G V, C M urea = V x C K d x C Single Pool Model G=urea generációs ráta (zero order rocess, i.e. generation rate is constant) V=eloszlási térfogat, i.e. total body water (TBW), constant C=urea koncentráció K r =reziduális vese klírensz K d =dializis klírensz

21 eKt/V Rebound Dialysis Outcome Initiative, Practical Guidelines, Am J Kidney Dis, 30:3 (Suppl 2), 1997, EBPG 2002, 2007 eKt/V = spKt/V-(0,6 spKt/V/t)+0,03 arteriovenosus érbehatolással eKt/V = spKt/V –(0,47 spKt/V/t)+0,02 venovenosus érbehatolás, kardiopulmonális recirkuláció nélkül spKt/vt (h)ReboundeKt/v 1,260,091,11 1,230,210,99 1,220,330,87

22 Heti klírensz különböző modalitások összehasonlítása Teljes: renal + dialízis klírensz / hét RRK, Kr Residual renal function U vol ΧU urea/ tx0,16xBun1+0,84xBun2, havonta ellenőrzés vagy változás esetén SRI solute removal index hetente eltávolított urea stdKt/V standard Kt/V hetente eltávolított urea EKR equivalent renal klírensz eltávolított urea / TAC Renal function Dialysis prescriptionTime (h)Dialysis doseTotal clearance, renal+dialysis (per week) GFR (ml/min)Frequency (per week)eKt/VspKt/VstdKt/VSRIEKRc (ml/min) 2330,91,12,32,012,1 0341,21,42,22,012,9 0720,60,73,3 16,2 0782,42,98,1 55,1

23 HDP - Haemodialysis Product t x (f) 2 óra/hét (t) gyakoriság (f) HDPEredmény 3327Elégtelen, súlyos alultápláltság 4336Inadekvát, nagy %-ban alultápláltság 5345Határeset, alultápláltság, elégtelen vérnyomás kontroll előfordul 8372Csak a heti 3x-i kezelés elfogadható, elégséges 5480Nincs adat 3575Nincs adat. Könnyebb vérnyomás kontroll ? 2,5690Jó általános állapot, jó vérnyomás kontroll, ha Na bevitel korlátozott 86288Lehető legjobb ! Normalizált foszfor és vérnyomás Modified from Scribner and Oreopoulos: Dial&Transpl. Jan 2002:13-15.

24 Rövid naponkénti dialízis Waste removal in 1 st 2 hrs Waste removal in 2 nd 2 hrs Short daily hemodialysis. Gihad E Nesrallah Uptodate okt. 13, 2011.

25


Letölteni ppt "Optimális, adekvát hemodialízis Dr. Ladányi Erzsébet FMC Miskolci Nefrológiai Központ FMC hálózati orvos-igazgató."

Hasonló előadás


Google Hirdetések