Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Metformin veseelégtelenségben? DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. Belgyógyászati Klinika Dr. Balogh Zoltán egyetemi docens.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Metformin veseelégtelenségben? DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. Belgyógyászati Klinika Dr. Balogh Zoltán egyetemi docens."— Előadás másolata:

1 Metformin veseelégtelenségben? DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. Belgyógyászati Klinika Dr. Balogh Zoltán egyetemi docens

2 Metformin veseelégtelenségben? Dr. Balogh Zoltán DE OEC I. Belklinika május 31.

3 A 2-es típusú diabetes mellitus ADA/EASD kezelési algoritmusa Diagnózis időpontjában: Életmód-terápia + Metformin Életmód-terápia+Metformin + Bázis inzulin Életmód-th+Metformin + Szulfonilurea Életmód-terápia+Metformin + Intenzív inzulinkezelés 1. szint: Kellően megerősített kezelési módok 2. szint: Kevésbé megerősített kezelési módok Életmód-th+Metformin + Pioglitazon (nincs hypo, csonttörés, oedema, szívelégtelenség) Életmódth+Metformin + GLP-1 agonista (nincs hypo, ts. csökken, hányinger/hányás) Életmódterápia+Metformin +Pioglitazon +SU 1.lépcső 2. lépcső 3. lépcső Életmódterápia+Metformin + Bázis inzulin Indokolt a terápia változtatása, ha A HbA 1 C > 7.0% Nathan DM: Diabetes Care 31: december

4 A T2DM kezelési algoritmusa—MDT Diabetol. Hung 2011; 19 (Suppl. 1) Újonnan felismert T2DM Katabolikus állapot Életmód-terápia +inzulin Életmód-terápia Életmód-terápia +MET Életmód-terápia +SU Életmód-terápia +kettős kombináció Életmód-terápia +hármas kombináció Életmód-terápia +inzulin (humán és/vagy analóg) + (MET) MET +SU MET + glinid MET/SU + PIO MET/SU GLP-1 ag. MET/SU +DPP4-I MET/SU +inzulin MET/SU +Acarbose ICT MDI/PPT2x premixSzemi-intenzív MET+SU + PIO MET+SU + GLP-1 ag MET+ SU +DPP4-I MET+ SU +inzulin MET+ SU +Acarbose MET+PIO + GLP-1 ag MET+ PIO + DPP4-I MET-intolerancia MET-ellenjavallat HbA1C<8% HbA1C<9% HbA1C>10%

5 Metformin Pro Bizonyítottan csökkenti a CV rizikót (UKPDS-34, 1998). Elsőként választandó OAD (ellenjavallat hiányában). Csökkenti a vérnyomást (Seanz A et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005) Előnyös a lipid profilra (TG↓, HDL↑, LDL-C ↓, FFA ↓) (Knowler et al. NEJM 2002) Fenntartja, vagy csökkenti a testsúlyt, növeli a GLP-1 szintet Javítja az endothel-működést (Mather KJ et al. JACC 2001) Javítja a fibrinolysist (PAI-1 ↓) (Grant PJ Diab Metab 2003), gátolja a thr.cyta- aggregációt. Csökkenti a low-grade gyulladást (CRP↓) Olcsó, önmagában nem okoz hypo-t. Bármely OAD-vel, ill. inzulinnal kombinálható. Kontra Gyakori GI mellékhatások (→fokozatos dózistitrálás 1-2 hónap alatt, ill. XR formulátum) A MET kontraindikált veseelégtelenségben (GFR <60 ml/perc), súlyos COPD-ben, máj- és súlyos szívelégtelenségben, iv. kontrasztanyag adásakor, perioperatív és súlyos szeptikus állapotokban (→laktát acidosis veszélye) Nifedipin, furosemid, digoxin, triamteren növeli a MET plazma szintjét (Marchetti P: 1989) Ritkán okozhat B12-vitamin hiányt. Egyesek fokozott mortalitást írtak le CAD betegek MET kezelése mellett, 5 éves követés alatt (Fisman E: Cardiology 1999).

6 UKPDS 34: Intenzív glükóz kontroll és CV védelem n = 1704 túlsúlyos T2DM beteg; n = 342 metformin csoport UKPDS Group. Lancet. 1998;352: MET és intenzív th előnyei ‚usual care’ előnyei Össz-halálozás Metformin Intenzív Szívinfarktus Metformin Intenzív Stroke Metformin Intenzív Kombinált végpontP* 012 *Metformin vs egyéb intenzív th. (sulfonylurea vagy inzulin) Relatív rizikó (95% CI)

7 A T2DM, illetve a CKD (GFR<60 ml/perc) önmagában, egyenként igen nagy cardiovascularis kockázatú betegcsoportot jelent. (V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus konferencia, november) A T2DM 20-40%-ában diabeteses nephropathia alakul ki. Beszűkült vesefunkció esetén fokozódik az inzulin, a SU-k, gliptinek (kivéve: linagliptin), exenatid okozta hypoglycaemia veszélye (gyakran dóziscsökkentés szükséges emiatt). Pioglitazon fokozza a vízretenciót, oedema-képződést. (Inzucchi SE et al: Diabetes Care 35: ; június) Az USA előírások szerint férfiakban >133 µmol/l, nőkben >124 µmol/l fölötti szérum kreatinin szint esetén a MET nem javasolt. (Inzucchi SE et al: Diabetes Care 35: ; június) Az UK NICE ajánlás szerint a MET napi adagja GFR<45 ml/perc esetén csökkentendő (~se creat >130 µmol/l), GFR 150 µmol/l) elhagyandó. ( NICE Clinical Guidelines 87.; 2009.) A MET változatlanul ürül a vesén át (glomeruláris filtrációval, ill. részben tubuláris szekrécióval), ezért CKD-ban megnőhet a MALA (laktát acidosis) veszélye (30-50%-os mortalitási rátával). (Nye HJ, Herrington WG: Nephron Clin Pract 118: 380-3; 2011; Klatchko D: Cardiorenal Med 1: 87-95; 2011).

8 A laktát acidosis definíciója 5 mmol/l fölötti szérum laktát szinttel járó, súlyos metabolikus acidosis. Megnövekedett anion rés (  12maeq/l). 7,25 alatti artériás pH érték. 15 maeq/l alatti szérum bikarbonát szint. A szérumban a ketontestek hiánya észlelhető. A laktát / piruvát arány a szérumban 10 fölötti (normál értéke 4:1-10:1 között van).

9 A laktát acidosis Cohen és Woods szerinti felosztása A-típus: jellemzője a szöveti hypoxia és hypoperfusio (mortalitása közel 70%-os, kialakulása gyors) Cardiogén, szeptikus vagy vérzéses shock. III-IV. stádiumú keringési elégtelenség. Súlyos anaemia. Krónikus obstruktív tüdőbetegségek. Mesenteriális érelzáródás. B-típus: anaerob körülmények hiánya, metabolikus okok B1-típus: alapbetegséghez társuló társuló forma: DKA, lymphoma, leukémia, AIDS. B2- típus: gyógyszerek vagy toxinok okozta kórforma: metformin (MALA), cianid, metanol, nitroprusszid infúzió, etilalkohol-mérgezés, anti-retroviralis szerek. B3- típus: veleszületett anyagcserezavarok (piruvát dehidrogenáz hiány, fruktóz 1,6-difoszfatáz hiány, mitochondriális betegségek, pl. Kearn-Sayre szindróma). (Luft FC: J Am Soc Nephrol 12: S15-9; 2001).

10 Adatok a metformin-asszociált laktát acidosisról (MALA) I. Az adatok nagyrészt esetismertetésekből származnak, ezekben többnyire nem ismertek a plazma MET-konc-k (metodikai probléma). Ép vesék mellett 8-40 gramm (!) dózisú suicid MET-túladagolás esetén SEM alakult ki LA (a laktát szint 5.8, ill. 7.4 mmol/l volt, de acidosis nem). (Scale T, Harvey JN: Clin. Endocrinol 74: 191-6; 2011). MALA kialakulhat normális kreatinin szint mellett is (ép máj-,vese-, szívműködés, normál MET napi adag mellett, 3 eset, ebből 1 fatális) (Ellis AK et al: Can J Clin Pharmacol 8: 104-6; 2001). Többnyire nem találtak direkt összefüggést a plazma MET-konc. és a LA kialakulása, ill. a laktát szint között (79 LA beteg adatai). (Lalau JD et al: Diabetes Care 18: ; 1995) A T2DM (a T1DM kevésbé) nagyobb rizikót jelent a LA-t illetően, mint a MET szedése (a micro-és macroangiopathiás szövődmények szöveti hypoxiát—anaerob glycolysist okozhatnak, ill. csökken a laktát clearance). (McCormack et al: CMAJ 173: 502-4; 2005). Úgy tűnik, hogy a MET szedése nem növeli érdemben a T2DM-ben észlelhető LA-gyakoriságot, ezért egyes szerzők szerint stabilan <60 ml/perc GFR esetén a MET adagjának felezése inkább ajánlott, mintsem a MET teljes elhagyása. (McCormack et al: CMAJ 173: 502-4; 2005).

11 Adatok a metformin-asszociált laktát acidosisról (MALA) II. Az elfogadott ellenjavallatok ellenére alkalmazott MET (308 betegből 73%) nem okozott egy esetben sem LA-t (Holstein A et al: Diabet Med 16: 692-6; 1999) A két legújabb Cochrane adatbázis analízis (206, ill. 347 tanulmány adatai) szerint a MET adása kizárólag hypotensio, hypoxaemia, akut veseelégtelenség, májelégtelenség esetén okozott LA-t, a MET önmagában nem fokozta a LA kialakulásának esélyét (4.3 eset/ beteg-év vs. 5.4 eset/ beteg-év) (Salpeter SR et al: Cochrane Database Syst Rev; 2006; Salpeter SR et al: CD002967; 2010) A COSMIC (Comparative Outcomes Study of Metformin Intervention vs Conventional Approach) Study-ban 7227 beteg kapott MET-t, egyetlen LA sem alakult ki (Cryer DR et al: Diabetes Care 28: ; 2005) UK General Practice Research Database > T2DM betegben 6 LA-t észlelt, valamint a LA incidenciája a MET szedőkben 3.3 eset/ beteg-év vs. 4.8 eset/ beteg-év volt. Minden esetben az akut társbetegségek lehettek felelősek a LA-ért, nem a MET (Bodmer M et al: Diabetes Care 31: ; 2008).

12 Összefoglalás A laktát acidosis nagyon ritka és előre megjósolhatatlan. A háttérben szinte mindig kimutatható akut károsodás (szöveti hypoxia, szepszis, súlyos infekció, AVE, hypovolaemia, akut májelégtelenség (alkohol-abúzus, NSAID!), iv. kontrasztanyag, akut cardiovascularis elégtelenség, shock, műtét). A MET kedvező CV hatásai (+ a testsúly-előny és hypoglycaemia- mentesség) miatt egyénileg mérlegelendő ml/perc közötti GFR- rel járó, stabil CKD-s T2DM betegek MET kezelésének megtartása csökkentett napi dózis mellett. ( Inzucchi SE et al: Diabetes Care 35: ; június; Scale T, Harvey JN: Clin. Endocrinol 74: 191-6; 2011) A MALA kezelése nem megoldott (Bikarbonátos CVVHD-- (Luft FC: J Am Soc Nephrol 12: S15-9; 2001; Finkle SN: Critical Care 13: 110; 2009). Nem javítja egyértelműen a túlélést (MET elhagyása, akut alapbetegség erélyes kezelés, oxigenizáció gépi lélegeztetéssel). Fő prognosztikai tényezők: akut kiváltó kórkép, INR) - (Seidowsky A et al: Citical Care Med 37: ; 2009; Friesecke S et al: Critical Care 14: R226; 2010). A fentiek alapján talán érdemes lenne újragondolni a jelenlegi MET ajánlást a stabil CKD-betegekben ( Klatchko D: Cardiorenal Med 2011 ). Hemodializált betegekben heti 3x, a HD kezelés után mg MET adása sem biztosan eretnek gondolat (?!) (Nye HJ, Herrington WG: Nephron Clin Pract 2011)

13 A metformin adagjának módosítása a GFR függvényében CKD stádiumaeGFR (ml/perc/1.73 m 2 )MET dózis 0-1Napi mg 22x1.000 mg 32x500 mg 3Napi 500 mg 4-5<300 Mani MK. Nephrol Dial Transplant. 2009;24:2287–8. Klatchko D et al: Cardiorenal Med 1: 87-95; 2011.

14 Köszönöm a figyelmet!

15


Letölteni ppt "Metformin veseelégtelenségben? DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. Belgyógyászati Klinika Dr. Balogh Zoltán egyetemi docens."

Hasonló előadás


Google Hirdetések