Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Anémia és kalcium-foszfát anyagcserezavar szerepe a vesebetegek kardiovaszkuláris kockázatában Dr. Szegedi János c. egyetemi docens, osztályvezető főorvos.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Anémia és kalcium-foszfát anyagcserezavar szerepe a vesebetegek kardiovaszkuláris kockázatában Dr. Szegedi János c. egyetemi docens, osztályvezető főorvos."— Előadás másolata:

1 Anémia és kalcium-foszfát anyagcserezavar szerepe a vesebetegek kardiovaszkuláris kockázatában Dr. Szegedi János c. egyetemi docens, osztályvezető főorvos Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház, I. sz. Belgyógyászati Osztály B. Braun Avitum Hungary Zrt. 2. sz. Dialízis Központ, Nyíregyháza

2 Anémia és kalcium-foszfát anyagcserezavar szerepe a vesebetegek kardiovaszkuláris kockázatában Dr. Szegedi János B. Braun Avitum Hungary Zrt. 2. sz. Dialízis Központ, Jósa András Oktató Kórház I. Belgyógyászat, Nyíregyháza XVII. Debreceni Nephrológiai Napok június 1.

3 Az USA-ban az idült vesebetegség (CKD) a népesség %-át érinti, a betegek felében a vesefunkció is beszűkült. A CKD betegek 1 %-ánál áll fenn végstádiumú veseelégtelenség. Világszinten több mint 500 millió, Magyarországon közel 1 millió embert érint! Okai: Elhízás Diabetes mellitus Hypertonia Krónikus vesebetegség, veseelégtelenség epidemiológiája Mátyus J: Metabolizmus X. évf. Suppl. A Mátyus J és mtsai: Orv Hetil Coresh J: JAMA

4 Az általános populáció és a végállapotú veseelégtelenségben szenvedők kardiovaszkuláris mortalitásának összehasonlítása

5 A krónikus vesebetegségben, a veseelégtelenségben szenvedő betegek gyakori és korai halálozásának oka elsősorban nem a veseelégtelenség, hanem a cardiovascularis betegségek: myocardialis infarctus, szívelégtelenség, súlyos ritmuszavar, stroke, egyéb vascularis betegség. CM Chan: Hyperlipidaemia in Chronic Kidney Disease 2005; 34:

6 CKD-ban a halál sokkal gyakoribb esemény, mint a végstádiumú veseelégtelenség! (28 ezer beteg követése 66 hónapig) Keith: Arch Int Med 2004 Kiss I és mtsai: Hypertonia és Nephrologia A krónikus vesebetegség, veseelégtelenség legfontosabb szövődménye a felgyorsult érelmeszesedés, amelynek következményei miatt a betegek többsége meghal, mielőtt a végstádiumú veseelégtelenség kialakulna.

7 A kardiovaszkuláris betegségek kialakulásának valószínűsége a GFR függvényében Több mint 1 millió felnőtt körében végzett vizsgálatok szerint a > 60 ml/min GFR-el rendelkező betegekhez viszonyítva:  ml/min GFR esetén kétszeres,  ml/min GFR esetén háromszoros a CV események előfordulása Yonelli M: J.Am.Soc. Nephrol

8 A veseelégtelenség stádiumai és a kardiovaszkuláris betegségek

9 Cardialis halálozás ESRD A halálozás 67 %-a arrythmiával függ össze

10 Cardialis mortalitás haemodializált populációban A halálozás 52 %-a arrythmiával függ össze

11 42,5 % cardialis okra vezethető vissza Dializált betegek mortalitása USRDS 2010, Prevalent dialysis Patients

12 Beszűkült vesefunkciójú betegeken a TIA/stroke évente tízszer gyakrabban fordul elő, mint a végstádiumú veseelégtelenség kialakulása. Foley R. N. et al.: J Am Soc Nephrol Sozio M. S. et al.: Am J Kidney Dis

13 A krónikus vesebetegség és a kardiovaszkuláris megbetegedések kapcsolata Menon V et al. Am J Kidney Dis. 2005;45(1):223–232. CVD CKD Tradicionális kardiovaszkuláris kockázati tényezők Nem tradicionális kardiovaszkuláris kockázati tényezők CKD=krónikus vesebetegség CVD=kardiovaszkuláris betegség

14 Kardiovaszkuláris rizikó – veseelégtelenség – kardiovaszkuláris rizikó

15 Cardiorenalis syndroma (CRS) Haapio M, et al. J Am Soc Nephrol 2008;19:388A. F-PO1245 Ronco C, et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527–3 2. típus Krónikus szívelégtelenség (HF) (systoles vagy diastoles) okozta: –krónikus vesebetegség (CKD) –krónikus vesebetegség (CKD) progressziója –Vizelethajtó rezisztens oliguria 4. típus CKD miatt megnövekedett CV mortalitás. Krónikus szívelégtelenség (HF) progresszió CKD következtében. –Uraemiával összefüggő HF –Volumennel összefüggő HF 1. típus AHF vagy ADHF okozta AKI –Szívműtéttel / szívgyó- gyászati beavatkozással összefüggő: –AKI –CIN –CPB –Billentyű beültetés 3. típus AKI okozta AHF –Volumen/uraemia okozta AHF vagy ADHF –Renalis ischaemia okozta AHF vagy ADHF –Sepsis/cytokin okozta AKI és szívelégtelenség Akut Krónikus Vesebetegséghez vezető szívelégtelenség Szív- és érrendszeri betegséghez vezető veseelégtelenség

16 A leggyakoribb vascularis kockázati tényezők krónikus veseelégtelenségben A. TradicionálisB. Nem tradicionális I. Nem módosítható -életkor, -nem, -öröklődő tényezők, -etnikum, -kis születési súly. II. Módosítható - hypertonia, - obesitas, - diabetes mellitus, - dyslipidaemia, - proteinuria, - életmód, - dohányzás, - nagy mennyiségű alkohol fogyasztás, - diéta, - csökkent fizikai aktivitás. I. Krónikus vesebetegséggel összefüggő -csökkent vesefunkció, -oxidatív stressz, -krónikus gyulladás, -renalis anaemia, -volumentúlsúly, -Ca-P anyagcserezavar, -emelkedett húgysavszint, -csökkent D-vitamin szint. II. Dialízis kezeléssel összefüggő -hypotonia, -membrán-biokompatibilitás,

17 Az idült vesebetegség új beosztása előrejelzi a cardiovascularis kockázatot is Proteinuria stádium, módszer (mg/mmol) Normo- albuminuria (ACR < 3 Mikro- albuminuria ACR 3-30 Proteinuria TPCR Nefrotikus proteinuria TPCR > 350 GFR stádium ml/min/1,73 m 2 Magas/normális > 90alacsonymérsékeltnagyigen nagy Enyhe 60-89alacsonymérsékeltnagyigen nagy Mérsékelt 45-59mérsékeltnagyigen nagy Középsúlyos 30-44nagyigen nagy Súlyos 15-29igen nagy Végstádiumú < 15igen nagy ACR: albumin/kreatinin hányados, TPCR: összfehérje/kreatinin hányados, a cardiovascularis halálozás egyes korrigált kockázati arányai: alacsony 1-1,49; mérsékelt 1,5-2,29; nagy 2,3-3,69; igen nagy > 3,7

18 Silverberg D. Nephrol Dial Transplant 2003;18 (Suppl 2): ii7-ii12. KARDIO-RENALIS ANÉMIA SZINDRÓMA

19 Az anémia szívelégtelenséget okozó hatása:  Direkt kardiális hypoxia  Fokozódó oxidatív stress (vvt antioxidáns)  Folyadék-retenció, szimpatikus aktivitásnövekedés,  RAAS aktivitás A szívelégtelenség anémiát okozó hatása:  Veseelégtelenség  Cytokinek (TNF-α)  ACE-gátlók  Thrombocyta aggregáció gátlók  Proteinuria, malnutrició, hemodilúció KARDIO-RENALIS ANÉMIA SZINDRÓMA Silverberg D: Nephrol Dial Transplant (58): VIII-VIII 12

20 ANAEMIA SZÍV- ELÉGTELENSÉG VESE- ELÉGTELENSÉG Cardio-renalis-anaemia syndroma

21 Dializált betegek Transzplantált betegek Foley RN et al. Am J Kidney Dis 1996;28: g/dl hemoglobin szint csökkenés cardiovascularis „rizikó-értéke” Rizikó növekedés (%)

22 Renalis anaemia igazolása (kivizsgálási protokollok). Célértékek meghatározása az egyéb betegségek (diabetes mellitus, cardiovascularis betegség, COPD, homozigota sarlósejtes anaemia, stb.) figyelembe- vételével. ( NKF/KDOQI 2011, magyar ajánlás). Vasháztartás rendezése. Hatékony dialízis biztosítása (biokompatibilis membrán, dialízis alatti vérvesztés, hemolízis, vízminőség, kezelés gyakorisága, eKt/V). A renalis anaemia optimális kezelésének fő kérdései (I.)

23 Erythropoietin adásának eldöntése Kinek (predialízis stádiumban levő beteg, HD, PD kezelt beteg)? Mit? (elsőként alkalmazandó készítmény, váltás!!) Mennyit? (dózis) Mikor? (minden dialízisnél, hetente egyszer, kéthetente, havonta)? Beadás módja (sc, iv.) Célérték elérése Biosimilar erythropoietin gyógyszerek. Két évtizedes tapasztalatok birtokában jogos az igény az optimális erythropoietin dózis, és a hosszabb alkalmazási intervallum iránt. A renalis anaemia optimális kezelésének fő kérdései (II.) Vanreterghem Y et al: Kidney Int Locatelli E: Nephrol Dial Transplant (Suppl 2) 1-47

24 A kardiovaszkuláris rendszer kalcifikációja és a vesebetegség A CV rendszer kalcifikációja összefügg a krónikus vesebetegséggel, a vese- elégtelenséggel. Vaszkuláris kalcifikáció a dializált betegek 63–69%-ában van jelen. A vesebetegségben kialakuló CV kalcifikáció összefügg: a congestív szívelégtelenséggel, az akut coronariaszindrómával, a szívbillentyű kalcifikációjával, az aortastenosis progresz- sziójával, a myocardiális infarktus előfordulásával, az infektív endocarditis fokozott rizikójával. Speer G és mtsai: LAM (8-9) Kalpakian MA, Mehrotra R. Semin Dial. 2007;20: N % Diabetes Mellitus 0%30%34%9%38%40%9% Coronaria kalcifikáció krónikusan dializált betegekben

25 * Calcification score from 0 (absence of calcium deposit) to 4 (calcifications present in all arterial segments examined). Blacher J, et al. Hypertension. 2001;38: A kardiovaszkuláris kalcifikáció összefügg a mortalitással dializált betegekben

26 Az érrendszeri kalcifikáció folyamata és következményei Az átlag népességben is függ a cardiovascularis mortalitás a foszfát szinttől ! Framingham Offspring Study ARIC vizsgálat CARDIA vizsgálat Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis Foley RN.: Phosphate levels and cardiovascular disease in the general population. CJASN 2009; 4:

27 Ásványi anyag homeosztázis krónikus vesebetegségben Vese funkció PTH Hyperparathyreosis Csontbetegség, vascularis calcificatio Foszfát kiválasztás Hyperfoszfataemia Calcitriol termelés Hypokalcaemia Ca ++ abszorpció Bargman JM, Skorecki K. Chronic kidney disease. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical Publishing; 2008:

28 Ronco C, et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527–39 Csökkent D-vitamin receptor aktiváció * Krónikus vesebetegség Hiperparatireózis (SHPT) Proteinuria ↑ Balkalmra- hipertrófia Vaszkuláris kalcifikáció és gyulladás ↑ RAAS aktiváció Kr ó nikus vesebetegs é g (KVB), D-vitamin hat á s é s a Ca-P anyagcsere * „csökken a D-vitamin hatás”

29 A hyperfoszfatemia legalább három mechanizmussal emeli a PTH szintjét:  A szérum-P emelkedése a szérum-Ca csökkenését idézi elő, s az a PTH-termelés és szekréció egyik legerősebb stimulusa.  A magas szérum-P szint gátolja a vesében található 1- alfa-hidroxiláz aktivitását, s ezzel csökkenti az aktív D- vitamin (1,25-(OH) 2 -D 3 ) szintjét. Ennek következtében csökken a Ca bélből való felszívódása, továbbá csökken az aktív D-vitamin PTH-termelődést gátló közvetlen hatása is.  Végül a P közvetlenül transzkripciós szinten is fokozza a PTH termelődését.

30 Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 1998;31: A magas se-P növeli a halálozási kockázatot 1 * P=0.03 ** P< (N=6407) Szérum Foszfor Quintile (mmol/L) Relative Mortality Risk (RR) * 1.39**

31 Hyperfoszfatemia összefüggése a mortalitás növekedésével az ESRD betegeknél 1,2 Adapted with permission from Block GA et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15: * As compared to calcium and PTH ESRD betegek halálozásának 1 többváltozós kockázata 2.5 Foszfát (mg/dL)Calcium (mg/dL)PTH (pg/mL) Halálozás relatív rizikója >9 < > > Block GA et al. J Am Soc Nephrol 2004;15: National Kidney Foundation, Am J Kidney Dis 2003;42(4)(suppl 3):S1-S201

32 A hyperfoszfatémia mellett a krónikus vesebetegekben kialakuló pozitív kalcium egyensúly a CV kalcifikáció kialakulásához és progressziójához vezet. A hosszabb időn át tartósan magas szérum foszfát szint és a kalcifilaxis rizikója között kapcsolat van. A kalcifilaxis igen súlyos urémiás szövődmény (kalcifikáló urémiás arteriolopathia), mely a mikrométer átmérőjű kiserek falának kalcifikációja, a distalis terület ulcerációjával, gangrénájával, a hasfal, comb bőrének, bőr alatti zsírszövetének necrosisával. A kalcifilaxis a dializált betegek < 1 %-ban fordul elő, mortalitása 80%. Ca, P anyagcserezavar és a kardiovaszkuláris rizikó

33 A krónikus vesebetegség (CKD)-csont és ásványi anyagcsere zavara (CKD-MBD) egy szisztémás megbetegedés, mely magába foglalja a laboratóriumi eltéréseket, a csontanyagcsere zavarát és a vascularis calcificatiot is. A kalcium érzékelő receptor (CaR) és D vitamin receptor (VDR) expressziójának növelése, a mellékpajzsmirigy hyperplasia csökkentése mind a négy jellemző laboratóriumi paramétert (PTH, Ca, P, CaxP) csökkenti, optimalizálja a felgyorsult csontanyagcserét és gátolja a vascularis calcificatiot. CKD-MBD

34 A különböző gyógyszerek hatása

35 Primer és secunder cardiovascularis prevenció CKD-ben és ESRD-ben szenvedő betegeknél  Alapbetegség kezelése  Hypertonia kezelése  Diabetes mellitus kezelése  Proteinuria kezelése  Anaemia kezelése  Ca-P anyagcsere-zavar kezelése  Dyslipidaemia kezelése  Egyéb rizikófaktorok kezelése (dohányzás, obesitas, stb.)  Gyógyszeres terápia (TAG stb)

36 Köszönöm megtisztelő figyelmüket !

37 Vaszkuláris kalcifikáció és mortalitás dializált betegekben AIC = arteria intima kalcifikáció (n = 75) London GM,. Nephrol Dial Transplant. 2003;18: Kardiovaszkuláris mortalitás NC AMC AIC Idő (hónap) Összmortalitás NC AMC AIC P < P < 0.01 P < NC = nincs kalcifikáció (n = 73) AMC = arteria media kalcifikáció (n = 54) N = 202 Rizikófaktorok  Életkor  Diabetes  Hiperfoszfatémia  Dialízis ideje (hó)  Lipidek  Gyulladás  Csökkent GFR  Hiperkalcémia  Pozitív kálcium egyensúly

38


Letölteni ppt "Anémia és kalcium-foszfát anyagcserezavar szerepe a vesebetegek kardiovaszkuláris kockázatában Dr. Szegedi János c. egyetemi docens, osztályvezető főorvos."

Hasonló előadás


Google Hirdetések