Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Renalis denervatio elmélete, indikációja Szegedi Tudományegyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika Dr. Bajcsi Dóra klinikai tanársegéd.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Renalis denervatio elmélete, indikációja Szegedi Tudományegyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika Dr. Bajcsi Dóra klinikai tanársegéd."— Előadás másolata:

1 Renalis denervatio elmélete, indikációja Szegedi Tudományegyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika Dr. Bajcsi Dóra klinikai tanársegéd

2 RENALIS DENERVATIO ELMÉLETE, INDIKÁCIÓJA XVII. Debreceni Nephrológiai Napok Debrecen, május 30 – június 2. Dr. Bajcsi Dóra SZTE, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Nephrologia - Hypertonia Centrum

3 Vérnyomás szabályozás és a SZIMPATIKUS IDEGRENDSZER perctérfogat pulzustérfogat szívfr. TPR pozitív kronotrópia pozitív inotropia vasoconstrictio szíverek bal kamra hypertrophia remodelling, atherosclerosis coronariasclerosis funkció morfológia RR

4 Megnövekedett szimpatikus idegrendszeri aktivitás A megnövekedett szimpatikus idegrendszeri aktivitás számos patofiziológiai CVS és metabolikus változást eredményez - megnövekedett vascularis tónus és rezisztencia, hypertonia - szív és vascularis simaizom remodelling - renalis vasoconstrictio, RAAS-rendszer aktivációja - oxidatív stressz - oxidatív stressz - metabolikus abnormalitások (inzulin rezisztencia)

5 A vérnyomás idegrendszeri szabályozása Geogakopoulos D et al.: Chronic baroreflex activation: a potential therapeutic approach to heart failure with preserved ejection fraction. J Card Fail. 2011;17(2):

6 A vese Janus arcú: a szimpatikus aktivitást generálja és fogadja ↑ kontraktilitás ↑ kontraktilitás ↑ pulzusszám ↑ pulzusszám hypertrophia hypertrophia arrhythmia arrhythmia szívelégtelenség szívelégtelenség v vasoconstrictio atherosclerosis efferens beidegzés vérnyomás afferensbeidegzés ↓ RBF (vese véráramlás) ↓ vesefunkció ↑ nátrium visszatartás ↑ renin kibocsátás  RAAS activáció Schlaich et al. Hypertension. 2009;54(6):

7 Nincs új a nap alatt.... az elmélet működik, de… ↑ A vérnyomás hatásosan csökkent, de szignifikáns szövődmény és a mortalitás ↑

8 1953…. és azután mi történt? Szimpatolitikus hatású antihypertensiv gyógyszerek - centralis hatású szerek - alfa-, béta-blokkolók - ACEI, ARB, DRI - ganglion blokkolók

9 Hogyan működik a vese szimpatikus kontroll nélkül? Blaufox et al. N Engl J Med. 1969; 280(2): A transzplantált vesének nincs beidegzése Ennek ellenére hatásosan tartja a folyadék- és ionegyensúly (autoregulatio) A sympathicus beidegzés „tartalék rendszer”, semmint a vesefunkció fenntartásának eszköze A sympathicus beidegzés „tartalék rendszer”, semmint a vesefunkció fenntartásának eszköze

10 * az idegek a Th10 - L2 magasságban erednek * végig követik az a. renalist * elsődlegesen az adventitiában futnak * csak az arteria mentén futnak együtt az efferens & afferens idegek Érlumen Media Adventitia vese idegek arteria renalis Az a. renalis optimálisan megközelíthető

11 - vékony, elektróda végű katéter - radiofrekvenciás energiát közvetít - szabadalmazott RF Generátor * kis feszültség (4-7 Watt) * teljesen automatizált * beépített biztonsági algoritmus - standardizált intervenciós technika - beavatkozási idő átlag 2x20 perc (nettó) (egy session 2 perc x 4-6 pozíció - beavatkozási idő átlag 2x20 perc (nettó) (egy session 2 perc x 4-6 pozíció ) - vékony, elektróda végű katéter - radiofrekvenciás energiát közvetít - szabadalmazott RF Generátor * kis feszültség (4-7 Watt) * teljesen automatizált * beépített biztonsági algoritmus - standardizált intervenciós technika - beavatkozási idő átlag 2x20 perc (nettó) (egy session 2 perc x 4-6 pozíció - beavatkozási idő átlag 2x20 perc (nettó) (egy session 2 perc x 4-6 pozíció ) Symplicity ® Catheter System TM

12 Minden részletre kiterjedő vizsgálatok >300 sertésben Angiographia és szövettan 7, 30, 60 és 180 nap múlva Nincs stenosis vagy lumen destructio a kezelések helyén RF Generator optimalizált program az érsérülés esélyének minimalizálására A preklinikai vizsgálatok teljes biztonságra utaltak

13 Emberben elsőként Pilot vizsgálatok sorozata Symplicity HTN-2 (2010) EU / AU Randomizált Klinikai Vizsgálat Symplicity HTN-1 (2009) USA Symplicity HTN-3 Symplicity HTN-3 (2011) US Randomizált Klinikai Vizsgálat EU / AU Egyéb kutatási területek Egyéb kutatási területek (2011) Insulinresisztencia, HF/Cardiorenalis sy, OSAS, etc. Human klinikai vizsgálatok – precíz tervezés

14 Lancet. December 4, 2010.

15 Initial Cohort –Lancet, 2009: először emberben, nem randomizált - 45 beteg rezisztens HT (SBP ≥160 Hgmm, ≥3 anti-HT szer, diuretikummal; eGFR ≥ 45 ml/min) -12 hónapos adatok Expanded Cohort – Symplicity HTN-1 (2011) - expandált cohort beteg - 24 hónapos követés Demográfia életkor (év) 57 ± 11 nem (nő % ) 39% Társbetegségek diabetes Mellitus 2 (%) 31% CAD (%) 22% hyperlipidemia (%) 68% eGFR (ml/min/1.73m 2 ) 83 ± 20 Vérnyomásalap RR (Hgmm) 176/98 ± 17/15 anti-HT szerek (átlag) 5.0 ± 1.4 Krum H et al. Hypertension. 2011; 57(5): Symplicity HTN-1 vizsgálat

16 RR változás (Hgmm) Symplicity HTN-1 vizsgálat Krum H et al. Hypertension. 2011; 57(5):

17 iv. narcosis; sedativum (RF alkalmazása fájdalmas) Érzéstelenítés: iv. narcosis; sedativum (RF alkalmazása fájdalmas) Nem történt SAE; katéter vagy generátor meghibásodás Komplikációk 4/153 beteg: – 1 a. renalis dissectio a katéter bevezetésekor (még RF előtt; ellátva) – 3 behatolási kapu komplikáció, ellátva 81 beteg 6 hónapos renalis CTA, MRA vagy Duplex UH nem volt éreltérés egy esetben nem-obstruktív distalis oldalág irregularitás (függetlenül az RDN helyétől) két halálozás a follow-up periódusban; függetlenül az RDN-től Egyéb: két halálozás a follow-up periódusban; függetlenül az RDN-től nem volt elektrolit eltérés nem volt szignifikáns eltérés a vesefunkcióban (∆ eGFR 12 hó -2.9 ml/min/1.73m 2 (n.s.)) Symplicity HTN-1 vizsgálat - biztonság

18 multicentrikus, prospectiv, randomizált vizsgálat Lancet (2010): multicentrikus, prospectiv, randomizált vizsgálat 106 beteg rezisztens HT (1:1 randomizálás): 52 beteg: RD csoport, 54 beteg: kontroll csoport 106 beteg rezisztens HT (1:1 randomizálás): 52 beteg: RD csoport, 54 beteg: kontroll csoport 24 centrum (Európa, Ausztália, Új-Zéland) - 67% Excellence Center 6 hónap utánkövetés Symplicity HTN-2 vizsgálat Beválasztási kritériumok: - életkor: év - terápia rezisztens hypertonia - SBP ≥ 160 Hgmm (DM2-ben ≥ 150 Hgmm) Esler MD et al. The Lancet, 376 (9756): , 4 December 2010

19 Kizárási kritériumok: - eGFR ≤ 45 ml/min/1.73 m 2 - secunder hypertonia - mely más mint OSAS vagy CKD ha eGFR > 45 ml/min/1.73 m 2 - DM1 - jelentős stenoticus billentyű betegség - az előző 6 hónapban instabil angina, MI, stroke, gravis atherosclerosis, dokumentált intravascularis thrombosis, instabil plakkok - terhesség vagy tervezett terhesség - ICD vagy PM - MRI kontraindikációi - veseartéria anatómia: ≤ 4 mm átmérő, ≤ 20 mm hossz - veseartéria abnormalitás: * a. renalis stenosis (hemodinamikailag és anatómiailag szignifikáns * megelőző a renalis angioplasztika vagy stentelés * multiplex a. renalis (CTA vagy MRA javasolt) Symplicity HTN-2 vizsgálat

20 RDN (n=52) Kontroll (n=54) alap SBP (Hgmm) 178 ± ± 16 alap DBP (Hgmm) 97 ± ± 17 életkor (év) 58 ± 12 nem (nő %)35%50% BMI (kg/m 2 ) 31 ± 5 pulzus (1/min) 75 ± ± 15 eGFR (ml/min/1.73 m 2 ) 77 ± ± 20 antihypertensiv medicatio 5.2 ± ± 1.8 Symplicity HTN-2 vizsgálat – betegek Esler MD et al. The Lancet, 376 (9756): , 4 December 2010

21 Symplicity HTN-2 vizsgálat – elsődleges végpont 6 hónap után RR változás alap - 6 hónap (Hgmm) Δ 33 / 11 Hgmm különbség az RDN és a kontroll csoportok között (p<0.0001) 84%-a az RDN betegeknek ≥ 10 Hgmm SBP csökkenés 10%-a az RDN betegeknek SBP nem csökkent systole diastole systolediastole Esler MD et al. The Lancet, 376 (9756): , 4 December 2010

22 Symplicity HTN-2 vizsgálat – elsődleges végpont 6 hónap után Esler MD et al. The Lancet, 376 (9756): , 4 December 2010

23 † p< csoportok közti összehasonlítás †† p=0.002 ††† p=0.005 Two-way repeated measures ANOVA, p=0.001 RDN ∆ RR (Hgmm) Kontroll ∆ RR (Hgmm) † † † † †† ††† Symplicity HTN-2 vizsgálat – elsődleges végpont 6 hónap után Esler MD et al. The Lancet, 376 (9756): , 4 December 2010

24 Norepinephrin Spillover mérése plasmában Muscle Sympathetic Nerve Activity (MSNA) postganglionaris aktivitás Centralis Sympathikus Idegi aktivitás Renalis Sympathicus Idegi aktivitás A szimpatikus aktivitás mérése emberben

25 Schlaich et al. NEJM. 2009; 36(9): alap 1 hónap 12 hónap MSNA(burst/min)BP (Hgmm) 56  161/ (-27%)  141/90 (-20/-17) 19 (-66%)  127/81 (-34/-26) RDN-t követően a baroreflex szenzitivitás is szignifikánsan javult (7.8  11.7 msec/Hgmm) 59 éves férfi 7-es antihypertensiv kombináció, RDN beavatkozást követően Gyakorlati bizonyíték – RDN hatása az MSNA-ra

26 Schlaich et al. NEJM. 2009; 36(9): Alap1 hó∆ Rendelői Vny(Hgmm)161/107141/90 Vese NE spillover(ng/min) - bal vese % - jobb vese % Teljes test NE spillover(ng/min) % Plazma Renin(μg/l/hr) % Renal Plasma flow(ml/min) % BKH (cMRI) 7%-kal ( g/m 2 ) csökkent 12 hónap alatt a kiinduláshoz képest 59 éves férfi 7-es antihypertensiv kombináció, RDN beavatkozást követően Gyakorlati bizonyíték – RDN hatásai – NE, PRA, RPF

27 Biztonságosság - Symplicity HTN-1, HTN-2 vizsgálat összesített tapasztalatai Nem volt major komplikáció, katéter/generátor hiba (n=205) Nem lett ortosztatikus hypotonia vagy elektrolit eltérés (n=205) Vesefunkció-romlás (∆ eGFR) nem következett be (n=205) A veseartériákban, az abláció helyén maradandó károsodás nem lépett fel a 6-hónapos kontroll alkalmával sem (kontroll angiographia, CT vagy MR, n=124/205) Minor komplikációk  vese-artéria dissectio a guiding-katéter bevezetésekor (stent) (1/205)  behatolási kapu szövődmény (haematoma, álaneurysma) (4/205)  húgyúti infectio (1/205)  paraesthesia observatiojára hosszabb hospitalizáció (1/205)  háti fájdalom – fájdalomcsillapító kezelés, 1 hónap múlva megszűnt (1/205)  1 post-procedurális vérnyomásesés, antitensiv terápia redukálása ezt megszűntette  átmeneti procedúra alatti bradycardia, atropinra rendeződött (HTN2 7/52)

28 A katéteres renalis denervatio (RDN) szignifikáns vérnyomáscsökkenést eredményezett A vérnyomáscsökkenés mértéke alapján remélhető a HT-val kapcsolatos CV morbiditás és mortalitás csökkenése is A módszer nem okozott súlyos mellékhatást Az essentialis hypertensio pathofiziológiáján alapuló új módszer eredményei megerősítik a vesebeidegzés meghatározó szerepét a magas vérnyomás fenntartásában Megállapítható, hogy katéteres RDN kedvező hatású a rezisztens hypertensióval kezelt betegek számára Symplicity HTN-2 vizsgálat – Lancet konklúziók

29 Több al- vagy „investigator – initiated” vizsgálat történt, ill. van folyamatban - RDN után fizikai aktivitás mellett is csökken a vérnyomás, de a kronotróp kompetencia nem változik (Ukena C et al. J Am Coll Cardiol. 2011; 58(11): ) - A RDN csökkenti a BKH-t és javítja a systolés és diastolés funkciót (Brandt et al. J Am Coll Cardiol. - A RDN csökkenti a BKH-t és javítja a systolés és diastolés funkciót (Brandt et al. J Am Coll Cardiol Mar 6;59(10): 901-9) - RDN után OSAS betegekben a AHI, ill. a glükóz tolerancia is javult ( - RDN után OSAS betegekben a AHI, ill. a glükóz tolerancia is javult (Witkowski et al. Hypertension Oct;58(4): ) - RDN után az inzulin rezisztencia csökken (Mahfoud F et al. Circulation May 10;123(18): )

30 Uraemia, dialízis, transzplantáció Uraemiában megnövekedett szimpatikus idegi aktivitás MSNA mérése: 1. hemodializált betegek (TX listán lévő) hemodializált betegek (TX listán lévő) 43±4 burst/min 2. transzplantált betegek (kiváló graft funkció) – meglévő saját vesék cyclosporin: transzplantált betegek (kiváló graft funkció) – meglévő saját vesék cyclosporin: 44±5 burst/min tacrolimus: 34±3 burst/min CNI nélkül: 44±5 burst/min 3. transzplantált betegek (kiváló graft funkció) – bilateralis nephrectomán átesett transzplantált betegek (kiváló graft funkció) – bilateralis nephrectomán átesett 20±3 burst/min 4. egészségesek egészségesek 21±3 burst/min Hausberg M et al. Circulation. 2002; 106(15):

31 Renalis denervatio ESRD-ben BP SBP DB P 37 éves nőbeteg ESRD (FSGS) Teljes test és renalis NE spillover szign. mértékben csökkent Schlaich M et al. H Hypertens. 2009; 27(4): 437.

32 Betegek52 éves nő50 éves nő BMI társrizikófaktorok obesitas, hyperlipidaemiahyperlipidaemia antihypertensiv gyógyszerek RDN előtt valsartan 2x160 mg doxazosin 2x6 mg clopamid 20 mg urapidil 3x90 mg nebivolol 2x5 mg amlodipin 2x10 mg furosemid másnaponta 1 tbl. spironolakton 50 mg indapamid 2x1 tbl. dihydralazin 3x1/2 tbl. minoxidil 1x5 mg valsartan 2x60 mg hydrochlotothiazide 2x mg perindopril 2x10 mg amlodipin 1x10 mg indapamid 1x2.5 mg urapidil 3x90 mg prazosin 3x6 mg doxazosin 2x4 mg carvedilol 1x6.25 mg dihydralazin 2x25 mg amilorid 1x50 mg RR RDN előtt220/130 Hgmm185/130 Hgmm RR RDN után150/100 Hgmm160/95 Hgmm RR 1 hónap múlva180/120 Hgmm170/95 Hgmm Szegeden 2 renalis denervatio történt – súlyos rezisztens HT

33 Betegek52 éves nő50 éves nő RR, P (ABPM) RDN előtt162/75 Hgmm, P: 75/min.183/111 Hgmm, P: 78/min. RR, P (ABPM) RDN után111/50 Hgmm, P: 68/min.160/95 Hgmm, P: 80/min. RR, P (ABPM) 1 hónap múlva156/73 Hgmm, P: 76/min.177/101 Hgmm, P: 83/min. RDN után elhagyott gyógyszerek10 felhasznált eszközök6F RDC majd IMA guiding6F IMA guiding RDN ideje (min.)8967 jobb oldali RA ablációs pontok száma 55 bal oldali RA ablációs pontok száma 56 szövődménypost proc. hányás, fejfájásnem volt Szegeden 2 renalis denervatio történt – súlyos rezisztens HT

34 RDN előtti nap RDN utáni nap 1 hónap múlva Szegeden 2 renalis denervatio történt – súlyos rezisztens HT

35 Szegeden 2 renalis denervatio történt Az új kezelési eljárás bevezetésében végzett odaadó munkájáért külön köszönet jár A beavatkozások elvégzéséért: Dr. Ungi Imre, Dr. Nagy Ferenc Tamás, Dr. Thury Attila (Invazív Kardiológiai Részleg), Dr. Nagy Endre (Radiológia Klinika) I. sz. Belgy. Klinika, Hypertonia-Nephrologia Centrum részéről: Prof. Dr. Ábrahám György, Dr. Légrády Péter, Dr. Letoha Annamária, Dr. Fejes Imola, Dr. Constantinou Kypros Alan Kaloev, Simon Balázs, Takács Viktor A Medtronic Magyarország Kft. munkatársainak: Alan Kaloev, Simon Balázs, Takács Viktor

36 Köszönöm a figyelmet!

37


Letölteni ppt "Renalis denervatio elmélete, indikációja Szegedi Tudományegyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika Dr. Bajcsi Dóra klinikai tanársegéd."

Hasonló előadás


Google Hirdetések