Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A dialíziskezelésben részesülő betegek gondozásának aktuális kérdései (pszichés, szociális – hypertonia, diabetes mellitus, anémia, CaxPO 4 anyagcsere)

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A dialíziskezelésben részesülő betegek gondozásának aktuális kérdései (pszichés, szociális – hypertonia, diabetes mellitus, anémia, CaxPO 4 anyagcsere)"— Előadás másolata:

1 A dialíziskezelésben részesülő betegek gondozásának aktuális kérdései (pszichés, szociális – hypertonia, diabetes mellitus, anémia, CaxPO 4 anyagcsere) Dr. Szegedi János egyetemi docens, főorvos, orvos-igazgató Jósa András Kórház I. sz. Belgyógyászati Osztály, Nyíregyháza B. Braun Avitum 2. sz. Dialízisközpont

2 A dialíziskezelésben részesülő betegek gondozásának aktuális kérdései. Dr. Szegedi János B. Braun Avitum Hungary Zrt. 2. sz. Dialízis Központ, Nyíregyháza. Debreceni Nephrologiai Napok május 29. – június 01.

3 Krónikus veseelégtelenség epidemiológiája A vesebetegség a lakosság %-át érinti (Anglia 7,1 % - USA 16,8 % EDTA 2013.) A végstádiumú veseelégtelen betegek száma azonban az összes CKD 1-1,7 %-a. Idült vesebetegek száma rohamosan nő: minden 10. felnőtt! Előrejelzések szerint 2014-ben 2,5 millió dializált beteggel kell számolni. Leggyakoribb okai: Obesitas Diabetes mellitus Hypertonia

4 Dializált betegek száma Magyarországon MANET Regiszter

5 A veseelégtelenségben szenvedő dializált betegek rövid-, és hosszú távú életkilátásait, életminőségét, rehabilitációját alapvetően meghatározza a betegek rendszeres ellenőrzése, gondozása. A gondozás jelentősége

6 MÚLT: a beteg életben tartása szövődmények megelőzése reziduális vesefunkció megőrzése transzplantációra való alkalmasság megállapítása, transzplantációs listára vétel JELEN: a beteg psycho-szociális problémáinak megoldása a beteg compliance, adherencia javítása életminőség javítása a betegek rehabilitációja A gondozás céljának-feladatainak változása ( az elmúlt 20 évben a dializált betegeknél)

7 Dializált betegek gondozásában bekövetkező változások Dialízis kezelés lehetőségeinek, módjának, hatékonyságának változása. Preventív szemlélet (secunder, tercier prevenció), gyakorlat elterjedése. Gyógyszeres kezelés lehetőségeinek bővülése (erythropoietin terápia, ásványi anyagcserére ható új gyógyszerek, az insulin terápia, az antihypertensiv terápia lehetőségeinek bővülése). Terápiás ajánlások, protokollok bevezetése. Gondozásban team-munka kialakítása, működtetése. A tevékenység mérésére minőségi indikátorok alkalmazása.

8 Nephrologiai szakellátás kapacitása (OEP által finanszírozott. 2013) Fekvőbeteg-szakellátás kapacitása: 584 ágy Járóbeteg-szakellátás óraszáma*: 1455/ hét Dialízis kezelőhelyek száma: 1208 *A belgyógyászati járóbeteg-szakellátás keretében is működik nephrologiai járóbeteg- szakellátás

9 A krónikus vesebetegség, veseelégtelenség okai

10 A dializált betegek százalékos megoszlása az alapbetegség szerint dec.31-én glomeruláris betegség tubulointerstitialis betegség diabetes mellitus hypertonia ischaemiás nephropathia egyéb

11 A gondozás feladatai dializált betegeknél a reziduális veseműködés megtartása, a kardiovaszkuláris rizikó-mortalitás csökkentése: - vérnyomás célérték elérése, - diabeteses betegeknél a szénhidrát anyagcsere egyensúlyban tartása, - dyslipidaemia kezelése, - anaemia kezelése, - ásványi -anyagcsere, csontanyagcsere-zavar rendezése, - testsúly optimalizálása – diétás tanácsadás, - dohányzás elhagyása, az akutan kezdett krónikus betegeknél a vesepótló kezelés módjának eldöntése, hemodialízis esetén a vascular acces kialakítása, protokolloknak megfelelően a védőoltások biztosítása, transzplantációs programra felkészítés.

12 A reziduális veseműködés megtartásának jelentősége dializált betegeknél Hatékonyabb: só-, és folyadékegyensúly vérnyomáskontroll sav-bázis egyensúly Kisebb LVH Jobb a tápláltsági állapot Kisebb EPO igény Mortalitás csökken

13 Diétás tanácsadás kapcsán figyelembe kell venni A beteg tápláltsági állapotát. Az esetleges társbetegségeket. A vesepótló kezelés módját (HD, PD). Reziduális vesefunkciókat. Laboratóriumi értékeket. A beteg szociális és anyagi helyzetét. Cél: - Megfelelő protein-, és kalória-bevitel (40 kcal/tskg). - Malnutrició elkerülése ( mortalitás rizikóját nőveli ). - Testsúly optimalizálása. - K + és foszfátbevitel szükség szerinti korlátozása. - Folyadékegyensúly fenntartása. - Alkoholfogyasztás mérséklése.

14 Diabetes kezelése krónikus veseelégtelenségben Veseelégtelenségben inzulin elhúzódó kiválasztása miatt kezdetben a főétkezések előtt adagolt gyors hatású inzulin, lefekvéskor adott intermedier inzulin megfelelő anyagcsere-egyensúlyt biztosíthat. A veseelégtelenség progressziójával a többszöri gyors hatású inzulint adagolva, bázis inzulin nélküli kezelési rendszert kell alkalmazni. Per os készítmények veseelégtelenségben általában nem alkalmazhatók. A gliquidone 95 %-ban a májon keresztül eliminálódik, adható beszűkült vesefunkcióban is. Linagliptin dózismódosítás nélkül adható, nincs szükség dialízis kezelést követő pótlásra. Almalki MH et al: Clin InvestMed (3)E Inzucchi SE et al:Diabetes Care Winkler G.Diabetologia Hungarica (N 4) Kenji Shima et al:Nephrology A Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve 2011 Moen MF et al:Clin J Am Soc Neohrol

15 A vesepótló kezelésre kerül ő végállapotú veseelégtelen betegek 90 %-a már hypertoniás, annak minden következményével. A szisztolés vérnyomás emelkedése és a szimpatikus idegrendszeri aktivitás emelkedése növeli a dializált betegek halálozását. Dializált betegekben az alacsony vérnyomás növeli a kardiovaszkuláris kockázatot (dialízis alatti, utáni hypotonia). A dializált vesebetegek magasvérnyomás kezelésében : - a szárazsúly elérése mellett - gyógyszeres kezelés is szükséges. Fontos a célvérnyomás és a terápia individuális,személyre szabott meghatározása. Dializált betegek hypertoniájának kezelése

16 A dialízis kezelés utáni szisztolés vérnyomás hatása a halálozásra

17 Célvérnyomás - érték dializált betegekben Standardizált dialízis kezeléskori értékek preDs-145, postDs-130 Hgmm Otthoni vérnyomásmérés < 145/75-85 Hgmm KDOQI 140/90 Hgmm alatt preD 130/80 Hgmm alatt postD

18 Lipidrendellenességek gyakorisága vesebetegségben, veseelégtelenségben Összkoleszterin > 6,2 mmol/l LDL-C > 3,3 mmol/l HDL-C < 0,9 mmol/l Triglicerid > 2,3 mmol/l Átlagpopuláció20 %40 %15 % CKD + Nephrosis 90 %85 %50 %60 % CKD 1-4 st.30 %10 %35 %40 % CKD-5 HD20 %30 %50 %45 % CKD-5 PD25 %45 %20 %50 % Mátyus J., Paragh Gy.: Metabolizmus. VIII. évfolyam, különlenyomat május

19 SHARP: Súlyos vaszkuláris/ath.scler. események Risk ratio & 95% CI EseményPlaceboEze/simv (n=4620)(n=4650) Súlyos koronária esemény 213(4.6%)230(5.0%) Nem haemorrhagiás stroke 131(2.8%)174(3.8%) Bármilyen revaszkularizáció284(6.1%)352(7.6%) Súlyos atheroszkl.esemény 526 (11.3%)619(13.4%)16.5% SE 5.4 csökkenés (p=0.0022) Egyéb szív eredetű halálozás 162( 3.5%) 182(3.9%) Haemorrhágiás stroke 45 ( 1.0%)37(0.8%) Egyéb súlyos vaszk. esemény 207 (4.5% ) 218(4.7%)5.4% SE 9.4 csökkenés (p=0.57) Súlyos vaszkuláris esemény 701 (15.1%) 814 (17.6%)15.3% SE 4.7 csökkenés (p=0.0012) Eze/simv jobb Placebo jobb Forrás:

20 Ásványi anyag homeosztázis krónikus vesebetegségben, veseelégtelenségben Vese funkció PTH Hyperparathyreosis Csontbetegség, vascularis calcificatio Foszfát kiválasztás Hyperfoszfataemia Calcitriol termelés Hypokalcaemia Ca ++ abszorpció Bargman JM, Skorecki K. Chronic kidney disease. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical Publishing; 2008:

21 Se - P és a mortalitás dializált betegekben A magas és az alacsony érték is növeli a halálozási kockázatot

22 A renális ásványi –és csontanyagcsere zavar kezelési ajánlásai dializált betegeknél. A dializáló folyadék kalciumtartalma legyen optimális. Hyperphosphataemia esetén foszfátkötő alkalmazása javasolt. A foszfátkötő terápia mellett a foszfátszegény diéta elengedhetetlen. Hypercalcaemia, kifejezett érfali meszesedés, adynamiás csontbetegség és tartósan alacsony PTH szint esetén a kalciumtartalmú foszfátkötők alkalmazása kerülendő, csökkenteni kell a calcitriol, D vitamin analóg terápiát is. Hyperphosphataemia esetén dializált betegekben ki kell használni a dialízis kezelés foszfáteltávolító hatását.

23 A renális ásványi-és csontanyagcsere-zavar terápiás gyakorlata (Magyarország). Terápia iPTH <120 n = 2436 iPTH n = 723 iPTH > 540 n = 1849 Ca ≤ 2.4Ca > 2.4Ca ≤ 2.4Ca > 2.4Ca ≤ 2.4Ca > 2.4 n = 1380n = 469n = 2141n = 295n = 586n = 137 Calcimimeticum13 (0,9 %) 2 (0,4 %) 64 (3 %) 14 (4,7 %) 133 (22.7 %) 33 (24.1 %) Ca tartalmú foszfátkötők567 (41.1 %) 202 (43.1 %) 886 (41.4 %) 95 (32.2 %) 223 (38.1 %) 38 (27.7 %) Nem Ca tartalmú foszfátkötők 155 (11.2 %) 64 (13.6 %) 383 (17.9%) 85 (28.8 %) 207 (35.3 %) 53 (38.7 %) Natív D vitamin28 (1.5 %) 7 (0.4 %) 93 (3.8 %) 2 (0.08 %) 32 (4.4 %) 4 (0.6 %) Aktív D vitamin analóg324 (24 %) 143 (31.6 %) 964 (45.6 %) 155 (52.94 %) 359 (62.3 %) 75 (57.1 % Nincs terápia544 (39,4 % 152 (32.4 %) 527 (24.6 %) 60 (20.3 %) 51 (8.7 %) 15 (10.9 %) Kiss I. és mtsai: EDTA 2013 Isztambul

24 Renalis anaemia kezelése Diagnózis igazolása (egyéb ok kizárása) Vasháztartás rendezése (transzferrin, ferritin szint mérése, transzferrin szaturáció számítása) Dializált betegeknél parenterális vaspótlás Erythropoietin adása (Hgb célérték g/l) Két évtizedes tapasztalatok birtokában jogos az igény az optimális erythropoietin dózis, és a hosszabb alkalmazási intervallum iránt.

25 Dialízis - gondozás - transzplantáció Transzplantációs listán levők aránya dec. 31-én MANET Regiszter Szakmai irányelv a vese-transzplantációra való alkalmasságról 2013 A transzplantációs programba vétel a szakmai irányelvek alapján történik.

26 Komplex rehabilitáció Célja: a beteg ember korábbi aktivitásának, családban, társadalomban betöltött szerepének és pozíciójának a lehető legteljesebb mértékű helyreállítása és ezzel a lehető legjobb életminőség elérése. A komplex rehabilitáció célterületei: Orvosi rehabilitáció Szociális rehabilitáció Foglalkoztatási rehabilitáció Pedagógiai rehabilitáció

27 A veseelégtelenségben szenvedő betegek rehabilitációja A rehabilitáció a veseelégtelenség felismerésétől, a gondozásba vétel időpontjától kezdődik. A dializált betegek rehabilitációja komplex feladat, team-munkát igényel. A dializált betegek rehabilitációját meghatározza: alapbetegség, társuló betegségek, vesepótló kezelés módja, a beteg iskolai végzettsége, képzettsége, a beteg motivációja, társadalmi környezet (munkahely megőrzés, jövedelmi viszonyok, életpálya-terv kialakítása, stb.)

28 A gondozás multidiszciplináris feladat nephrológus, praxis, társszakmák szakorvosa (társbetegségtől függően), klinikai szakgyógyszerész, betegoktató nővér, szociális munkás. A gondozás eredményessége nagymértékben függ a nephrológus és a háziorvos aktív együttműködésétől. A háziorvosi rendszeres írásbeli (zárójelentés) tájékoztatása a beteg állapotáról kiemelt jelentőségű.

29 Gondozás és beteg-compliance Compliance jelent ő sége: Amit mortalitás csökkentésben nyerünk a dialízis technika fejlesztésével és az új gyógyszerekkel, elveszíthetjük a rossz compliance-szel !!!

30 A compliance javítása érdekében elvégzendő feladatok A rossz compliance megállapítása: Laboratóriumi és magatartásbeli markerek vizsgálata (laboratóriumi eredmények értékelése, kezelés kihagyásával, kezelés optimális idejének betartásával, a diétával kapcsolatos problémák feltárása). A beteg és a hozzátartozó felvilágosítása következményekről, a kezelési stratégia céljának hangsúlyozásával. Öngondoskodás hatékonyságának javítása. A beteg komfortérzésének javítása. A kezelési és gyógyszerelési terv „testre szabása”.

31 A gondozást végző munkacsoport (team) rendelkezzen: Közös célokkal (dializált betegek ellátása) Jó interperszonális kapcsolattal az ellátást végzők között Az ellátás szakmai és technikai alapjainak ismeretével Az ellátási folyamat során meghatározott szerepekkel és kompetencia határokkal A rendelkezésre álló forrásokhoz adaptált diagnosztikus és terápiás protokollokkal Segítő/támogató empátiás szemlélettel Rehabilitációs szemlélettel Tevékenységét értékelő indikátorokkal

32 Team munka a magyar egészségügyben

33 A gondozási-team munka előnyei Javuló klinikai állapot Javuló életminőség. Rehabilitáció Sikeresebb betegkövetés Nagyobb beteg elégedettség Javuló költséghatékonyság Kisebb kockázat a szövődmények kialakulására

34 A gondozás minőségét, hatékonyságát minőségi indikátorokkal mérjük, értékeljük, monitorizáljuk. Indikátorok: heti kezelési idő eKt/V Hgb anyagcsere állapot (albumin, Ca, P, iPTH) célvérnyomás transzplantációs listán levők arány betegelégedettség mortalitás

35 A nephrologiai-dializis ellátás jelentősége. A nephrologiai-dializis szakellátás példaértékű szervezettséggel, minőségügyi indikátorok által monitorizálva látja el a feladatait. A szakellátás tevékenysége,eredményei, tapasztalatai jól hasznosíthatók a lakosság az egészségügyi ellátásának szervezésében, működtetésében.

36 Köszönöm megtisztelő figyelmüket !


Letölteni ppt "A dialíziskezelésben részesülő betegek gondozásának aktuális kérdései (pszichés, szociális – hypertonia, diabetes mellitus, anémia, CaxPO 4 anyagcsere)"

Hasonló előadás


Google Hirdetések