Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Hipertonia, antihipertenzív terápia gyermekkorban Kardiovaszkuláris rizikóbecslés lehetőségei gyermekekben Prof. Dr. Reusz György egyetemi tanár Semmelweis.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Hipertonia, antihipertenzív terápia gyermekkorban Kardiovaszkuláris rizikóbecslés lehetőségei gyermekekben Prof. Dr. Reusz György egyetemi tanár Semmelweis."— Előadás másolata:

1 Hipertonia, antihipertenzív terápia gyermekkorban Kardiovaszkuláris rizikóbecslés lehetőségei gyermekekben Prof. Dr. Reusz György egyetemi tanár Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekklinika, Budapest

2 Hipertónia, antihipertenzív terápia gyermekkorban Kardiovaszkuláris rizikóbecslés lehetőségei gyermekekben Reusz György Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika

3 7/24/2014Reusz: hypertonia3 A téma jelentősége Felnőttkori hypertonia gyakorisága, szerepe a morbiditásban és mortalitásban Gyermekkori hypertonia – Sokáig kizárólag szekunder, renalis és ritkán endokrin eredetűnek tartottuk (prevalencia<0.5%) – Új „epidemia” gyermekkorban: a hypertonia az asthma és az obesitás után a harmadik leggyakoribb krónikus betegség gyermekkorban (prevalencia 3-6% !)

4 Vérnyomásmérés gyermekekben Antihipertenzív terápia – Nem gyógyszeres – Gyógyszeres Kardiovaszkuláris rizikóbecslés gyermekekben – Módszerek – Pulzushullám terjedési sebesség – Speciális alkalmazás: veseelégtelenség/tx

5 Vérnyomásmérés gyermekekben Antihipertenzív terápia – Nem gyógyszeres – Gyógyszeres Kardiovaszkuláris rizikóbecslés gyermekekben – Módszerek – Pulzushullám terjedési sebesség – Speciális alkalmazás: veseelégtelenség/tx

6

7 7 Mikor és hogyan mérjünk vérnyomást? >3 évnél idősebb gyermekek vérnyomását a fizikális vizsgálat során meg kell mérni U.S. Department of Health and Human Services National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute Csak megfelelő méretű mandzsettával lehet valós eredményt mérni Emelkedett vérnyomást ismételt méréssel kell igazolni Az auscultációs módszer előnyben részesítendő Oscillometriás úton mért >90 percentilis feletti vérnyomásértéket auscultációval kell megerősíteni

8 8 Mikor kell <3 éves kor alatt vérnyomást mérni Volt koraszülött, kis súlyú gyermek, ill. aki perinatális intenzív ellátásban részesült Veleszületett (korrigált vagy korrigálatlan) szívhiba Visszatérő húgyúti fertőzés, hematuria és/vagy proteinuria Húgyúti fejlődési rendellenesség családi előfordulása Örökletes vesebetegség családi előfordulása

9 Normálértékek, technika újszülött és kisdedkorban a hagyományos vérnyomásmérési technika nem alkalmazható biztonsággal, tehát gyermekkorban is validált eszközök használata szükséges a vérnyomás normálértéke az életkorral és testméretekkel párhuzamosan változik

10 7/24/ A „FLUSH” módszer

11 SBP DBP

12 Testmagasság percentilis

13 Szisztolés Diasztolés Vérnyomás Életkor Magasság percentil Fiúk Magasság percentil lányok Hgmm év Magasságfüggő normál érték The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics (2004) 114(2 Suppl 4th Report): 555–576.

14 Vascularis halálozás és vérnyomás NőkFérfiak kumulatív incidencia % évek Magas- normális optimális Magas- normális optimális Lewington S et al. Lancet 2002;360: kumulatív incidencia %

15 7/24/2014reusz: hypertonia15 A gyermek és serdülőkori hypertonia besorolása és therápiás ajánlása Szisztolés és diasztolés vérnyomás (percentil) Vérnyomásmérés gyakoriságaTherápiás életmódváltoztatás Gyógyszeres kezelés Normál< 90 percentilEllenőrzés a következő tervezett általános egészségügyi vizsgálatnál Egészséges életmódra nevelés, diéta, alvás és fizikai aktivitás - Prehypertonia (Korábban: határérték hypertonia) 90 percentiltől 95 percentilig serdülőben 120/80 Hgmm- felett Ellenőrzés 6 hónap mulvaSúlycsökkentés ha túlsúlyos, fizikai aktivitás és diéta bevezetése Nem szükséges, ha nincs egyéb indikáció: idült veseelégtelenség, diabetes, ill. balkamra hypertrophia Hypertonia 1. fokozat 95 percentiltől 99 percentil+ 5 Hgmm ig Ellenőrzés 2 héten belül, tünetek esetén korábban ha ismételten emelkedett, egy hónapon belül kivizsgálás vagy tovább utalás gyermek- hypertónia centrumba Súlycsökkentés ha túlsúlyos, fizikai aktivitás és diéta bevezetése Therápia bevezetése Hypertónia 2. fokozatú (súlyos) >99 percentil + 5 Hgmm felett Kivizsgálás, illetve 1 héten belül belül tovább utalás gyermek- hypertónia centrumba Súlycsökkentés ha túlsúlyos, fizikai aktivitás és diéta bevezetése Therápia bevezetése

16 Vérnyomásmérés gyermekekben Antihipertenzív terápia – Nem gyógyszeres – Gyógyszeres Kardiovaszkuláris rizikóbecslés gyermekekben – Módszerek – Pulzushullám terjedési sebesség – Speciális alkalmazás: veseelégtelenség/tx

17 NEM GYÓGYSZERES KEZELÉS

18 Nem farmakológiai terápia Sóbevitel testsúly stressz Ca, Mg, K bevitel 7/24/2014Reusz: hypertonia18

19 Yanomamo indiánok, Venezuela 7/24/2014Reusz: hypertonia19 (Na bevitel 1 mmol/nap, K bevitel mmol/nap, Hypertonia = 0,0)

20 Hypertonia prevalenciája Sóbevitel (mmol/die) Sóbevitel és hypertonia összefüggése - populációs tanulmányok

21 A vérnyomás korfüggő változása felnőttekben - a sóbevitel hatása 7/24/2014Reusz: hypertonia21 =130 mmol Na = 60 mmol Na

22 Evidencia szintje A kezelés elemeiAjánlásSzisztolés vérnyomás csökkentése A TestsúlycsökkentésOptimális BMI (< 25 kg/tm 2 ) elérése vagy fenntartása -5 – -20 Hgmm /10 kg fogyás A Sófogyasztás csökkentése Sófogyasztás (NaCl) csökkentése < 6 g/nap-2 – -8 Hgmm B Mediterrán* étrend alapelveinek alkalmazása Zöldség, gyümölcs, zsírszegény tejtermékek fogyasztása, telített zsírok fogyasztásának csökkentése, K, Ca-dús étrend -8 – -14 Hgmm A Rendszeres fizikai aktivitás Rendszeres fizikai aktivitás (30-60 perc/nap), lehetőleg minden nap az életkornak megfelelő submaximalis** frekvencián -4 – -9 Hgmm B Alkoholfogyasztás moderálása Nem több mint 2 ital/nap/férfi (25g alkohol), vagy 1 ital/nap/nő (12,5g alkohol) -2 – -10 Hgmm A nem-gyógyszeres kezeléstől várható eredmények * gyümölcsökben, zöldségekben, alacsony zsírtartalmú tejtermékekben gazdag étrend ** Submaximalis szívfrekvencia = 220-életkor (év) x 0,7 A HYPERTONIABETEGSÉG FELNÕTTKORI ÉS GYERMEKKORI KEZELÉSÉNEK SZAKMAI ÉS SZERVEZETI IRÁNYELVE Hypertonia és Nephrologia: 2009; 13 (S2):81–168.

23 GYÓGYSZERES KEZELÉS

24 Az antihipertenzív terápia sajátosságai gyermekkorban Gyermekkorban relatíve ritka betegség, ezért – kevés a rövidtávú farmakológiai hatásvizsgálat – nincsenek nagy populáción végzett, “kemény végpontokat” felmutató vizsgálatok (kivéve: ESCAPE) – főleg a korszerű gyógyszekkel nincs/kevés tapasztalat (slow release, GITS, tartós hatású gyógyszerek) – nincs megfelelő a kiszerelés (túl nagy egyszeri dózis, nincs szirup/suspensió formájában) gyakoribb a súlyos vesebetegség - extrem dosisok és kombinációk szükségességével

25 Az antihipertenzív terápia sajátosságai gyermekkorban Relatíve nagyobb testfelszín, magasabb alapanyagcsere Magasabb víz, alacsonyabb zsírtartalom Relatíve rosszabb vesefunkció, éretlen májfunctió, csökkent receptor-szám/érzékenység Nagyobb vagy éppen alacsonyabb dózisok szükségesek Egyes gyógyszerekre a felnőttkortól eltérő eltérő (fokozott vagy éppen csökkent) reakció Fenti paraméterek az életkorral fokozatosan változnak (érés)

26 A test összetételének változása

27 Glomeruláris és tubuláris funkció érése, az akut veseelégtelenség gyakorisága gyermekkorban 1 hó12 hó 2 év3 év12 év

28 Farmakológiai terápia Vérnyomáscsökkentés mértéke – Céltartomány? <90 pc (50 pc?) – Kísérő betegség (vesebetegség - proteinuria) – Súlyos hipertónia – Hypertóniás sürgősségi állapot

29 H&N: 2009; 13 (S2):81–168. A HYPERTONIABETEGSÉG FELNÕTTKORI ÉS GYERMEKKORI KEZELÉSÉNEK SZAKMAI ÉS SZERVEZETI IRÁNYELVE

30 Saját gyakorlatban alkalmazott gyógyszerek – Hiperkinézis, fokozott szimpatikotónus Béta blokkoló - metoprolol, (nebivolol, carvedilol) – Vesebetegség: Proteinuria esetén – ACE gátló (enalapril, ramipril) – ARB (valsartan) Diureticum: – indapamid (metabolikusan neutralis) – hypothiazid, furosemid Harmadik szerként – Calcium antagonista, béta blokkoló – Transplantált betegben speciális szempont: Calcium csatorna blokkoló (amlodipin)

31 7/24/2014reusz: hypertonia31 Teendők Gondoljunk a vérnyomásmérésre! Mérőeszközök és normálértékek standardizálása (ABP) Felnőtt ajánlások átvételének megfontolása – Alacsonyabb célértékek – Speciális állapotok terápiája – Saját multicentrikus vizsgálatok – nemzetközi összefogás

32 Összefoglalás 1. Az obesitás terjedésével a gyermek és a családorvos új kihivásokkal találkozik A racionális, “bizonyítékokon alapuló” terápia alapja –a pontos diagnózis: a hypertónia fokának/mértékének ismerete A primér/szekundér hipertonia elkülönítése –a rizikó faktorok ismerete –a másodlagos szervkárosodások felmérése –a korfüggő gyógyszerdózisok ismerete –a metabolizmust befolyásoló betegségek ismerete Ezek alapján tudjuk az optimális, személyre és a betegségre szabott kezelést megtervezni

33 SZUBKLINIKUS ATHEROSZKLERÓZIS VIZSGÁLATA NON-INVAZÍV MÓDSZEREKKEL GYERMEKEK ÉS FIATAL FELNŐTTEK KÖRÉBEN

34 Miért szükséges a nem-invazív rizikóbecslés Gyermekkorban a „kemény végpontok” hiányoznak A károsító tényezők viszont már fennállnak és kifejtik hatásukat Korai rizikóbecslés felhívhatja a figyelmet a veszélyeztetett csoportokra

35 Mely betegcsoportok veszélyeztetettek Obes hypertoniás Hiperlipidémiás Alacsony születési súly Kawasaki betegség Szekunder hipertoniás – Vesebeteg – veseelégtelen

36 Szubklinikus atheroszklerózis vizsgálata non-invazív módszerekkel gyermekek és fiatal felnőttek körében Recommendations for Standard Assessment for Clinical Research: A Scientific Statement From the American Heart Association Hypertension 2009;54; ; ParaméterMódszerAlkalmazása gyermekek körében cIMTCsúcstechnológia, operátor függő Validált normál értékek Koronária kalcifikációCsúcstechnológia, magas sugárterhelés Gyermekekre nem validált Pulzushullám terjedési sebesség (PWV Különböző elvek, részben operátor függő Validált PWV normál értékek Endothel diszfunkció (FMD és NED) Különböző elvek, erősen függ a módszertől Gyermekekre nem validált 36

37 mért (összegzett) pulzushullám anterográd pulzushullám visszaverődött pulzushullám Hullám iránya Az a.carotis és az a.brachialis pulzushulláma fiatal, rugalmas érrel rendelkező és idős, merev érfalú személyekben Következmények: 1.Szisztolés hypertonia 2.Csökkent diasztolés koronária telődés 3. Myocardium hypertrófia és relativ hypoxia 37 Fiatalok Idősek

38 Karotisz-femorálisz pulzushullám terjedési sebesség (PWV) tt L PWV=L/  t 38

39 A centrális és perifériás PWV prediktív értéke n=305, utánkövetés: 70 hónap, Pannier B Hypertension 2005;45: CV túlélés Utánkövetés (hónap) Aorta PWVA. Brachialis PWVA. Femorails PWV

40 A PWV alkalmazhatósága gyermekek körében 40

41 Gyermek populáció Hivatkozás ElhízásSakuragi:Hypertension (2009) 53: Tzoulaki: Am J Epidemiol (2010)171:989–998 DiabetesMcEleavy: Diabetic Medicine (2004) 21:262–266 Urbina: J Pediatr (2010)156: Wadwa: Diabetes Care (2010) 33: HiperlipidémiaRiggio: Eur J Clin Invest (2010) 40: Veleszületett szívbetegség Cheung: Heart (2006) 92:1827–1830 Natarajan: Am J Cardiol (2009) 103:862–866 Vaszkulitisz (Kawasaki) Cheung: J Am Coll Cardiol (2004) 43: Cheung: Arch Dis Child (2007) 92:43–47 A PWV alkalmazhatósága gyermekek körében 41

42 Gyermek populáció Hivatkozások Alacsony születési súly Martin: Circulation (2000)102; Cheung: J Am Coll Cardiol (2004) 43: Cheung: Arch Dis Child (2007) 92:43–47 Schack-Nielsen: British Journal of Nutrition (2005), 94, 1004–1011 Morley: Neonatology (2010) 97:204–211 A PWV alkalmazhatósága gyermekek körében 42

43 PWV Tx és KVE-ben szenvedő gyermekeknél 43

44 HD gyermekek korra standardizált magassága és súlya U S Renal Data System, USRDS 2009 Annual Data Report: Pediatric ESRD 44

45 A PWV normálértékei egészséges gyermekekben Reference values of PWV in healthy children and teenagers Hypertension 2010;56: FérfiNő FérfiNő Kor (év) Magasság (cm) PWV percentilis görbék kor (A) és magasság (B) függvényében

46 Korfüggő PWV felnőttekben Estimation of an age-specific reference interval of pulse wave velocity: a meta-analysis Khoshdel AR, Thakkinstian A, Carney SL, Attia J Journal of Hypertension 2006;24: Kor (év)

47 Az artéria jellemzőit és a PWV-t befolyásoló faktorok uraemiás gyermekeben 47

48 Egyéb faktorok = Urémiás Terhelés Ca, P, PTH, dialízis időtartama y = *x r=0.61 p<0.05 Pediatr. Res. 63: 95-98, 2008 UB score: Ca>2.2 mmol/l P> 1.8 mmol/l PTH> 180 pg/ml Dialízis időtartama > 12 months 48 PWV/magasság

49 Az urémiás csont és ásványianyagcsere hatása az érfal rugalmasságra Effects of bone and mineral metabolism on arterial elasticity in chronic renal failure Pediatr Nephrol 2009;24(12):

50 PWV-t befolyásoló paraméterek Tx után +Urémiás terhelés -Sikeres Tx +Hipertónia +Gyógyszerek +Graft elégtelenség 50

51 PWV-t befolyásoló paraméterek Tx után PWV/h és CaxP és calcitriol Tx ELŐTT Lineáris regresszió Calcitriol - PWV/h r=0.83 p= Lineáris regresszió Ca x P - PWV/h r=0.56 p= Nephrol Dial Transplant 2009;24: PWV/magasság Calcitriol kumulativ dózis

52 További paraméterek Graft funkció – Jó graftfunkció (>90) mellett csökken a PWV A dialízis tartama – Rövidebb dialízis (<1év) után alacsonyabb a PWV Fontos a korai Tx, lehetőség szerint élő donáció 52 Cseprekál O et al. Nephrol Dial Transplant 2008.

53 Perspektíva 53

54 Az antihipertenzív kezelés során észlelt érfalmerevség- csökkenés fokozza a túlélést Decreased arterial stiffness (and PWV) during antihypertensive treatment increases survival 1 m/s PWV 0.71-el csökkenti a mortalitás rizikóját n=150 HD, 51 hónap antihipertenzív kezelés n=100 n=50 Guerin AP, Circulation 2001;103: TúlélőkHalottak

55 A túlélés valószínűsége a PWV változás függvényében vérnyomáscsökkentő kezelés során Probability of all-cause survival according to  PWV under antihypertensive therapy Guerin AP, Circulation 2001;103: Utánkövetés időtartama (hónap)

56 Következtetés I. A kor és a magasság a PWV fő meghatározói egészséges gyermekekben PWV-t jelentősen befolyásolja az urémiás gyermekek növekedésbeli elmaradása Alacsony gyermekek PWV meghatározása PWV/magasság és PWV-Z alkalmazásával lehetséges 56

57 Következtetés II. Uraemiás gyerekek artériájának elaszticitását a kálcium- foszfát anyagcsere zavara és a dialízis kezelés időtartama (uraemiás terhelés) befolyásolja Az eltérések még évekkel a sikeres transzplantáció után is fennállnak Sikeres transzplantáció után a PWV javul Longitudinális vizsgálatokra - ma már kor és magasság- független utánkövetésre is van lehetőség 57

58 7/24/2014Reusz: hypertonia58

59


Letölteni ppt "Hipertonia, antihipertenzív terápia gyermekkorban Kardiovaszkuláris rizikóbecslés lehetőségei gyermekekben Prof. Dr. Reusz György egyetemi tanár Semmelweis."

Hasonló előadás


Google Hirdetések