Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az idős betegek dialízis kezelésének szakmai és etikai kérdései Dr. Kulcsár Imre orvos-igazgató, részlegvezető főorvos B. Braun Avitum 6. sz. Dialízisközpont,

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Az idős betegek dialízis kezelésének szakmai és etikai kérdései Dr. Kulcsár Imre orvos-igazgató, részlegvezető főorvos B. Braun Avitum 6. sz. Dialízisközpont,"— Előadás másolata:

1 Az idős betegek dialízis kezelésének szakmai és etikai kérdései Dr. Kulcsár Imre orvos-igazgató, részlegvezető főorvos B. Braun Avitum 6. sz. Dialízisközpont, Markusovszky Egyetemi Oktatókórház, Általános Belgyógyászati Osztály, Nefrológia, Szombathely

2 XIX. Debreceni Nephrológiai Napok május 28. Az idős betegek dialízis kezelésének szakmai és etikai kérdései Dr. Kulcsár Imre 6. sz. Dialízisközpont - Szombathely

3 sl | Page Idős kor és CKD  Becslések -UK: 2030-ban a 65 éves nők és férfiak várhatóan 88 és 92 évig fognak élni. -UK: a 2007-ben született gyerekek 50%-a legalább 103 évig fog élni.  A CKD prevalencia a korral növekszik.  Az idősek között az utolsó évtizedekben stabilan nőtt a dialízis-dependens CKD.  Megfelelő konzervatív kezeléssel a progresszió lassítható: ez egyformán érvényes idősekre és fiatalokra.  Az életkilátások idős korban dialízis mellett általában rosszabbak, a betegek nagy része 6 hónapon belül meghal, egy kisebbség évekig élhet. -UK study: nem növelte a túlélést a dialízis, ha > v több komorbiditás volt -US study: dializált >65 év betegeknél nőtt a mortalitás, ha 2 v több komorbiditás volt -Ápolási otthon lakói (3702 fő) dialízisbe kerültek: 58% mortalitás 1 éven belül 3

4 sl | Page Dialízis idős korban  A biológiai kor önmagában nem elégséges a klinikai döntésekhez, klinikai állapotukat tekintve ugyanis az időskorúak heterogén populáció. -A jól informált, jobb funkcionális statussal, jobb életminőséggel, kevesebb kísérő betegséggel rendelkezők számára a dialízis (és a transzplantáció) megfelelő kezelés. Ez egy szelektált populáció. -Ha több a komorbiditás, alacsony a funkcionális status, rosszabb a QOL – nagyon szegényes a kimenetel. Ők a többség.  Árnyaltabb és individualizált megközelítés szükséges. Vizsgálni kell a komorbiditást, életminőséget, funkcionális statust és a páciens egyéni preferenciáit.  Fontos, hogy a klinikusok, páciensek és azok családjai minél több ismeret birtokában hozhassanak minél jobb döntést: vajon a dialízis javít-e a kilátásokon, az életminőségen, csökkenti-e a kóros tüneteket, vagy a csekély remélt haszon mellett új kockázatokat is rejt, ezért inkább a konzervatív kezelés („palliativ care”) választandó? 4

5 sl | Page Az idős kor hátrányai a vesekárosodás szempontjából  minél idősebb valaki, annál nagyobb mérvű nefron pusztulást szenvedett át életében, számtalan együtt vagy egymás után ható faktor miatt romlik a GFR (a CKD polietiológiás).  gyakoribb a AKI/AVE  gyakoribb a CKD  gyakoribb a multimorbiditás, több gyógyszert szednek, több vizsgálaton/orvosi beavatkozáson esnek át  gyakoribb a hospitalizáció  nehezebb az orvoshoz fordulás (funkcionális status rosszabb, gyakori a más segítségére szorulás)  gyakoribb a nem tervezett dialíziskezdés (ha bizonytalan a túlélés, kanüllel kezdik a dialízist)  nagyobb a dialízistől való félelem, gyakoribb a kezelés elutasítása  az állapotromlás rendkívül gyors  gyakoribb a korai halálozás, rövidebb az átlagos túlélés 5

6 sl | Page Dialízis idős korban: geriátriai megfontolások  A dialízis kezelés megnövelheti az élettartamot (vagy nem!), de az egészséget nem képes helyreállítani és sok beteg szenved aggódás és tehetetlenség érzésekkel halála előtt.  Az idős dializált beteg életkilátásai ma hasonlóak vagy rosszabbak, mint a rákbetegeknek.  USA: a betegek majdnem 25%-a abbahagyja a kezelést halála előtt.  CAN: egy felmérés szerint a betegek 60%-a elutasítja a dialízis megkezdését. Prognosztikus eszközök  Integrált modellek: laborleletek, komorbiditás, funkcionális status, QOL, a betegek vagy a klinikusok becslése a várható túlélésről, életkor, nutritív állapot, Karnofsky score, különböző tünetek (kognitív, depresszív állapot, stb.)  Davies et al: komorbiditás:0(nincs) 1(1 v. 2) 2(3 v. több)  Cohen: „Surprise Question”, + kor + albumin + 2 komorbid faktor (különösen demencia és PAD): igen magas szenzitivitás és specifitás jellemzi a mortalitlás megítélésében. 6

7 sl | Page A dialízis elutasítása a világban  USA-ban gyakoribb, mint a kezelés megszakítása (holott az utóbbi a 3. leggyakoribb halálok) -Nefrológusok 90%-a a jelentett ilyen esetet, 30%-uk évente 6-nál is többet. -A családorvosok (GP) 26%-a reménytelennek tartotta bizonyos betegek dialízisét, ezért nem is küldte nefrológushoz (bár tudta a CKD-t)  CAN -egy felmérésben a betegek 25%-a – miután beszélt a nefrológussal – elutasította a dialízist -CAN-ban a dialízis abbahagyása a 2. leggyakoribb halálok dializáltakban  AUS -721 CKD-5, átlag életkor >80 év -14% eleve elutasította a dialízist -65%-nak eleve konzervatív kezelést (nem dialízist) ajánlottak -21% került dialízisre 7

8 sl | Page Idős kor vs. idős kor 8

9 sl | Page Az RPA (Renal Physicians Association) és a ASN (American Society of Nephrology) ajánlása a kezelés elutasítását vagy megszakítását illetően  Munkacsoport vizsgálta a problémát (orvosok, bioetikus, nővérek, szociális munkás, psychologus, jogászok, a klérus, dializált betegek). Figyelembe vették az Evidence Based Medicine javaslatait ben az ajánlást felújították, mivel az idős dializáltaknál egyre rosszabb túlélést láttak!  Ajánlják, hogy -Az orvos-beteg közös, megegyezéses döntése legyen a követendő terápia. -A betegek és családjaik legyenek teljesen informáltak a diagnózist, a kezelési módot és a prognózist illetően. -Minden beteg kapjon az általános „baseline” állapotához illeszthető egyéni prognózist. -Ismertetni kell a dialízis alternatíváit egy konzervatív gondozási / kezelési tervet is, és az ahhoz kapcsolható életkilátásokat. 9

10 sl | Page ASN/RPA ajánlása a dialízis mellőzését vagy abbahagyását illetően a következő betegeknél  A beteg döntésképes, teljesen informált és visszautasítja a dialízist.  A beteg, aki már nem döntésképes, de korábban (szóban vagy írásban) visszautasította, vagy egy (közelről érintett) jogi képviselője kéri a dialízis mellőzését / megszűntetését.  Olyan beteg, aki súlyos, irreverzibilis neuro/psychiatriai károsodásban szenved (viselkedészavar, nem együttműködés, súlyos érzékelészavarok, értelmi hiányosságok, ön- közveszély, stb.)  Nagyon fontos a kommunikáció a diagnózist, a prognózist, a kezelés várható hosszát, céljait és formáit illetően.  Mindazoknak, akik nem kerülnek dialízisre vagy abbahagyják azt, palliatív ellátást kell javasolni.  Segítség a döntéshez: számtalan validált eszközt ajánl az RPA a honlapján: -Patients Health Questionnaire a depresszió szűrésére -Trail Making Test B – a kognitív károsodás tesztelésére -Módosított Charlson Comorbidity Index -Karnofsky Score 10

11 sl | Page UpToDate kiegészítő javaslatai (2014 március) Dialízis helyett konzervatív kezelés  Döntésképes* beteg, aki bár tisztán felfogja az elutasítás következményeit, nem akar dialízist. Az elutasítás bármely okból (többnyire fizikai, pszichoszociális, komorbiditási okok miatt) eleve rossz életkilátásokat takar.  Tartósan dialízist elutasító magatartás, számtalan kísérlet ellenére.  Nem döntésképes** betegek, akiknek tartós, heves fájdalmai vannak, és várhatóan rövid élethosszabbítás a szenvedéseit hosszabbítaná meg. Akiknek súlyos (végállapotú) szív-, tüdő-, májbetegsége van. Súlyos idegrendszeri károsodások!  Súlyos mentális defektus / kooperabilitás hiánya. Ha átmeneti (infekció, depresszió, delírium) előbb kezelni kell.  Súlyos demencia.  Tartósan eszméletlen állapot (vegetatív állapot).  Idős, többszervi elégtelenségben szenvedő, hospitalizált betegek (nagyon magas ezen dializáltak halálozása). * ** A döntési képesség és képtelenség jogi terminusok! Fontos tisztázni, hogy átmeneti (javítható), vagy végleges, illetve mi a kiváltó betegség/ok? 11

12 sl | Page Meddig lehet élni ESRD konzervatív kezelésével?  Az eddigi becslések közül a legjobb publikált adat (7 study alapján): 6,3 - 23,4 hónap Ez a széles tartomány bizonyos betegeknél sokkal szűkebb.  >70 éves ESRD betgek (441 fő) - dialízist választott:269 - konzervatív kezelést:172 A dialízist választók túlélése jobb volt az összes betegre vonatkoztatva, de rosszabb volt 80 év felett és szignifikáns komorbiditás esetén. A hospitalizáció a dialízáltak között 60%-kal magasabb volt. 12

13 sl | Page Transzplantáció és idős kor  Az idősek aránya a várólistákon alacsony.  USA:  A transzplantáltak túlélése minden korban jobb, mint a dializáltaké éves túlélés≥65 év35-49 év beteg túlélés67,2%89,6% graft túlélés60,9%75,4% mortalitás HR74 év felett dialízisben1 cadaver donor Tx esetén0,67 33%-kal jobb!

14 sl | Page End of life (EOL) konzultációk  A legtöbb beteg állítja, hogy nem volt informálva a dialízis kezdetén sem a halálozás kockázatáról, sem arról, hogy meddig fog élni és főleg hogyan (sok study szerint a páciensek ~90%-a érez így, és szeretnének többet tudni a várható életkilátásaikról akkor is, ha rosszat fognak hallani!  Staff-patients – család konzultációk szükségesek EOL kérdésben!  Ki végezze a megbeszélést? -nefrológusok: nincsenek képezve EOL kérdésekben -szociális munkás ! -nővérek(?) Mi várható az EOL beszélgetésektől?  Ezen betegek sokkal elégedettebbek az ellátásukkal! Nem érzik becsapottnak magukat.  Többen veszik igénybe a palliatív ellátást, kevesebb a hospitalizáció (költségek!)  A hozzátartozók megértőbbek, kevésbé frusztráltak, az utolsó hetekben „hazaviszik” a beteget.  A betegtársak is kevésbé depressziósak, de a staff is kevésbé szorong (burn-out). 14

15 sl | Page Tervezett vs nem tervezett dialíziskezelés 91 napos túlélés dialízisben CKD-5D betegek, Szombathely össz/átlag túlélés Új CKD-5D beteg nem tevezett kezdet %-os arányuk 45 55% 77 76% 45 49% 32 57% 49 55% 61 58% % - tervezett kezdet %-os arányuk 37 45% 24 24% 46 51% 24 43% 40 45% 44 42% % 91napos túlélés %-os arányuk 52 63% 61 60% 64 70% 40 71% 62 70% 58 55% % - nem tevezett kezdet %-os arányuk 23 51% 39 51% 18 40% 19 59% 26 53% 22 36% % - tervezett kezdet %-os arányuk 29 78% 22 92% % 21 88% 36 90% 36 82% % 15 (!) - 40%!

16 sl | Page CKD-5D Szombathely nap % + 40%

17 sl | Page 1 éves túlélés tervezett és nem tervezett dialíziskezdés esetén CKD-5D Szombathely (%) % %

18 sl | Page Gondozott – sürgőséggel kezdett dialízis program (CKD-5D) Szombathely Régió 2013

19 sl | Page Gondozott – sürgőséggel kezdett dialízis program (CKD-5D) Szombathely Régió hó

20 sl | Page A 91. napot megélt betegek aránya és száma dialízis programban Magyarországon 91. napot megélt betegek aránya összes új %-ában32,331,924,323,622,6 KVE új %-ában54,862,649,149,451,5 20

21 sl | Page A dializált betegek %-os megoszlása alapbetegség szerint dec.31-én Magyarországon glomeruláris betegség n.a tubulointerstitialis betegség n.a.1210 diabetes mellitus hypertonia n.a ischaemiás nephropathia n.a.654 polycystás vesebaj n.a.777 egyéb ismert ok65710 n.a ismeretlen eredet n.a.674

22 sl | Page Az átlagos életkor és az idős dializált betegek aránya a dialízis kezdetén (1.), illetve év végén (2.) Magyarországon 22 átlagos kor (év) +75 évesek aránya (%) +65 évesek aránya (%) ,1→65,628,7→28,257,3→55, ,9→63,528,3→25,457,1→54, ,5→63,428,0→23,055,8→50, ,9→61,528,0→22,658,6→51, ,2→61,728,1→22,357,3→50,5

23 sl | Page Az ércsatlakozási lehetőségek arányai HD-ben a kezelés kezdetén és év végén Magyarországon 23 HD kezdetén (incidens betegek AVE+KVE együtt) ideiglenes kanül76,980,281,380,781,68386,487,4 tartós kanül3,84,43,63,33,23,32,92,7 A-V graft0,1 0,50,1 0,00,10,0 A-V fisztula19,215,314,615,915,113,710,69,9 Dec. 31-én (prevalens betegek AVE+KVE együtt) ideiglenes kanül9,69,210,510,410,1 9,310,4 tartós kanül16,917,818,218,919,119,420,319,7 A-V graft0,50,70,50,30,4 0,60,3 A-V fisztula7372,370,870,4 70,169,869,6

24 sl | Page ERA/EDTA Regiszter 2011 évről / egyedi jelentés CKD miatt vesepótló kezelésre (RTT) került betegek, incidencia, 1 millió lakosra ország1. napéletkor (év)91. nap Finnország8560,983 Norvégia10261,996 Izland10358,2103 UK10862,3101 Dánia11163,0105 Hollandia11764,2108 Bosznia-Hercegovina12161,1108 Svédroszág12263,6109 Románia12759,6105 Ausztria13765,2126 Szerbia14460,7132 Franciaország15067,5137 Belgium - flamand18269, vallon18866,8166 Görögország20368,9183 összes13063,4 112 (86% él - kiesett 14%) Magyarország24166,5 118 (49% él – kiesett 51%!!!)

25 sl | Page ERA/EDTA Regiszter 2011 évről / országos összesített adatok CKD miatt vesepótló kezelésre (RTT) került betegek, incidencia, 1 millió lakosra ország1. napéletkor (év)91. nap Ukrajna2457,3na Montenegro26na13 Oroszország4348,9na Észtország6557,460 Albánia7762,171 Szlovénia11559,5105 Lettország9962,187 Spanyolország12164,2na Lengyelország133na Macedónia13458,9121 Horvátország14267,1132 Szlovákia*14962,8127 Franciaország14965,4na Csehország*17958,8137 Izreal188na176 Portugália226na210 Törökország23855,9194 összes vizsgálható na 57,6 na 119 (87% él – kiesett 13%) Magyarország24166,5 118 (63,4 év) (49% él – kiesett 51%!!!)

26 26 Mit hoz a jövő?

27 sl | Page Mit hoz a jövő?  Az ESRD populáció növekedni fog.  Egy becslés szerint az USA-ban a következő évtizedben megduplázódik a CKD-5 betegek száma.  Megkerülhetetlen feladat a nephrologusok számára, hogy a dialízis megkezdésének és abbahagyásának kérdésével intenzívebben, részletesebben, nagyobb körültekintéssel és individualizált megközelítéssel foglalkozzanak.  Elkerülhetetlen a multidiszciplináris predialízis edukáció szervezett létrehozása szakemberekkel és civilekkel – bevonva a beteget és családját. 27

28 28 „A fiatalság a főfogás, az öregkor a desszert.”


Letölteni ppt "Az idős betegek dialízis kezelésének szakmai és etikai kérdései Dr. Kulcsár Imre orvos-igazgató, részlegvezető főorvos B. Braun Avitum 6. sz. Dialízisközpont,"

Hasonló előadás


Google Hirdetések