Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az erythtropoietin kezelés optimalizálása Dr. Szegedi János osztályvezető főorvos Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Az erythtropoietin kezelés optimalizálása Dr. Szegedi János osztályvezető főorvos Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház."— Előadás másolata:

1 Az erythtropoietin kezelés optimalizálása Dr. Szegedi János osztályvezető főorvos Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház I. sz. Belgyógyászati Osztály, Nyíregyháza

2 Levin A et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 370–377 Vesebetegség, vesefunkció és az anaemia (Hgb szint a GFR függvényében) nem dializált beteg GFR ml/min % HGB g/l

3 Erythropoietinnel kezelt dializált betegek száma Magyarországon ( )

4 Erythropoietinnel kezelt predializált betegek száma Magyarországon ( )

5 Az erythropoietin kezelés hatásai A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek életkilátásait nem a veseelégtelenség, hanem a társuló szövődmények és cardiovascularis megbetegedések határozzák meg.  Erythropoietin kezelés mellett érséklődik a veseelégtelenség progressziója.  Javul a bal-kamra funkció, csökken a cardiovascularis szövődmények gyakorisága (predialízis stádiumban kezdve a késői eredmények jobbak).  Csökken a hospitalizációk gyakorisága.  Javul az immunológiai status.  Javul az életminőség, a terhelhetőség, a rehabilitáció.  Csökken a mortalitás. Furuland H et al : Nephrol Dial. Transplant 2003.Febr 18 (2) Perlman RL et al: Am J Kidney Dis Volkova N et al: Am. J Kidney Dis Jan.47 (1) Marc A Pfeffer et al: New Eng. J. of Medicine (9) S D Rogeret et al: Nephrol. Dial.Transplant 2007 (22)

6 Renalis anaemia kezelésével, célértékek elérésével kapcsolatos módszertani ajánlások  DOQI g/l  MNT 1998>110 g/l  EBPG g/l (>85 %)  K/DOQI g/dl  MNT 2001>110 (85 %)  K/DOQI g/l  EBPG 2004>110 g/l  MANET-EPO 2005>110 g/l (> 85 %)  K/DOQI g/l  K/DOQI,EMEA (előzetes ) g/dl  MANET-EPO 2007 folyamatban célérték:

7 A renalis anaemia kezelésének célértékei  Hgb célérték > 11,0 g/dl, ezen értéket a betegek 85 %-ban kell elérni Evidencia szint: B  Diabetes mellitusban perifériás érbetegség esetén nem javasolt a 12,0 g/dl feletti Hgb érték. Evidencia szint: C  Cardiovascularis betegség esetén a teljes korrekciót kerülni kell (optimális Hgb szint 11,0-12,0 g/dl között) Evidencia szint: A  Krónikus hypoxiával járó tüdőbetegségek esetén 12,0 g/dl feletti Hgb célérték elérése javasolt. Evidencia szint: C Több közlemény, vizsgálat számolt be arról, hogy > 12 g/dl feletti Hgb érték mellet megnő a thrombosisveszély, a stroke, a szívhalál, a hospitalizációt igénylő szívelégtelenség kockázata.

8 Átlagos havi erythropoietin adag száma Magyarországon ( )

9 Az erythropoietin terápia aktuális kérdései  Az erythropoietin készítmények számának bővülése (alfa- béta erythropoietin, alfa-darbepoetin ).  Az első választás problémája. Előnyök – hátrányok?  Az erythropoietin és a dialízis kassza összevonása.A terápia hatékonysága, költséghatékonyság kérdései.  Minőségi indikátorok alkalmazása.  Fokozott ellenőrzés (OEP, szakma).

10  Renalis anaemia igazolása (kivizsgálási protokollok).  Célértékek meghatározása az egyéb betegségek (diabetes mellitus, cardiovascularis betegség, COPD, homozigota sarlósejtes anaemia, stb.) figyelembe- vételével.  Vasháztartás rendezése.  Hatékony dialízis biztosítása (biokompatibilis membrán, dialízis alatti vérvesztés, hemolízis, vízminőség, kezelés gyakorisága, eKt/V). A renalis anaemia optimális kezelésének fő kérdései (I.)

11  Erythropoietin adásának eldöntése  Kinek (predialízis stádiumban levő beteg, HD, PD kezelt beteg)?  Mit ? (elsőként alkalmazandó készítmény, váltás )  Mennyit? (dózis)  Mikor? (minden dialízisnél, hetente egyszer, kéthetente, havonta)?  Beadás módja (sc, iv.) Két évtizedes tapasztalatok birtokában jogos az igény az optimalis erythropoietin dózis, és a hosszabb alkalmazási intervallum iránt. A renalis anaemia optimális kezelésének fő kérdései (II.) Vanreterghem Y et al: Kidney Int Locatelli E: Nephrol Dial Transplant (Suppl 2) 1-47

12 Forgalomban levő erythropoietin készítmények kezdő dózisai, alkalmazás gyakorisága Erythropoietin-alfaErythropoietin-betaDarbepoetin Dializált betegeknél 3x50 NE/ttkg3x20 NE/ttkg hetente1x 0,45 µg/ttkg hetente Alkalmazás gyakorisága Hetente többször, heti 2x-1 X Hetente többször, heti 1 X, kéthetente 1 X Hetente, kéthetente 1 X, havonta 1x

13 Forgalomban levő erythropoietin készítmények alkalmazási módja és a dózis Erythropoietin-alfaErythropoietin-betaDarbepoetin Beadás módjasc, vagy i.v.s.c. vagy i.v. Dózis különbség sc- ról iv-re átállítás esetén % növekedés30 % növekedésNincs különbség Nissenson AR: Erythropoiesis Kiss I és mtsai:Hypertonia és Nephrologia (S2 ) Macdougall I.C., Nephrol Dial Transplant (2003) 18: Kiss I és mtsai: Hypertonia és Nephrologia (3-4)

14 A darbepoetin hatékonysága nem függ az alkalmazás módjától (122 beteg). Macdougall I.C., Nephrol Dial Transplant (2003) 18:576-58

15 Darbepoetin esetében szignifikánsan alacsonyabb a beteg dózisigénye ( 217 beteg ) +24% -20% Tolman C. J Am. Soc. Nephrol , 2005.

16 Erythropoietin alkalmazásának gyakorisága  Erythropoietin-alfa hetente háromszor i.v. (dialízis napján bolusban). Peritonealis dialízis, predialízis stádium esetén adható sc. is.  Béta-erythropoietin hetente egyszer s.c., stabil beállítás után kéthetente is adható.  Darbepoetin hetente, kéthetente egyszer s.c., vagy i.v., míg predializáltak esetében havonta egyszer s.c.  Átállításkor a hetente egyszer-kétszer-háromszor rHuEPO kezelésben részesülő betegek átállíthatók heti egyszeri, vagy kéthetente egyszeri darbepoetinre. A kezdeti kéthetenkénti darbepoetin-dózis a két hét alatt kapott teljes rHuEPO dózis 200-zal való osztásával határozható meg.

17 Hatékony anaemia korrekció kéthetente egyszeri adagolással ( 608 nem dializát uremiás beteg,96%-ban érték el a célértéket) ) Toto Rd et al: Am. J Nephrol

18 Kéthetente adott darbepoetin adása renalis anaemiában predialízis stádiumban (462 beteg adatai alapján) (I.) Mayo Clinic Proc szept. 81. (9)

19 Kéthetente adott darbepoetin adása renalis anaemiában predialízis stádiumban (462 beteg adatai alapján) (II.)

20 rHuEPO kéthetente iv. adagolásával kapcsolatban nagyobb betegpopulációban történt vizsgálatokról közlemények nem jelentek meg. A szerzők 107 betegnél tértek át a heti egyszeri iv. darbepoetin alkalmazásáról kéthetente történő adagolásra.  A vizsgálat kezdetén a betegek átlagos Hgb koncentrációja 11,46 ± 1,6 g/dl volt. 12 hónap múlva a kétheti adagolás mellett 11,54 ± 1,6 g/dl-nek adódott.  A darbepoetin heti dózisának mediánértéke kezdetben és a vizsgálat végén 30 µg-nak adódott. Heti egyszeri iv. darbepoetin kezelés átállítása kéthetente történő alkalmazásra F. Carrera. Nephrol Dial Transplant

21  A heti egyszer (QW) rekombináns humán EPO terápiában részesült predializált betegeket állították át 2 hetente (Q2W) adott darbepoetin alfára.  A vizsgálat eredményei igazolták, hogy a darbepoetin alkalmazásával a renalis anemia hatékonyan kezelhető, a cél-Hgb érték fenntartható, ha a gyakoribb rHuEPO terápiát konvertáljuk.  A ritkább adagolás a beteg compliance szempontjából (az injekciótól való félelem, szabadabb életmód, stb.), de a költség-hatékonyság szempontjából is előnyös. STAAR vizsgálat ( 524 beteg vizsgálata) Joachim Hertel et al.: Am. J. Nephrol

22 Beteg:  kevesebb beavatkozás  stabil állapot  jobb életminőség, jobb compliance Orvos:  predializis stádiumban a gondozás és a beadás egyszerre biztosítható  költséghatékonyság A havi egyszeri dozirozás mellet is biztosítható stabil Hgb szint előnyös a betegnek az orvosnak is Jadoul M et al: Nephrol Dial Transplant Ling B et al:Clin Nephrol AK. Agarwal et al: Journal of Int Medicine

23 Kényelmes havi egyszeri adagolás (98 nem dializált beteg ). Ling B et al: Clin Nephrology

24 A betegek a havi adagolást választják a heti, vagy kéthetivel szemben ( Hoggard J NKF Clinical Meeteng 2004Chicago poster 108) n=118 CKD patients Stabil epoetin alfa QW vagy Q2W 20 hét darbepoetin QM kezelés

25 Jövő (újabb lehetőség a renalis anaemia terápiájában) Continuous Erythropoietin Receptor Activator (C. E. R. A.) Macdougall IC et al: Am Soc Nephrol /A (abscract SU-Po 1063) Locatelli F et al: J Am.Soc Nephrol 2004 b A (absract SU-PO 051) Macdougall IC : Curr Hemattol Rep Levin NW et al: Poster to be presented at EDTA Jul.2006

26 Egy betegre jutó havi dialízis kiadások a Medicare Programban

27  ERSD-ben az anaemia erythropoietin kezelése növeli a túlélést, javítja az életminőséget, csökkenti a hospitalizációs igényt, ill. a kezelés össz-költségét.  Az US Medicare Programban 2005-ben beteg kezelése kapcsán a díalizis szolgáltatásra 7,9 milliárd $ költöttek, ebből 2,9 milliárd $ volt a gyógyszerköltség, melyből 2 milliárd $ az erythropoietin költsége volt. Az erythropoietin kezelés költséghatékonysága (I.)

28  A Medicare HD kezelt betegnél végzett retrospektív vizsgálatot:  Azon betegeknél, akik a dialízis előtt nem kaptak EPO-t, nagyobb volt a szívbetegség és a halál kockázata, gyakoribb volt a hospitalizáció, mely növelte az össz-kezelési költséget.  Predialízis stádiumban az EPO terápiában nem részesülőknél kétszer gyakoribb volt a CVD incidenciája.  Az US Medicare keretében végzett vizsgálat kapcsán azt találták, hogy azon betegeknél, akik nem, vagy ritkán kaptak erythropoietint- a nagyobb hospitalizációs igény a gyakoribb cardiovascularis morbiditás miatt- az össz-kezelési költség 2700 $-vel magasabb volt. Az erythropoietin kezelés költséghatékonysága (II.)

29  11 g/dl Hgb érték felett csökken a hospitalizációs igény, csökken a halálozás.  Az USA-ban a max. target Hgb értéket g/dl- ben javasolják, mivel ez a jó életminőség mellett a szövődmények gyakoriságát is optimalizálja. Az erythropoietin kezelés költséghatékonysága (III.) A. J. Collins.: Nephrology Dialísis Transplantation (Suppl. 2.) 2-6. FDA Public Health Advirsory :Erythropoiesis –Stimulatng Agents ( ESAs) 2007.

30  Több vizsgálat (CHOIR 1432 eset ) (CREATE 603 eset) megállapítása szerint 13 g/dl feletti Hgb szint esetén a renoprotectív hatás, az életminőség már lényegesen nem javul, a szövődmények száma (thrombosis, stroke, PAD, AMI, hospitalizációt igénylő szívelégtelenség, halál) viszont nő. Az erythropoetin kezelés költséghatékonysága (IV.) A. J. Collins.: Nephrology Dial. Transplantation (Suppl. 2.) 2-6. Tilman B Drüeke et al: New Engl.J. of Medicine 2006.Vol Ajay K et al:The New England Journal of Mrdicine FDA Public Health Advirsory :Erythropoiesis –Stimulatng Agents ( ESAs) N Engl J Med

31 Köszönöm megtisztelő figyelmüket

32 Tolman C. et al, J Am Soc Nephrol (2005) 16: darbepoetin alfa EPO-BP átlagos Hb szint a vizsgálat elején a vizsgálat végén 11,9 + 1,5 11,7 + 1,8 11,5 + 1,4 0,23 0,08 átlagos dózis vizsgálat elején vizsgálat végén μg/kg/hét 0,59 0,46 P=0, % IU/kg/hét 107,5 133,2 P=0, % Azonos Hb - szignifikáns dózis különbségek

33 Heti háromszori adagolás átalakítása heti egyszeri erythropoietin adásra Tolman C, J Am Soc Nephrol 16: , 2005 EB hetente egyszer s.c. Hetente 3x EB (ratio: 200:1, 1:1 randomization) DA hetente egyszer s.c. n= 217 HD Folyamatos dózisnövelés

34 A r-Hu-EPO-ról darbepoetinre történő konvertálás Korábbi r-Hu-EPO dózisa hetente NE/hétAlfa-darbepoetin dózisa µg/hét <2,5006, , , >

35  ERSD-ben az anaemia erythropoietin kezelése növeli a túlélést, javítja az életminőséget, csökkenti a hospitalizációs igényt, ill. a kezelés össz-költségét.  Az US Medicare Programban 2005-ben beteg kezelése kapcsán a díalizis szolgáltatásra 7,9 milliárd $ költöttek, ebből 2,9 milliárd $ volt a gyógyszerköltség, melyből 2 milliárd $ az erythropoietin költsége volt. Az erythropoietin kezelés költséghatékonysága (I.)

36 608 krónikus, nem dializált vesebeteg –CC r (Cockcroft-Gault) < 40 ml/perc –Hb < 11 g/dl, adekvát vas-státus A darbepoetin alfa kezdő dózisa: 0,75 μg/kg/2 hét sc. Végpontok –Hb célérték elérésének átlagos ideje: 5,7 + 4,5 hét –Hb célértéket elérő páciensek hányada: 96% –darbepoetin dózisa a Hb célértéknél (11-13 g/dL) –darbepoetin dózisa a vizsgálat végén (23. hét) Toto R.D. et al. Am J Nephrol (2004) 24:

37 Az anémia okai krónikus vesebetegségben   erythropoietin (EPO)  Egyéb ok : -abszolút és funkcionális vashiány (felszívódás, GI vérzés) -hyperparathyreosis -aluldializált állapot -malnutrició -krónikus gyulladás -egyéb betegségek (malignoma)

38 rHuEPO-val összehasonlítva, 25 %-kal kisebb dózisú i.v. darbepoetin adása elegendő a fenntartó Hgb szint eléréséhez Bock A, ASN 2004, abstract Dialízis időtartama > 6 hónap Ha a kiindulási rHuEPO dózis meghaladta a 6000 u/hét értéket, szignifikáns darbepoetin megtakarítást észleltek (33%) a vizsgálat végén (20-24 hét) a konverziós dózishoz képest.

39 Jövő: Continuous Erythropoetin Receptor Activator (C. E. R. A.)

40  372 beteg 32 hétig, 302 beteg 52 hétig volt követve. 18 %-a a betegeknek dialízis programba került.  Az átlagos Hgb-szint a study ideje alatt stabil volt. A vizsgálati időben az alapértékhez viszonyítva csökkenés nem volt.  A Hgb átlaga induláskor 11,2 ± 1,3 g/dl volt (az 52 héten a Hgb átlaga 11,6 ± 1,1 g/dl volt).  A vizsgálati idő alatt az átlag g/dl között volt, mely megfelel a NFK-KDOQI ajánlásainak. A STAAR vizsgálat eredményei (I).

41 A heti egyszer (QW) rekombináns humán EPO terápiában részesült betegeket állították át 2 hetente (Q2W) adott darbepoetin alfára. STAAR vizsgálat módszere Joachim Hertel et al.: Am. J. Nephrol

42  GFR <60ml/ min (MDRD formula szerint). Az átlag GFR 22,4 ± 10,2 ml/min/1,73 m 2 volt.  Predializált betegek. A betegek korábban nem voltak dializálva, vagy transzplantálva.  Előzőleg heti egyszer (QW) r-Hu-EPO kezelésben részesültek.  Stabil állapotúak voltak.  Transzferin szaturáció (TSAT) > 20 %.  Kontrollált hypertonia.  Normál B-12, folsav szint. A vizsgálat beválasztási kritériumai

43  524 beteget választottak be a study-ba (175 központból), átlagéletkoruk 68,9 ± 14,2 év volt, a betegek 70 %-a kaukázusi, 21 %-a afro-amerikai volt.  A betegek: < 60 ml/min (MDRD formula szerint) GFR-rel,  < 20 % transzferin szaturációval rendelkeztek.  Hetente egyszer adott rHu-EPO terápiában részesült.  A konvertált betegek sc. QW rHu-EPO dózisa az indulás előtt egy hónapig stabil volt.  A veseelégtelenség oka hypertonia, ill. diabetes mellitus volt (56 % diabetes, 73 % hypertonia, ill. a két betegség együttese volt). Betegpopuláció

44  2 hetes screening periódus.  52 hetes terápiás periódus.  Az első darbepoetin dózist a komplett screening periódus 14 napján belül kapták a betegek.  A kezdeti dózis a korábbi 2 heti r-Hu-EPO dózisából lett konvertálva.  A darbepoetin dózis úgy lett titrálva, hogy a Hgb szint a 11g/dl érték elérje, fenntartsa, de ne haladja meg a 12 g/dl értéket. A vizsgálati program (I.)

45  Amennyiben 2 hét alatt a Hgb szint növekedés nem érte el az 1 g/dl értéket, a dózist 25 %-kal növelték.  Amennyibena 2 hét alatt a Hgb érték emelkedése > 1 g/dl, a darbepoetin dózisát 25 %-kal csökkentették.  Amennyiben a Hgb érték meghaladta a 12 g/dl-t a darbepoetint kihagyták, de ha a Hgb érték 12 g/dl alá csökkent, a 25 %-kal csökkentett dózist visszaadták. A vizsgálati program (II.)

46 Q2W darbepoetin dózisának átlaga. BL kezdő dózis.

47 Hgb koncentráció átlaga. BL kezdő átlag

48  Az átlagos Q2W darbepoetin dózisa a vizsgálati periódusban 49,7 ± 21,9 és 48,8 ± 35,5 µg volt, a változás nem volt szignifikáns (p = 0,9379).  A betegek 65 %-a részesült vas szubsztitúcióban (278 per os, 65 iv. vasat kapott).  31 beteg (6 %) kapott transzfúziót.  A betegek 3,2 %-ban tapasztaltak advers reakciót (dyspnoe), melyről az investigator döntött. A STAAR vizsgálat eredményei (II.)

49  19 beteg (3,6 %) halt meg, de a halál nem volt kapcsolatban a terápiával.  r-Hu-EPO, darbepoetin alfa ellenes antitestet nem észleltek. A STAAR vizsgálat eredményei (III.)

50  A STAAR vizsgálat volt az első, amely korábbi QW r-Hu-EPO-ról Q2W darbepoetin alfára konvertált.  A vizsgálatban a Hgb-szint a kezdeti időhöz nem csökkent, a változás átlaga 0,13 g dl volt.  A vizsgálati idő alatt az átlag g/dl között volt, mely megfelel a NFK-KDOQI ajánlásainak. Összefoglalás, következtetések (I.)

51  A darbepoetin alfa dózisa stabil volt, az 52 hét alatt szignifikáns változást nem mutatott. Ez azt jelenti, hogy a konvertáló táblázatot használva rizikó nélkül lehet áttérni a Q2W darbepoetin alkalmazásra.  Az átállásnál a korábbi r-Hu-EPO adagot figyelembe véve állapították meg a darbepoetin dózist, biztosítva, hogy a Hgb- szint g/dl között legyen. Összefoglalás, következtetések (II.)

52 Az anaemia nagymértékban befolyásolja az uremiás betegek cardiovascularis állapotát, a vesebetegség progresszióját, a szövödmények kialakulását, a betegek életminőségét. Surányi és mtsai, valamint Toto és mtsai a Q2W darbepoetin alkalmazásával 97%-ban illetve 95%-ban érték el a célértéket. Ling és mtsai havi egyszeri darbepoetin adással 79%-ban érték el a célértéket. Összefoglalás, következtetések (I.)

53 Forgalomban levő erythropoietin készítmények EprexNeoRecormonAranesp Adagoláscsak i.v.s.c. vagy i.v. Dózis különbség sc- ról iv-re átállítás esetén % növekedés Nincs különbség Szobahőmérsékleten tárolható nem3 nap1 hét Ritkább adagolhatóság (alk. előírás) nem s.c. 1 x /hét - 2 hét „stabil” betegek esetén i.v. / s.c. 1 x/hét-2 hét összes beteg esetén s.c. 1 x havonta (praedialízis) Nagyobb klinikai hatékonyság 20 klinikai vizsgálat „Költséghatékonyság”20 klinikai vizsgálat alapján, –20 % körül

54 Megfelelő Hb szint fenntartása

55 Nem dializált betegek Aranesp kezelése Korrekciós fázis szubkután 1 x 0,75 mcg/ttkg/KÉTHETENTE Fenntartó fázis szubkután 1 x HAVONTA (a kétheti dózis kétszerese)

56 Dializált betegek Aranesp kezelése Korrekciós fázis szubkután vagy intravénás 1 x 0,45 mcg/ttkg/HETENTE Fenntartó fázis szubkután vagy intravénás 1 x KÉTHETENTE (a heti dózis kétszerese)

57 Az anaemia összefüggése a végstádumú veseelégtelenség előfordulásával a RENAAL vizsgálatban Kidney Int, 2004;66: típ Diabetes mellitus, n=1513 Követési idő: 3,4 év

58 A hemoglobin és a végstádiumú vesebetegség kockázata krónikus vesebetegségben Kovesdy C et al. KI 2006;69:560 N=853, CKD 3-5, predialysis Követési idő: 2 év Végállapotú veseelégtelenség kockázati arány HB g/l

59 Levin A et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 370–377 Kiindulási hemoglobin és túlélés a predialysis stádiumban 3028 nem dializált beteg, CKD 3-5

60 Forgalomban levő erythropoietin készítmények EprexNeoRecormonAranesp Adagoláscsak i.v.s.c. vagy i.v. Dózis különbség sc- ról iv-re átállítás esetén % növekedés Nincs különbség Szobahőmérsékleten tárolható nem3 nap1 hét Ritkább adagolhatóság (alk. előírás) nem s.c. 1 x /hét - 2 hét „stabil” betegek esetén i.v. / s.c. 1 x/hét-2 hét összes beteg esetén s.c. 1 x havonta (praedialízis) Nagyobb klinikai hatékonyság 20 klinikai vizsgálat „Költséghatékonysá g” 20 klinikai vizsgálat alapján, –20 % körül

61 rHuEPO-val összehasonlítva, 25 %-kal kisebb dózisú i.v. darbepoetin adása elegendő a fenntartó Hgb szint eléréséhez Bock A, ASN 2004, abstract Dialízis időtartama > 6 hónap Ha a kiindulási rHuEPO dózis meghaladta a 6000 u/hét értéket, szignifikáns darbepoetin megtakarítást észleltek (33%) a vizsgálat végén (20-24 hét) a konverziós dózishoz képest.


Letölteni ppt "Az erythtropoietin kezelés optimalizálása Dr. Szegedi János osztályvezető főorvos Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház."

Hasonló előadás


Google Hirdetések