Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A lipidcsökkentő kezelés mai gyakorlata. Fókuszban a vesebetegségek DEOEC Belgyógyászati Intézet I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen Prof. Dr. Paragh.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A lipidcsökkentő kezelés mai gyakorlata. Fókuszban a vesebetegségek DEOEC Belgyógyászati Intézet I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen Prof. Dr. Paragh."— Előadás másolata:

1 A lipidcsökkentő kezelés mai gyakorlata. Fókuszban a vesebetegségek DEOEC Belgyógyászati Intézet I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen Prof. Dr. Paragh György egyetemi tanár

2 A lipidcsökkentés coronaria eseményre gyakorolt hatása S CARE LIPID WOSCOPS AFCAPS/TexCAPS HPS A CHD események %-os csökkenése T A N U L M Á N Y O K Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet.1994;344: ; Sacks FM, et al. N Engl J Med. 1996;335: ; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998; ; Shepherd J, et al. N Engl J Med. 1995;333: ; Downs JR, et al. JAMA. 1998;279:1615  1622; HPS Group. Lancet. 2002;360:7-22; Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360: ; Sever PS, et al. Lancet. 2003;361: PROSPER ASCOT

3 Alacsonyabb LDL-koleszterin kevesebb CV esemény JACC 2004; 43: 2142

4 Alacsonyabb LDL-koleszterin atherosclerosis progresszió csökken JACC 2004; 43: 2142

5 Az ATPIII módosítására ajánlás Kockázati kategória CélértékLDL-C mmol/l Koleszterin mmol/l Nagyon magas Coronaria beteg + diabetes mellitus + erős dohányos + acut coronaria syndroma + metabolikus syndroma MagasISZB és ISZB ekvivalensek, kockázat > 20% Közepes2 vagy több rizikófaktor, kockázat <20% Alacsony0-1 kockázati tényező Grundy SM: J Am Coll Cardiol 2004; 44:

6 CKD Predicts CVD Go, et al., 2004 Age-Standardized Rate of Cardiovascular Events (per 100 person-yr) Estimated GFR (mL/min/1.73 m2)

7 Foley RN et al. AJKD 1998; 32:S112-S119

8 hypertonia dohányzás diabetes mellitus hyperlipidaemia speciális rizikófaktorok: 1.calcium 2.foszfor 3.parathormon 4.homocystein 5.systémás gyulladás NCEP ATPIII: JAMA 2001; 285:

9 máj VLDL E C B100 LPL IDL LPL E B-100 LDL-R LDL-RRP máj LDL B100 LDL-R ps. Beisiegel U. Eur Heart J. 1998, 19 (Suppl); A20-A23 Attman P.O.: Nephron. (1991) Parsy D.:Nephrol. Dial. Transplant (1988) 1/VLDL szintézis nő 2/Csökkent TG lebontás 3/LPL aktivitás csökken 4/HL aktivitás csökken 5/LCAT aktivitás csökken 6/apoCII/apoCIII csökken 7/Hyperparathyreosis Krónikus veseelégtelenség Triglicerid cholesterin HDL

10 Össz-cholesterin LDL-C HDL-CTriglycerid >240 mg/dL>130 mg/dL 200 mg/dL (6.21 mmol/L)(3.36 mmol/L) (0.91 mmol/L) (2.26 mmol/L) Általános populáció 20% 40% 15% 15% Chr. veseelégtelenség 90% 85%50% 60% nephrosis szindrómával Crh. veseelégtelenség 30% 10%35% 40% nephrosis szindróma nélkül CM Chan: Hyperlipidaemia in Chronic Kidney Disease 2005;34:31-35.

11 A legtöbb krónikus vesebetegben nem alakul ki veseelégtelenség, mert a veseelégtelenség kifejlődése előtt meghal kardiovaszkuláris betegségben. CM Chan: Hyperlipidaemia in Chronic Kidney Disease 2005;34:31-35.

12 A hypercholesterinaemia hatása krónikus vesebetegségben Steinmetz OM et al. Eur J Clin Invest 2006; 36: proteinuria Ischaemiás nephropathia Krónikus vesebetegség statinok Kardiovaszkuláris betegség Kalcifikáció, anaemia, mikroinflammáció, hypervolaemia, uraemia, artériás hypertonia Az extra- és intrarenalis erek atherosclerosisa Lipoproteinek mesangialis akkumulációja A filtrált lipoproteinek tubuláris reabszorpciója Hypercholes- terinaemia

13 Nem vesebetegek körében végzett nagy tanulmányok post hoc analízisei VizsgálatEsetszámVesefunkció CARE, LIPID, WOSCOPS185698% GFR javulás mérsékelt vesefunkció beszűkülésnél 34% javulás HPS4.400 DM nem DM vese funkcióromlás csökkent creatinin alacsonyabb statin szedőknél Rosuvastatinnal végzett vizsgálat hét után GFR szignifikánsan emelkedett, 3.8 évig adva a statint az emelkedés még kifejezettebb Tonelli M: J Am Soc Nephrol 2003;14: Heart Portection Sutdy Collaborative Group. Lancet 2002;360:7-22. Vidt D: Cardiology 2004;102:52-60.

14 Vesebetegek körében végzett prospektív tanulmányok VizsgálatBetegekVesefunkció Fried és mtsai metaanalízis ( között tanulmányok) Diabeteses nephropathia és glomerulonephritis GFR csökkenés szignifikánsan mérséklődött statin kezelt csoportban Bianchi és mtsai56 beteg, kiindulási GFR 50 ml/perc, napi 2.2 g fehérjeürítés, ACE gátló, vagy ARB kezelés + statin vagy placebo GFR csökkenés mértéke szignifikánsan alacsonyabb volt a statinszedő csoportban, proteinuria 57%-kal csökkent Dijk és mtsai10 normocholesterinaemias beteg, simvastatin, vagy placebo statinszedő csoportban GFR szignifikánsan nőtt Tonolo és mtsai26, 2-es típusú DM microalbuminuriaval, 10 hónapos kezelés, simvastatin, statin abbahagyása cholesterinamin kezelés, azonos mértékű lipidcsökkentés statin mellett csökkent a proteinuria, GFR szignifikánsan nem változott Lee és mtsai Kano és mtsai 63 proteinurias, normolipidaemias beteg, pravastatin kezelés, 6 hónap 30 IgA nephropathias gyerek, és 36 minimal change glomerulonephritis proteinuria csökkent proteinuria, hematuria csökkent, vesefunkció javult Fried LF: Kidney Int 2001;59:260-9., Ruggenenti P: Lancet 2001;357: , Bianchi S: Am J KIdney Dis 2003;41: , Lee TM: Hypertension 2002;40:67-73., Kano K: Clin Nephrol 2003;60:85-9., Kano K: Clin Nephrol 2005;63:74-9.

15 Végstádiumú vesebetegségek és a statinok VizsgálatBetegekKardiovaszkuláris változás Seliger és mtsaihemodializált36%-kal csökkent a kardiovaszkuláris halálozás a statint szedők körében a nemszedőkhöz képest German Diabetes and Dialysis Study 4 évig 20 mg atorvastatin, szignifikáns LDL csökkentés kardiovaszkuláris halálozás, AMI, stroke, nem változott szignifikánsan, az 1.6 és 4 mmol/l közötti LDL-nél nem javasolják a kezelést Seliger SL: Kidney Int 2002;61: Wanner C: N Engl J Med 2005;353:

16 Atorvastatin Monocyta chemoatractan protein (MCP-1) Interleukin-8 (IL-8) Macrophag infiltráció MMP-3 expresszió Cyclooxygenáz-2 expresszió (COX-2) Bustos C: J Am Coll Cardiol 1998; 32: Hernández-Presa MA: Atherosclerosis 2002; 160: HMG-CoA reduktáz Mevalonát Geranyl-PP Farnesyl-PP SqualeneUbiquinon Dolichol statin

17 Veseátültetett betegek körében végzett statintanulmányok VizsgálatBetegekVesefunkció Katznelson és mtsai24 beteg, 4 hónapos pravastatin kezelés cholesterin, és biopsziával igazolt rejekciószám csökken Holdaas és mtsai182 beteg, 40 mg fluvastatin, vagy placebo cholesterin csökken a fluvastatin csoportban, rejekcióban nincs szignifikáns különbség ALERT vizsgálat2102 beteg, 5.1 évig fluvastatin kezelés, LDL 32%-kal csökkent szíveredetű halál, nem halálos AMI, a coronaria intervenció, GFR, rejekció nem változott szignifikánsan Kobashigawa JA: N Engl J Med 1995;333:621-7., Johnson BA: Am J Respir Crit Care Med 2003;167: , Katznelson S: Transplantation. 1996;61: , Holdaas H: Kidney Int 2001;60: , Holdaas H: Kidney Int 2001;60: , Fellstrom B: Kidney Int 2004;66:

18 DeGraba TJ: Srtoke 2004, 35: SZTATIN ↓ sejtes infiltráció ↑ kollagén, simaizomsejt Plakkstabilitás ↓ endothelin-1 ↑ eNOS, miokardiális perfúzió, a vasa vasorum védelme Endothel diszfunkció ↓ szöveti faktor, PAI-1 ↑ EC fibrinolitikus aktivitás, tPA, eNOS, adenozin Antithrombotikus ↓ NF-kB, IL-1, TNF, Leukocyta EC aktiváció, CRP Antiinflammatorikus ↓ IFN indukálta MHC II, Makro/T-sejt aktiváció, LFA-1 aktivitás Immunmoduláns ↓ NAD(P)H oxidáz, Szuperoxid anion, LDL oxidáció ↑ szabadgyökkötők Antioxidáns ↓ CRP, komplement károsodás ↑ eNOS, PI-3/Akt Citoprotektív ↓ sejtes infiltráció ↑ PI-3 kináz/Akt Keringő EPC Angiogenezis A sztatinok pleiotróp hatásai

19 CÉLÉRTÉKEK LIPIDANYAGCSERE VONATKOZÁSBAN

20 A dyslipidaemiák kezelésének ajánlott algoritmusa krónikus vesebetegségben DyslipidaemiaCélKezdeti terápiaKésőbbi terápiaEgyéb gyógyszeres alternatíva Tg >5.6 mmol/lTg <5.6 mmol/lÉletmód vált.Életmód vált. + fibrát v. niacin Fibrát v. niacin LDL mmol/l LDL <2.6 mmol/lÉletmód vált.Életmód vált. + kisdózisú statin Ioncserélő gyanta v. niacin LDL >3.3 mmol/lLDL <2.6 mmol/lÉletmód vált. + kisdózisú statin Életmód vált. + max. dózisú statin Ioncserélő gyanta v. niacin Tg >2.3 mmol/l és non-HDL >3.3 mmol/l Non-HDL <3.3 mmol/l Életmód vált. + kisdózisú statin Életmód vált. + max. dózisú statin Fibrát v. niacin NCEP ATPIII: JAMA 2001; 285: Chan CM Ann Acad Med Singapore 2005; 35:31-35.

21 GFR szin (ml/min/1.73 m 2 ) Fibrát> <15 Bezafibrát3x2002x200200Elkerülni Clofibrát2x1,0001,000500Elkerülni Ciprofibrát200??? Fenofibrát Elkerülni Gemfibrozil2x600 Fibrátok maximális dózisa csökkent vesefunkció esetén Beto J: Am J Transplant 2004; 4(Suppl. 7):13-53

22 GFR szint (ml/min/1.73 m 2 ) Statin>30>30 v. dialízisCyclosporinnal Atorvastatin10-80 mg mg Fluvastatin20-80 mg10-40 mg Lovastatin20-80 mg10-40 mg Pravastatin20-40 mg Simvastatin20-80 mg10-40 mg Ajánlott napi statin dózis NCEP ATPIII: JAMA 2001; 285:

23 A HMG-CoA reduktáz gátlók vesekárosodást csökkentő hatásai A/ plasma lipoprotein csökken 1/ mesangiális lipoprotein lerakódás csökken 2/ csökken a mesangiális sejt proliferációja 3/ csökken a Monocita, makrofág felszaporodás és az általuk termelt cytokinek és növekedési faktorok 5/ csökken a glomeruláris kapilláris nyomás B/ csökken a non-sterol, isoprenoidok termelése Keane W. F.: Kidney Int. (1990) Kaplan R.: J. Clin. Invest (1990)

24 Jelenleg folyó vizsgálatok VizsgálatBetegekKardiovaszkuláris változás AURORA2700 hemodializált beteg, rosuvastatin major kardiovaszkuláris események, 2008-ra eredmény SHARP9000 krónikus vesebeteg, simvastatin + ezetimibe, vagy placebo AMI, szíveredetű halálozás, stroke, coronaria revascularisatio, re eredmény Fellstrom BC: Kidney Int Suppl: 2003;84:S Baigent C: Kidney Int Suppl 2003;84:S

25


Letölteni ppt "A lipidcsökkentő kezelés mai gyakorlata. Fókuszban a vesebetegségek DEOEC Belgyógyászati Intézet I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen Prof. Dr. Paragh."

Hasonló előadás


Google Hirdetések