Dializáltak csontanyagcsere paramétereinek jobb kontrollja Dr. Ladányi Erzsébet orvos-igazgató FMC Miskolci Nefrológiai Központ.

Az előadások a következő témára: "Dializáltak csontanyagcsere paramétereinek jobb kontrollja Dr. Ladányi Erzsébet orvos-igazgató FMC Miskolci Nefrológiai Központ."— Előadás másolata:

1 Dializáltak csontanyagcsere paramétereinek jobb kontrollja Dr. Ladányi Erzsébet orvos-igazgató FMC Miskolci Nefrológiai Központ

2 CKD - MBDVaszkuláris és lágyrész kalcifikáció

3 Koronária kalcifikáció és a dialízis idejének összefüggése Goodman WG et al. N Engl J Med 2000; 342: 1478-1483 Patients with coronary artery calcification Estimates by logistic- regression analysis Years on dialysis 24 1.0 0 Proportion of patients with calcification 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 48121620 N = 39

4 Foley RN et al. Am J Kidney Dis 1998; 32(suppl 3): S112-S119 100 Annual CV mortality (%) 25 - 34 Age (years) 10 1 0.1 0.01 35 - 4445 - 5455 - 6465 - 7475 - 84 > 85 Dialysis male Dialysis female Dialysis black Dialysis Caucasia 0 GP male GP female GP black GP Caucasian... a betegek nem csontbetegség miatt halnak meg......hanem cardiovascularis szövődményekben …..! GP male GP female GP black GP Caucasian

5 Ásványi anyagcsere és a morbiditás hemodializáltakban 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2 2.2 <33-44-55-66-77-88-9>9 40538 Patients of Fresenius Medical Care North America Patient Statitics Multivariable adjusted analysis (age, gender, race, diabetes, time of HD, body mass, dialysis dose, nutritional and hematologic status, PTH, aluminum) S-Phosphate Relative Risk of Death 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2 2.2 <8 8-8.5 8.5-9 9-9.5 9.5-10 10-10.5 10.5-11 >11 Adjusted S-Calcium [mg/dl] Block GA et al., J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2208

6 Emelkedett iPTH szint és a kardiovaszkuláris mortalitás dializáltakban N = 59,567 Belozeroff et al. Nephrol Dial Transplant. XLII Congress of the ERA-EDTA 2005. Abstract SP 253 [< 15.9][15.9 - 31.8][31.8 - 50.5][50.5 - 73][> 73]

7 Vaszkuláris simaizom sejt Osteoblast tipusú sejt Type I collagen, non-collagenous matrix proteins * * ** * * * Kalcifikált ér Ca X P  UREMIA  P P Cbfa1/BMP-2 Kalcifikációt gátlók: fetuin A, Mátrix Gla protein, Osteoprotegerin

8 A kalcifikáció, mint aktív celluláris folyamat „oszteogenetikus differenciáció” Na + NPC  P P Vaszkuláris simaizom sejt - SMC BIOAPATITE Cbfa-1 = core-binding factor-1 (central transcription factor for osteogenic differentiation) Cbfa-1 SMC-gének Ca 2+ -binding proteins (osteocalcin, osteopontin) ALP Kollagén gazdag extracelluláris mátrix  P P Ca x P  M Ketteler KI 2006.70.5-9 Mátrix vezikulumok

9 K/DOQI Clinical Practice Guidelines Parameter Target iPTH 150–300 pg/mL [16.5–33.0 pmol/L] Ca x P < 55 mg 2 /dL 2 [< 4.51 mmol 2 /L 2 ] Phosphate 3.5–5.5 mg/dL [1.10–1.78 mmol/L] Calcium, “corrected” 8.4–9.5 mg/dL [2.10–2.37 mmol/L] Eknoyan G, Levin A, Levin N, Am J Kidney Dis 2003; 42 Suppl:S1-S201

10 K/DOQI Clinical Practice Guidelines Parameter Target iPTH 150–300 pg/mL [16.5–33.0 pmol/L] Ca x P < 55 mg 2 /dL 2 [< 4.51 mmol 2 /L 2 ] Phosphate 3.5–5.5 mg/dL [1.10–1.78 mmol/L] Calcium, “corrected” 8.4–9.5 mg/dL [2.10–2.37 mmol/L] csont ! Eknoyan G, Levin A, Levin N, Am J Kidney Dis 2003; 42 Suppl:S1-S201

11 K/DOQI Clinical Practice Guidelines Parameter Target iPTH 150–300 pg/mL [16.5–33.0 pmol/L] Ca x P < 55 mg 2 /dL 2 [< 4.51 mmol 2 /L 2 ] Phosphate 3.5–5.5 mg/dL [1.10–1.78 mmol/L] Calcium, “corrected” 8.4–9.5 mg/dL [2.10–2.37 mmol/L] érrendszer ! csont ! Eknoyan G, Levin A, Levin N, Am J Kidney Dis 2003; 42 Suppl:S1-S201

12 Konvencionális terápia buktatói SHPT-ben Young EW et al. Kidney Int 2005; 67(3): 1179-1187 N = 8,265 N = 6,898N = 8,070N = 5,240 N = 17,236

13 Maintenance of PTH, Ca × P, Ca and P targets after 6 months, and up to 1 year Achievement of PTH, Ca × P, Ca and P targets during the first 6 months 92% Controlled Uncontrolled 83% 17% 8% N = 3,540 Kim J et al. JASN 2003; 14: 269-270A Konvencionális terápia buktatói SHPT-ben

14 Calcimimetikus hatása révén a mellékpajzsmirigy calcium érzékelő receptorain - kulcs szerepe van PTH szérum szint szabályozásban - fejti ki hatását, növelve a szérum calcium iránti érzékenységüket Hatására szimultán csökken a szérum PTH, a calcium és foszfor szint Cinacalcet kezelés előnyei a standard terápiával szemben

15 Cinacalcettel elérhető K/DOQI TM célértékek Standard therapy included phosphate binders and vitamin D, if prescribed. Moe SM et al. Kidney Int 2005; 67: 760-771 * p < 0.001 N = 409N = 547 * * * * *

16 *** *** p < 0.001; § mainly due to elevated Ca, P, Ca x P Goodman W et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 460A-461A. Abstract and poster SA-PO741 A cinacalcet a D vitamin kezeléstől függetlenül csökkenti a PTH-t

17 Start cinacalcet Reduce Vit D + The Goal Is Control of Both PTH 150-300 pg/mL Ca x P < 55 mg 2 /dL 2 Cinacalcet SHPT Traditional Therapy Trade-off PTH 150-300 pg/mL Ca x P < 55 mg 2 /dL 2 Vitamin D SHPT CONTROL: Cinacalcet OpeN Label Study To Reach K/DOQI Levels CONTROL: Ca x P K/DOQI targetérték elérése

18 *** ** p < 0.01; *** p < 0.0001; a conversion of 1.875 x biPTH = PTH was used Reed J et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 280A and poster N = 53 / 16 hét Ca x P ≤ 55 mg 2 /dL 2 PTH ≤ 300 mg/dL and Ca x P ≤ 55 mg 2 /dL 2 PTH ≤ 300 mg/dL ** CONTROL: Cinacalcet kezeléssel elért Ca x P targetérték és PTH

19 Optima study Optimális D vitamin dozirozás cinacalcet mellett Optima Study

20 D vitamin adagolás hatása a iPTH-ra n: 184 n: 368 n : 552 / 23 hét

21 D vitamin adagolás hatása Ca x P szorzatra n : 552 / 23 hét n: 184 n: 368

22 Cinacalcet javította a csont formációt

23 Cinacalcet adásra javult a femur denzitása

24 1.Optimalizálható a D vitamin dózis a cinacalcet hatásának maximalizálása érdekében 2.Nagyobb dózisú D vitamin nagyobb PTH csökkenést okozott, míg az alacsonyabb D vitamin dózist kapóknál nagyobb Ca x P csökkenést észleltek. Optima vizsgálat eredményei

25 A cinacalcet és az aktív D3 vitamin - különböző mechanizmus révén - effektíven csökkenti a PTH-t, de a cinacalcet nem okoz hypercalcaemiát, Ca x P növekedést és vascularis calcificatiot.

26

27 Cinacalcet kezelés hatásai Negative changes in relative risks (RR) indicate a reduction of RR; N = 1,184; ** p < 0.01; * p < 0.05; PTX: parathyroidectomy Cunningham J et al. Kidney Int 2005; 68. 1793-1800 n : 1184 ( 697 cinacalcet ), 4 klin. vizsg. metaanalzise

28 Cinacalcet kezelés előnyei a SHPT kezelésében  a Ca érzékelő receptoron kifejtett hatása révén a cinacalcet szignifikánsan, szimultán csökkenti a PTH, Ca és P szinteket és a Ca X P értéket  elérhetők és fenntarthatók a K/DOQI által javasolt target értékek  hatását a kórkép súlyosságától és az egyéb kiegészítő gyógyszereléstől függetlenül kifejti  cinacalcet mellett csökkenthető a D vitamin adagja  a lkalmazásával javítható a SHPT kezelése és így csökkenthető a CKD és CVD – kel összefüggésbe hozható morbiditás és mortalitás

29 BONAFIDE EVOLVE ADVANCE

30 Vaszkuláris kalcifikáció induktorai(+) és inhibitorai(-)

31 Köszönöm a megtisztelő figyelmet !