Idült vesebetegek életkilátásait befolyásoló tényezők DEOEC Belgyógyászati Intézet I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrologiai Tanszék, Debrecen Dr. Ujhelyi.

Az előadások a következő témára: "Idült vesebetegek életkilátásait befolyásoló tényezők DEOEC Belgyógyászati Intézet I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrologiai Tanszék, Debrecen Dr. Ujhelyi."— Előadás másolata:

1 Idült vesebetegek életkilátásait befolyásoló tényezők DEOEC Belgyógyászati Intézet I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrologiai Tanszék, Debrecen Dr. Ujhelyi László egyetemi docens

2 Idült vesebetegek halálozása végstádiumú veseelégtelenek éves halálozása ~15 % ok: cardiovascularis, infectio, malignitás primaer – secundaer vesebetegség alapbetegség specifikus halálozás: generalizált atherosclerosis, MM, tbc veseelégtelenség progressziót fokozó hatása uraemiaspecifikus halálokok: hyperkalaemia, hyperhydratió, katétersepsis

3 Mortalitás prognosztikai indikátorai végstádiumú veseelégtelenségben életkor nem dohányzás hypertonia (1) diabetes társult cardiovascularis betegség bal kamra hypertrophia anaemia megelőző nephrologiai gondozás dialízis kezdet –GFR>10ml/min/1,73m2, rr:1,42 (2) (1) Lucas MF et al. Am J Kidney Dis 2003, 41:814-21 (2) Kazmi WH et al. Am J Kidney Dis 2005. 46:887-896

4 Idült vesebetegek mortalitásának további tényezői Tápláltsági állapot – mortalitás Dialízis mód – mortalitás Mortalitás újabb indikátorai –inflammatio –kardiális faktorok –fetuin –ásványi anyagcsere –vaszkuláris ultraszonográfiás jellemzők Saját vizsgálat Országonkénti mortalitási különbségek

5 Tápláltsági állapot - mortalitás vesepótló kezelés kezdetén BMI>30 kedvező HD-kezelésnél, kedvezőtlen PD esetén (1) cholesterol albumin (nem kizárólag tápláltsági indikátor) prealbumin <30 mg/dl (2,3), creatinine, PTH (4) alacsony IGF-1, IGFBP-1 összefügg S-albuminnal és SGA-val (5), mortalitással (6) (1) Abbott KC et al.Kidney Int. 2004. 65:597-605 (2) Sreedhara R et al. Am J Kidney Dis 1996, 28:937-942 (3) Mittman N et al. Am J Kidney Dis 2001, 38:1358-64 (4) Avram MM et al. Am J Kidney Dis 2001, 38:1351-7 (5) Axelsson J et al. Eur J Clin Nutr, 2006,60:718726 (6) Fernandez-Reves MJ et al. J Nephrol 2002, 15:136-143

6 Dialízis mód - mortalitás PD mellett túlélés rosszabb, mint HD mellett (1) Mortalitás PD mellett nem rosszabb (2) PD kedvezőbb, mint HD (3) –nem diabeteses, társbetegség nélküli csoport –diabeteses, társbetegség nélküli 18-44 éves csoport PD kedvezőtlenebb, mint HD (3,4) –diabeteses, >45 éves, társbetegségtől függetlenül (1) Ganesh SK et al. J Am Soc Nephrol 2003, 14:415-24 (2) Jaar BG et al. Ann Intern Med 2005, 143:174-183 (3) Vonesh EF et al. Kidney Int 2004, 66:2389-401(US Medicare~400000fő) (4) Winkelmayer WC et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13:2353-62

7 Mortalitás és morbiditás újabb markerei: inflammatio IL-6 összefügg malnutritióval, cardiovascularis megbetegedéssel, mortalitással (1) CRP összefügg malnutritióval (1), mortalitással (2,3,4) szérum hialuronán inflammáció és mortalitás jelzője (5) fetuin A összefügg mortalitással (1,6), inflammatióval, malnutritióval, carotis plaque jelenlétével (6) aszimmetrikus dimetil arginin: NO szintetáz endogén inhibitora (4) karboximetillizin szérumszint összefügg a mortalitással (7) nem (8) sICAM-1 összefügg mortalitással (9) pentozidin (10), sVCAM, sE-selectin (9) nem függ össze mortalitással oxidatív stress: oxLDL antitest titer összefügg a mortalitással (11) húgysav J alakú görbe jelzi a mortalitást (12) (1) Honda H et al. Am J Kidney Dis 2006, 47:139-148 (2) Zoccali C et al. Semin Nephrol 2005, 25:358-362 (3) Oureshi AR et al. J Am Soc Nephrol 2002, Suppl1 S28-S36 (4) Mallamaci F et al. Kidney Int 2005, 67:2330-3227 (5) Stenvinkel P et al. Am J Kidney Dis 1999. 34:1083-1088 (6) Stenvinkel P et al. Kidney Int 2005, 67:2383-92 (7) Wagner Z et al. Am J Kidney Dis 2006. 47:294-300 (8) Schwedler SB et al. Kidney Int 2002. 62:301-310 (9) Stenvinkel P et al. Nephrol Dial Transplant 2000. 15:1624-30 (10) Suliman ME et al. J Am Soc Nephrol 2003. 14:1614-22 (11) Bayes B et al. Nephrol Dial Transplant 2006. 21:984-990 (12) Iseki K et al. Nephrol Dial Transplant 2003. 18:782-787

8 Mortalitás nem tradicionális jelzői: kardiális faktorok cadialis troponin T (cTnT) >0,1ng/ml összefügg a mortalitással (1,2,3,4,5), inflammatioval (2), iv. Fe-szukróz kezeléssel (6), oka lehet myocardium károsodás, hypervolaemia cadialis troponin I (cTnI) >0,15ng/ml összefügg a mortalitással (3,4) nem (5) agyi natriureticus peptid (BNP) összefügg a mortalitással (7,8), bal kamra hypertrophia és dysfunctio N-terminális pro-B-típusú natriureticus peptid (NT-proBNP) felső quartilis összefügg mortalitással (4) (1) deFilippi C et al. JAMA 2003. 290:353-359 (2) Lowbeer C et al. J Intern Med 2003. 253:153-160 (3) Apple FS et al. Circulation 2002. 106:2941-5 (4) Apple FS et al. Clin Chem 2004. 50:2279-2285 (5) Iliou MC et al. Am J Kidney Dis 2003. 42:513-523 (6) Guz G et al. Ren Fail 2004. 26:663-672 (7) Zoccali C et al. Semin Nephrol 2005, 25:358-362 (8) Mallamaci F et al. Kidney Int 2005, 67:2330-3227

9 α2 Heremans Schmid glycoprotein/fetuin (Ahsg/fetuin) Negatív akut fázis protein, 62 kD Szintézis májban, extracelluláris cc 0,5-1 g/l Direkt calcificatio gátló hatás Solubilis TGF-β antagonista –TGF-β receptor II szerkezeti rokonság (1) –Citokinfüggő osteogenesis, fibrogenezis és sejtproliferáció gátlás Inzulin receptor tirozin kináz aktivitás gátlás (1) Binkert C J Biol Chem 274:28514, 1999

10 Dializált betegek - Ahsg/fetuin Ahsg/fetuin szérumszint csökkent –Összefüggés emelkedett CRP-vel, malnutritióval, carotis plaque jelenlétével –Cardiovascularis és összmortalitással Szérum ex vivo calciumfoszfát precipitációgátló hatása csökkent –Ahsg/fetuin a hatást normalizálja –Ketteler M Lancet 361:827,2003 Dializáltak Ahsg/fetuin deficienciája inflammáció következménye –Membrán, dializáló oldat, infectió, statinok –csökkent CaxP tolerancia, P kötés

11

12

13 Ásványi anyagcsere és mortalitás Coronaria calcificatio EBCT-vel: fiatal dializáltak 88%-a, calcium score duplázódása másfél-két év alatt (1) Szívbillentyű calcificatio összefügg a mortalitással (2) –Aortabillentyű: 52-55 % –Mitralis billentyű 45-59% Hasi aorta calcificatio (515 fő, lat. hasi rtg) mortalitással összefügg (3), CT (L2-3) nem (4) Fokozott mortalitás rizikó veseelégtelenségben –Se P > 2,1 mmol/l –Se Ca x P > 5,81 mmol2/l2 (1) Goodman WG et al. N Eng J Med 2000. 342:1478 (2) Wang AY et al. J Am Soc Nephrol 2003. 14:159-168 (3) Okuno S et al Am J Kidney Dis 2007. 49:417-425 (4) Kato A et al Kidney Int 2003. 64:1472-1479

14

15

16 Ultraszonográfiás jellemzők és mortalitás Aortafal merevség, pulzushullám sebesség (PWV) csökkenés elmaradása RR csökkentésre fokozott mortalitás jelzője (1,2) Carotis communis intima-media vastagság összefügg a mortalitással (3) Carotis interna rezisztencia index összefügg a mortalitással (4) (1) Blacher J et al. Circulation 1999. 99:2434-2439 (2) Guerin AP et al. Circulation 2001. 103:987-992 (3) Kato A et al Kidney Int 2003. 64:1472-1479 (4) Staub D et al. Stroke 2006. 37:800-805

17 Túléléssel összefüggést mutató változók chr. HD programba vétel előtt 1997 és 2006 között a DE OEC Művese Állomásán Kulcsár Dalma V. évf. 273 fő, nők / férfiak aránya: 130/143 átlagéletkor HD kezdetén: 58,1 év (16,0-92,6) HD programban töltött idő: 33 hó (3,5 – 118,2) Vizsgált jellemzők: nem, DM, BMI, S-albumin, CRP, LDL-C Kaplan-Meier eljárás, Cox regressziós modell, Wald teszt, Gehan féle Wilcoxon teszt

18 S-albumin alsó quartilisában (<31 g/l) a túlélés szignifikánsan rosszabb

19

20 Hemodializált betegek cardiovascularis mortalitása országonként eltérő Mortalitási rizikó arány USA:Európa 1,71 Mortalitási rizikó arány USA:Japán 5,43 Életkor, nemi, comorbiditási különbségek szignifikánsan befolyásolják a mortalitást, de a különbség 30%-t magyarázzák –diabetes, hypertonia, coronaria betegség, szívelégtelenség, cardiomegalia, egyéb szívbetegség, peripheriás érbetegség, cerebrovascularis betegség, tüdőbetegség, rák, HIV, GI vérzés, idegbetegség, pszichiátriai betegség, cellulitis/gangrena, hepatitis, dohányzás Godkin DA et al, J Am Soc Nephrol 2003, 14:3270-3277

21 Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Dialízis dozírozás –Kt/V 1,2-t nem éri el: USA 13%, Németo. 37%, Japán 30% –Kezelési idő: USA-ban 18%-kal rövidebb mint Japánban, magas UF ráta, 400/200 ml/min vérátfolyás Ásványi anyagcsere: hyperphosphataemia (>5,5 mg/dl), CaxP (>55mg2/dl2) hasonló arányban Anaemia kezelés –Hgb átlag (g/dl): USA 11,7, Európa 11,1-11,7, Japán 10,1 –EPO dózis: USA 17 360 U/hét, Japán 5 297 U/hét Tápláltság és inflammáció: se. albumin hasonló: 3,6-3,8 g/dl, 4,0 g/dl alatt hasonló arányban 67-68% Vérnyerés –Natív fisztula: Japán 90%, USA 26,5% (szintetikus graft, katéter) Beteg-orvos kontaktus tartama havonta: USA 32 perc, Japán 61 perc, Franciao. 145 perc, Németo. 80 perc (nincs hatás a mortalitásra) Plantinga LC et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15:210-218

22 Összefoglalás Idült veseelégtelen betegek mortalitását befolyásolják –alapbetegség –társbetegségek –uraemia betegség progresszió fokozó hatása –uraemiával és kezelésével összefüggő mortalitás Mortalitási indikátorok, biomarkerek keresése Populációk közötti mortalitási különbségek ~30%-t magyarázzák az ismert rizikótényezők

23 saros139.csillagaszat.hu/cskep/taurus.htm