Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A szívelégtelenség diagnosztikájának és kezelésének mai szempontjai Debreceni Egyetem Kardiológiai Intézet, Városi Járóbeteg Kardiológiai Szakrendelő,

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A szívelégtelenség diagnosztikájának és kezelésének mai szempontjai Debreceni Egyetem Kardiológiai Intézet, Városi Járóbeteg Kardiológiai Szakrendelő,"— Előadás másolata:

1 A szívelégtelenség diagnosztikájának és kezelésének mai szempontjai Debreceni Egyetem Kardiológiai Intézet, Városi Járóbeteg Kardiológiai Szakrendelő, Debrecen egyetemi tanár Prof. Dr. Czuriga István

2 A szívelégtelenség diagnosztikájának és kezelésének mai szempontjai Prof. Dr. Czuriga István XIX. DEBRECENI NEPHROLOGIAI NAPOK május 26 – 29. Debrecen

3 Tartalom A szívelégtelenség (SZE) definíciója A szívelégtelenség (SZE) definíciója Epidemiológia Epidemiológia Etiológia, osztályozás Etiológia, osztályozás Diagnózis Diagnózis Kezelés – gyógyszeres és eszközös th. Kezelés – gyógyszeres és eszközös th. Nephrológiai vonatkozások Nephrológiai vonatkozások

4

5 A szívelégtelenség definíciója A szívelégtelenség (SZE) egy klinikai szindróma, amelyben a betegnek:   a SZE-re típusos tünetei (pl. fulladás, bokaduzzadás, fáradtság) és   típusos fizikális jelei (pl. emelkedett juguláris vénás nyomás, pulmonalis szörtyzörejek, kihelyezett szívcsúcslökés) vannak és   structuralis vagy functionalis cardialis eltérés objektív jelei kimutathatók nyugalomban A diagnózist megerősíti bizonytalan esetekben a megfelelő gyógyszeres kezelésre adott kedvező klinikai válasz

6 A szívelégtelenség epidemiológiája   Az egyetlen cardiovasculáris syndroma, melynek incidenciája és prevalenciája folyamatosan növekszik   Incidencia: 1-5 eset/1000 (átlag) USA: /év   Prevalencia: Világban: 23 millió Eu: 0,4-2%, (kb. 10 millió) USA: 1,5-2% (kb. 5 millió) éves kor között: 1% 65-éves kor felett: 5-10 %   Mortalitás: 4 éves 50% 1 éves (súlyos SZE esetén) 50% 50 % hirtelen halál (bármely klinikai stádiumban)   Költségek: eü. költségvetés kb. 2%-a (USA: 30 milliárd USD)   Fontos: - prevenció - korai felismerés és a megfelelő kezelés megkezdése!

7 A. Tünetmentes beteg strukt. szb. nélkül, de a SZE kialakulására magas rizikóval B. Tünetmentes beteg strukturális szívbetegséggel C. A betegnek jelenleg, vagy korábban SZE-re jellemző tünetei vannak ill. voltak D. Végstádiumú szívelégtelenség I. Tünetmentes II. Tünet min. terhelésre IV. Tünet nyugalomban III. Tünet kp-es terhelésre Nincs megfelelő osztály ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2001;38(7): Adapted from: Farrell MH, Foody JM, Crumholz HM. JAMA. 2002;287: ACC/AHA stádiumok NYHA funkcionális osztályok A szívelégtelenség osztályozása

8 Stádiumok Betegek - HTN AFokozott rizikó- ISZB SZE-re- DM - CM családi anamn. BAsymptomás - MI, post-MI SZE- bkd - asymptomás bill.hiba - ismert strukturális szívbetegség CSymptomás SZE- fulladás, fáradékonyság - csökkent terhelési tolerancia D Refrakter SZE- nyugalmi tünetek max. gyógyszeres (vég-stád.) kezelés mellett (rendszeres rehospitalizálás, speciális intervenció igénye) Stádiumok Betegek - HTN AFokozott rizikó- ISZB SZE-re- DM - CM családi anamn. BAsymptomás - MI, post-MI SZE- bkd - asymptomás bill.hiba - ismert strukturális szívbetegség CSymptomás SZE- fulladás, fáradékonyság - csökkent terhelési tolerancia D Refrakter SZE- nyugalmi tünetek max. gyógyszeres (vég-stád.) kezelés mellett (rendszeres rehospitalizálás, speciális intervenció igénye) ACC/AHA stádiumok A beosztás hangsúlyozza a SZE megelőzhetőségét és a bk. dysfunkció progresszivitását Rizikó a SZE kialakulására Tünetmentes SZE Tünetes SZE

9 Hypertónia Bk. Hypertrophia Familiaris/Idiopathiás Cardiomyopathia Post-MI Remodeling Symptomás szívelégtelenség: Diabetes Asymptomás szívelégtelenség: A-B stádium Coronaria betegség Egyéb CV rizikófaktorok Tünetekkel járó szívelégtelenség: csak a jéghegy csúcsa C-D stádium

10 A szívelégtelenség leggyakoribb okai a fejlett országokban 1. Koszorúér betegségek 2. Hypertonia 3. Dilatatív cardiomyopathia

11 A szívelégtelenség diagnosztikája

12 A szívelégtelenség diagnózisa A fizikális jelek a szívelégtelenség korai stádiumában (fo ̋ leg megtartott EF esetén) és diuretikus terápia alkalmazása mellett hiányozhatnak. HF-PEF: heart failure with preserved ejection fraction (szívelégtelenség megtartott ejekciós frakcióval); HF-REF: heart failure with reduced ejection fraction (szívelégtelenség cso ̈ kkent ejekciós frakcióval)

13

14 BNP küszöbérték (pg/ml) NT-proBNP küszöbérték (pg/ml) MR-proANP küszöbérték (pmol/l) Akut vagy romló tünetek esetén Krónikus, stabil esetben 35125

15 A krónikus tünetes szisztolés szívelégtelenség kezelése

16 A kezelés céljai Prevenció - a szívelégtelenséghez vezető betegségek megelőzése - a szívelégtelenség progressziójának megelőzése Morbiditás - az életminőség megtartása ill. javítása Mortalitás - az élettartam meghosszabítása

17 Gyógyszeres kezelés

18 Minden tu ̈ netes szisztolés szívelégtelen betegnek ajánlott gyógyszeres kezelés (NYHA II–IV funkcionális osztály) Javítják az életminőséget – Csökkentik a tüneteket – Javítják a terhelhetőséget Javítják a bal kamra funkciót – Reverz remodellizációt hoznak létre Csökkentik a hospitalizációt Csökkentik a halálozást Javítják az életminőséget – Csökkentik a tüneteket – Javítják a terhelhetőséget Javítják a bal kamra funkciót – Reverz remodellizációt hoznak létre Csökkentik a hospitalizációt Csökkentik a halálozást ACE- inhibítor (ACE-i) Béta-blokkoló (BB) Mineralokortikoid receptor antagonista (MRA) ACE- inhibítor (ACE-i) Béta-blokkoló (BB) Mineralokortikoid receptor antagonista (MRA)

19 ACE-inhibítorok Evidenciák:Dózisok: enalapril: CONSENSUS2x2,5 mg –- 2x10-20 mg SOLVD-Treatment SOLVD-Prevention lisinopril: ATLAS2,5-5 mg – mg captopril: SAVE3x6,5 mg –- 3x50 mg ramipril: AIRE2,5 mg –- 2x5 mg trandolapril: TRACE0,5 mg –- 4 mg

20 Hypotónia –Tünetmentes rendszerint nem igényel teendőt rendszerint nem igényel teendőt –Tüneteket okozó Egyéb hypotonizáló szerek (Ca- antagonisták, diuretikumok) dózisának csökkentése vagy elhagyása Egyéb hypotonizáló szerek (Ca- antagonisták, diuretikumok) dózisának csökkentése vagy elhagyása Hypotónia okozta intolerancia Direkt vazodilatátor kombináció (dihydralazin + nitrát) adása javasolt Direkt vazodilatátor kombináció (dihydralazin + nitrát) adása javasolt Az ACE inhibítor kezelés kapcsán felmerülő problémák I.

21 Az ACE inhibítor kezelés kapcsán felmerülő problémák II. Vesefunkció romlás, hyperkalaemia –Ellenőrzés minden dózisemelést követően 1 héttel. A fenntartó dózis elérését követően 1, 3 és 6 hónappal, majd fél évente. –Enyhe fokban – törvényszerű –Kreat  265  mol/l, K +  5,5 mmol/l – elfogadható –Nefrotoxikus szerek és egyéb K szintet emelő szerek elhagyása megfontolandó –Kreat>265  mol/l, K + >5,5 mmol/l– az ACEi dózisát meg kell felezni –Kreat>310  mol/l, K + >6,0 mmol/l – az ACEi-t el kell hagyni Vesefunkció romlás, hyperkalaemia okozta intolerancia –Direkt vazodilatátor kombináció (dihydralazin + nitrát) adása javasolt

22 Béta-blokkolók Evidenciák:Dózisok: bisoprolol: CIBIS II1,25 – 10 mg carvedilol: COPERNICUS2x3,125 mg – mg US carvedilol COMET metoprolol–szukcinát CR: MERIT-HF12,5-25 mg – 200 mg nebivolol: SENIORS1,25 mg mg

23 Hypotónia –Tünetmentes rendszerint nem igényel teendőt –Tüneteket okozó Egyéb hypotonizáló szerek (Ca-antagonisták, diuretikumok) dózisának csökkentése vagy elhagyása –BB szelekció – ne adjunk vazodilatátor szereket  BISOPROLOL, METOPROLOL A béta blokkoló kezelés kapcsán felmerülő problémák I.

24 A béta blokkoló kezelés kapcsán felmerülő problémák II. Bradycardia 1.- Ha tünetmentes, rendszerint nem igényel beavatkozást - Ha a legkisebb BB dózis is klinikailag releváns bradycardiát okoz, vagy a dózis emelése nem lehetséges – BB szelekció  Carvedilol, (Nebivolol) 2.- II, III fokú A-V block kialakulása (EKG követés) 3.- Pacemaker impl. – BB alkalmazhatóság céljából??! Bradycardia 1.- Ha tünetmentes, rendszerint nem igényel beavatkozást - Ha a legkisebb BB dózis is klinikailag releváns bradycardiát okoz, vagy a dózis emelése nem lehetséges – BB szelekció  Carvedilol, (Nebivolol) 2.- II, III fokú A-V block kialakulása (EKG követés) 3.- Pacemaker impl. – BB alkalmazhatóság céljából??!

25 ACE-i + BB kezelés Az ACEI-k és a BB-k egymás kiegészítői és a SZE diagnózisának felállítása után minél hamarabb el kell kezdeni mind a BB, mind az ACE-gátló alkalmazását. Stabil szisztolés szívelégtelen beteg esetén a kezelés kezdhető ACEi-ral, illetve BB-val egyaránt. Az optimális dózis szempontjából a BB maximális dózisának elérését preferáljuk (hatékonyabbak a hirtelen szívhalál rizikójának és az összmortalitás korai csökkentésében). Az ACEI-k és a BB-k egymás kiegészítői és a SZE diagnózisának felállítása után minél hamarabb el kell kezdeni mind a BB, mind az ACE-gátló alkalmazását. Stabil szisztolés szívelégtelen beteg esetén a kezelés kezdhető ACEi-ral, illetve BB-val egyaránt. Az optimális dózis szempontjából a BB maximális dózisának elérését preferáljuk (hatékonyabbak a hirtelen szívhalál rizikójának és az összmortalitás korai csökkentésében).

26 Mineralokortikoid receptor antagonisták Evidenciák:Dózisok: spironolacton: RALES25 – mg eplerenon: EPHESUS25 mg –- 50 mg EMPHASIS EMPHASIS-HF

27 Az aldoszteron receptor antagonista kezelés kapcsán felmerülő problémák Vesefunkció romlás, hyperkalaemia –Ellenőrzés minden dózisemelést követően 1 héttel. A fenntartó dózis elérését követően 1, 2, 3 és 6 hónappal, majd fél évente. –Kreat  220  mol/l, K +  5,5 mmol/l – elfogadható –Nefrotoxikus szerek és egyéb K szintet emelő szerek elhagyása megfontolandó –Kreat>220  mol/l, K + >5,5 mmol/l– az aldoszteron receptor antagonista dózisát meg kell felezni –Kreat>310  mol/l, K + >6,0 mmol/l – az aldoszteron receptor antagonista kezelést el kell hagyni

28 Egyéb kezelések, kevésbé bizonyított kedvező hatásokkal tu ̈ netes SZE-ben (NYHA II–IV funkcionális osztály) Angiotenzin receptor blokkolók IvabradinDigoxin Direkt vazodilatátorok (H-ISDN) Omega-3 zsírsavak Angiotenzin receptor blokkolók IvabradinDigoxin Direkt vazodilatátorok (H-ISDN) Omega-3 zsírsavak

29 Angiotenzin receptor blokkolók Evidenciák:Dózisok: valsartan: Val-HeFT2x40 mg – 2x160 mg VALIANT candesartan: CHARM-Added4-8 mg – 32 mg CHARM-Alternative losartan: HEAAL50 mg – 150 mg

30 Hypotónia –Tünetmentes rendszerint nem igényel teendőt –Tüneteket okozó Egyéb hypotonizáló szerek (Ca-antagonisták, diuretikumok, nitrátok, egyéb vazodilatátorok) dózisának csökkentése vagy elhagyása Az ARB kezelés kapcsán felmerülő problémák I.

31 Az ARB kezelés kapcsán felmerülő problémák II. Vesefunkció romlás, hyperkalaemia –Ellenőrzés minden dózisemelést követően 1 héttel. A fenntartó dózis elérését követően 1, 3 és 6 hónappal, majd fél évente. –Enyhe fokban – törvényszerű –Kreat  265  mol/l, K +  5,5 mmol/l – elfogadható –Nefrotoxikus szerek és egyéb K szintet emelő szerek elhagyása megfontolandó –Kreat>265  mol/l, K + >5,5 mmol/l– az ARB dózisát meg kell felezni –Kreat>310  mol/l, K + >6,0 mmol/l – az ARB-t el kell hagyni Vesefunkció romlás, hyperkalaemia okozta intolerancia –Direkt vazodilatátor kombináció (dihydralazin + nitrát) adása javasolt

32 Ivabradin Evidenciák:Dózisok: SHIFT2x5 mg – 2x7,5 mg BEAUTIFUL

33 Digoxin Evidencia: DIG Perzisztens/permanens PF kamrafrekvencia kontrolljára BK szisztolés diszfunkcióval járó tünetes SzE-ben (NYHA II-IV osztály), amennyiben nincs akut dekompenzáció Sinusritmus, tünetes SzE, NYHA II-IV osztály 1. lépésként 2. lépésként

34 Direkt vazodilatátor (hydralazin + nitrát) kombináció Evidenciák: V-HeFT-I A-HeFT V-HeFT-II

35 Omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak Evidenciák: GISSI-HF GISSI-Prevenzione OMEGA

36 Diuretikumok Nincs evidencia a diuretikumok mortalitást és hospitalizációt cso ̈ kkentő hatására, azonban cso ̈ kkentik a dyspnoet és az oedémát, így kulcsfontosságúak a tünetes SZE kezelésében. SZE-ben a folyadékretenció megszüntetése és a folyadékretenció visszatérésének megakadályozása céljából diuretikum adása javasolt. Ehhez a lehető legkisebb dózist kell alkalmazni. Szekvenciális nefron blokád szükséges (a distalis tubularis hypertophia elkerülése céljából). El kell kerülni a gyakori diuretikum abusust! Diuretikus kezelést csak neurohormonális antagonistákkal optimálisan kezelt beteg esetében alkalmazzunk!

37 A konvencionális diuretikus terápia lehetséges kedvezőtlen hatásai szívelégtelenségben Neurohormonális rendszer aktivációja Elektrolit abnormalitások (hypo-, hyperkalaemia) - K-pótlás nem szükséges: - K-vesztő diur.+ACE-i+MRA komb. (v.ARB) - ACE-i + MRA + ARB komb. nem ajánlott! Pre-renalis azotemia kifejlődése Diuretikum rezisztencia kifejlődése (betegek 20%–30%-ában előfordulhat) Morbiditás és mortalitás növelése

38 A diuretikus kezelés jellemző klinikai gyakorlata és következményei súlyos szívelégtelenségben Perzisztáló folyadékretenció Diuretikum dózis növelés Veseperfúzió ↓ Tubuloglomerularis feedback ↑ Neurohormonális aktiváció ↑ Vesefunkció ↓ Nagyobb diuretikum dózis = magasabb halálozás 1. Neuberg et al. AHJ, 2002;144:31-38, 2. Eshaghian et al. AJC 2006;97: , 3. Hasselblad et al. EJHF 2007;9:

39 Csak annyi gyógyszert alkalmazzunk, amennyi feltétlenül szükséges, DE használjunk ki minden lehetőséget, amivel a beteg állapotát jobbá tudjuk tenni! Csak annyi gyógyszert alkalmazzunk, amennyi feltétlenül szükséges, DE használjunk ki minden lehetőséget, amivel a beteg állapotát jobbá tudjuk tenni! Általános szabály a gyógyszeres kezelésre

40 A SZE nem sebészi, eszközös kezelése ICD, CRT

41 Implantálható kardioverter defibrillátor (ICD) Evidenciák: SCD-HeFT MADIT II DEFINITE

42 Kardiális reszinkronizációs kezelés (CRT) OMT legalább 3 hónapig NYHA II-IVa LVEF ≤ 35% LBBB QRS ≥ 150 msec Jó funkcionális állapotban a várható túlélés > 1év OMT legalább 3 hónapig NYHA II-IVa LVEF ≤ 35% LBBB QRS ≥ 150 msec Jó funkcionális állapotban a várható túlélés > 1év

43 SZE kezelési algoritmusa

44 A szívelégtelenség kezelése (ESC 2012)

45

46 A szívelégtelenség gondozása

47 Nephrológiai vonatkozások

48 Cardiorenalis Syndroma (CRS) Általános definíció: A szív és a vese egyidejű patofiziológiai zavara amelyben az egyik szerv akut v. krónikus diszfunkciója a másik szervben akut v. krónikus diszfunkciót indukál.

49 A cardiorenalis syndroma klasszifikációja CRS I. típus (Acut Cardiorenalis Syndroma) A cardialis functio hirtelen romlása (pl. acut cardiogen shock v. ADHF) következtében kialakuló acut vese károsodás CRS II. típus (Chronicus Cardiorenalis Syndroma) Chronicus cardialis dysfunctio (pl. chronicus CHF) okozta progresszív és potenciálisan permanens chronicus vesebetegség CRS III. típus (Acut Renocardialis Syndroma) Abrupt vese functio romlás (pl. acut vese ischaemia v. glomerulonephritis) okozta acut cardialis zavar (pl. HF, arrhythmia, ischemia) CRS IV. típus (Chronicus Renocardialis Syndroma) Chronicus vesebetegség (pl. chronicus glomerularis v. interstitialis betegség), amely hozzájárul a csökkent cardialis functióhoz, cardialis hypertrophiához és/vagy a fokozott cardiovascularis rizikóhoz CRS V. típus (Secunder Cardiorenalis Syndroma) Systemiás állapot (pl. diabetes mellitus, sepsis), mely mind cardialis mind renalis dysfunctiót okoz Ronco C et al JACC 2008;52:1527–39.

50 Csökkent perctérfogat Károsodott renalis functio Csökkent renalis perfusio Fokozott só- és vízretenció Csökkent véráramlás Neurohormonalis activatio Cardiorenalis Syndroma szívelégtelenségben (CRS I-II.) Vasoconstrictio Pangás Csökkent szív teljesítmény

51 Szívelégtelenség és veseelégtelenség együttes előfordulása

52 Összefoglalás A renális diszfunkció/romló vesefunkció gyakori szívelégtelenségben A cardiorenalis syndroma a rossz prognózis predictora és okozója Új (korai) biomarkerekre és hatásos kezelésre van szükség (randomizált vizsgálatok) Fontos a multidisciplináris együttműködés (kardiológus-nephrológus-intenzívológus )

53 Köszönöm a figyelmet !


Letölteni ppt "A szívelégtelenség diagnosztikájának és kezelésének mai szempontjai Debreceni Egyetem Kardiológiai Intézet, Városi Járóbeteg Kardiológiai Szakrendelő,"

Hasonló előadás


Google Hirdetések