Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Antihypertensiv fixdózisú kombinációk, mint elsővonalbeli szerek? Prof. Dr. Farsang Csaba Szent Imre Kórház Belgyógyászat, Kardiometabolikus Centrum, Budapest.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Antihypertensiv fixdózisú kombinációk, mint elsővonalbeli szerek? Prof. Dr. Farsang Csaba Szent Imre Kórház Belgyógyászat, Kardiometabolikus Centrum, Budapest."— Előadás másolata:

1 Antihypertensiv fixdózisú kombinációk, mint elsővonalbeli szerek? Prof. Dr. Farsang Csaba Szent Imre Kórház Belgyógyászat, Kardiometabolikus Centrum, Budapest egyetemi tanár

2 Farsang Csaba Főv. Szt. Imre Kórház, Kardiometabolikus Centrum Főv. Szt. Imre Kórház, Kardiometabolikus Centrum GYÓGYSZERKOMBINÁCIÓKHYPERTONIÁBAN DNN, Debrecen 2009 június 3

3 Vérnyomás normalizációs rátája Monoterápiával csak Monoterápiával csak a betegek mintegy 40 %-ában, Kombinációval Kombinációval a betegek > 80 %-ában normalizálható a vérnyomás:

4 ESH/ESC Guidelines 2007: Monotherapy Combination therapy Choose between Mild BP elevation Low /moderate risk Conventional BP target Marked BP elevation High / very high risk Lower BP target Monotherapy low dose Two-drug combination at low dose

5 Marked BP elevation: actual BP 20/10 mm Hg > target BP High / very high risk: HTN, additional risk factors, DM, MS, established cardiovascular or renal disease Lower BP target nephropaty, DM, MS, High risk pts.

6 Monotherapy versus combination therapy In high risk hypertensives, goal blood pressure should be achieved more promptly, which favours initial combination therapy and quicker adjustment of doses. In high risk hypertensives, goal blood pressure should be achieved more promptly, which favours initial combination therapy and quicker adjustment of doses. 2007 ESH / ESC Guidelines

7 Ratio of observed to expected incremental blood pressure-lowering effects* of adding a drug or doubling the dose Wald DS et al., Am J Med 2009; 122: 290 Incremental SBP reduction ratio of observed to expected additive effects * The expected incremental effect is the incremental blood pressure reduction of the added (or doubled drug), assuming an additive effect and allowing for the smaller reduction from 1 drug (or dose of 1 drug) given the lower pretreatment blood pressure because of the other 1.5 1.0 0.5 0.0 Adding a drug from another class (on average standard doses) Doubling dose of same drug (from standard dose to twice standard) 1.04 (0.88-1.20) 1.00 (0.76-1.24) 1.16 (0.93-1.39) 0.89 (0.69-1.09) 1.01 (0.90-1.12) 0.19 (0.08-0.30) 0.23 (0.12-0.34) 0.20 (0.14-0.26) 0.37 (0.29-0.45) 0.22 (0.19-0.25) ThiazideBeta-blockerACE-inhibitor Calcium channel blockerAllclasses

8 Discontinuation Rate at 9 Months of Initial Antihypertensive Drug Treatment (data from Italy / The Netherlands / Sweden; n = 49,805) Discontinuation Rate at 9 Months of Initial Antihypertensive Drug Treatment (data from Italy / The Netherlands / Sweden; n = 49,805) Discontinuation rate Nicotra et al., 2009 AllInitial monotherapy Initial combination therapy 18.2 25.2 23.9

9 Requirements for and advantages of drug combinations Good tolerability for components; Good tolerability for components; Higher efficacy than individual components Higher efficacy than individual components Additive or potentiation synergism between components; Additive or potentiation synergism between components; Duration of action should be > 24 hr; Duration of action should be > 24 hr; It sould be applicable in the majority of hypertensive patients; It sould be applicable in the majority of hypertensive patients; Prevalence and severity of side effects >;

10 Advantages of the fix combination Simple uptitration; Simple uptitration; Easy administration; Easy administration; Components have Components have additive of potentiation synergism additive of potentiation synergism enhanced effect in special population: enhanced effect in special population: c compliance / adherence / persistance of patients is better: -- one tablet / day 65 %, -- two tablets / day 50 %, -- three tablets / day 45 %.

11 Possible combinations between some classes of Antihypertensive drugs Thiazide diuretics ACE inhibitors β-blockers Angiotensin receptor antagonists Calcium antagonists α- blockers The preferred combinations in the general hypertensive population are represented as thick lines. The frames indicate classes of agents proven to be beneficial in controlled intervention trials

12 ESH / ESC 2007: 810 lehetséges hatóanyag-kombináció 2 x 8 = 16 Pitter J. 2008

13

14 Kiss I és Farsang Cs. (közlés alatt 2009)

15 Diuretics Beta- blockers ACEIs ARBs CCBs MI T2DM LVH CV events Stroke + Farsang C, Naditch-Brule L, Avogaro A, Östergren JO, Verdecchia P, Maggioni A, van de Borne P, Lins R, Roca-Cusachs A. J.Clin.Hypertens.2009

16 A jövő antihypertensiv kombinációi? Renin-Angiotenzin- Aldosteron gátlás Kalciumantagonisták Diureticumok Vasodilatator béta-blokkolók ? Alfa-blokkolók I-1 agonisták

17 Melyik kombinációt ? ACEI+CCB (Lisonorm R ) (HAMLET) ACEI+CCB (Lisonorm R ) (ALFESS) ACEI+CCB vs. ACEI+DIU (ACCOMPLISH) ACEI+CCB vs. BBL+DIU (ASCOT) ACEI + Ndhp-CCB vs. ARB+DIU (STAR, STARLET) ARB+DIU vs. BBL+DIU (LIFE) ARB+DIU vs. CCB+DIU (VALUE)

18 ACEI + CCB

19 versus ACEI + DIU

20 Systolic Blood Pressure Over Time mm Hg Month 57315387520649994804428525201045 57095377515449804831428625941075 Patients ACEI + HCTZ N=5733 ACEI+CCB N=5713 *Mean values are taken at 30 months F/U visit 129.3 mmHg 130mmHg Difference of 0.7 mmHg p<0.05* DBP: 71.1DBP: 72.8 ACCOMPLISH Jamerson K, et al N Engl J Med 2009

21 Kaplan Meier for Primary Endpoint Cumulative event rate HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) 20% Risk Reduction Time to 1 st CV morbidity/mortality (days) p = 0 ACEI / HCTZ ACEI / CCB 650 526.0002 ACCOMPLISH Jamerson K, et al N Engl J Med 2009

22 0.51.0 2.0 Primary Endpoint and Components Composite CV mortality/morbidity Cardiovascular mortality Non-fatal MI Non-fatal stroke Hospitalization for unstable angina Coronary revascularization procedure Resuscitated sudden death Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008 (Intent-to-treat population) Risk Ratio (95%) Favors CCB / ACEI Favors ACEI / HCTZ 0.80 (0.72–0.90) 0.81 (0.62-1.06) 0.81 (0.63-1.05) 0.87 (0.67-1.13) 0.74 (0.49-1.11) 0.85 (0.74-0.99) 1.75 (0.73-4.17) ACCOMPLISH Jamerson K, et al N Engl J Med 2009

23 Primary and Other Endpoints Composite CV mortality/morbidity Primary w/o revascularization Hard CV endpoint (CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke) All cause mortality Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008 (Intent-to-treat population) Risk Ratio (95%) 0.80 (0.72–0.90) 0.79 (0.68–0.92) 0.80 (0.68–0.94) 0.90 (0.75–1.08) 0.51.0 2.0 Favors CCB / ACEI Favors ACEI / HCTZ ACCOMPLISH Jamerson K, et al N Engl J Med 2009

24 KÖVETKEZTETÉS ACEi + CCB jobb mint az ACEi + DIU 80 évnél idősebb betegekben (HYVET) Diabeteses betegekben (ADVANCE) az ACEI + DIU jobb, mint a placebo

25 Incidence of Morbidity / Mortality in HYVET No. of events per 100 patients Total mortality Fatal stroke Heart failure All stroke 01234 Follow-up (yr) 01234 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 4 5 0 10 20 30 0 1 2 3 4 5 6 7 Placebo Active treatment (perindopril+ indapamide) -30% -39% -21% -64% p < 0.0001p = 0.019 p = 0.055p = 0.046 5 months 4 months Nagyon idős (>80 év) betegekben 2.3 years

26 ACEI + CCB versus BBL + DIU

27 Study design atenolol ± bendroflumethiazide amlodipine ± perindopril 19,257 hypertensive patients PROBE design ASCOT-BPLA BBL + DIU CCB + ACEI

28 Unstable angina Number at risk Amlodipine  perindopril 96399536 9416 9285 9123 8021 Atenolol  thiazide 96189510 9374 9198 9007 7888 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 HR = 0.68 (0.51­0.92) p = 0.0115 % Amlodipine  perindopril (No. of events 73) Atenolol  thiazide (No. of events 106) Years RRR: 32 %

29 CV mortality Number at risk Amlodipine  perindopril 96399544 9441 93229167 8078 Atenolol  thiazide 96189532 9415 92619085 7975 0.0 1.0 2.0 3.04.05.0 Years 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 Amlodipine  perindopril (No. of events 263) Atenolol  thiazide (No. of events 342) HR = 0.76 (0.65­0.90) p = 0.0010 % RRR: 24 %

30 Fatal and non-fatal heart failure Number at risk Amlodipine  perindopril 96399524 9409 9275 9101 8004 Atenolol  thiazide 96189501 9369 9195 9011 7901 0.0 1.0 2.0 3.04.05.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 HR = 0.84 (0.66­1.05) p = 0.1257 Amlodipine  perindopril (No. of events 134) Atenolol  thiazide (No. of events 159) % Years 1.8 RRR: 16 %

31 Fatal and non-fatal stroke Number at risk Amlodipine  perindopril 96399483 9331 9156 8972 7863 Atenolol  thiazide 96189461 9274 9059 8843 7720 0.0 1.02.0 3.0 4.05.0 Years 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Amlodipine  perindopril (No. of events 327) Atenolol  thiazide (No. of events 422) HR = 0.77 (0.66­0.89) p = 0.0003 % RRR: 23 %

32 Peripheral arterial disease 0.0 1.02.0 3.0 4.05.0 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 HR = 0.65 (0.52­0.81) p = 0.0001 Number at risk Amlodipine  perindopril 9639 9523 9382 9237 9070 7958 Atenolol  thiazide 9618 9495 9348 9163 8958 7828 % Years Amlodipine  perindopril (No. of events = 133) Atenolol  thiazide (No. of events = 202) RRR: 35 %

33 New-onset renal impairment Number at risk Amlodipine  perindopril 96399426 9277909388777775 Atenolol  thiazide 96189431 9247902187827640 HR = 0.85 (0.75­0.97) p = 0.0187 0.01.02.0 3.0 4.0 5.0 Years 0.0 1.0 3.0 4.0 5.0 % 2.0 Amlodipine  perindopril (No. of events = 403) Atenolol  thiazide (No. of events = 469) RRR: 15 %

34 New-onset diabetes mellitus Number at risk Amlodipine  perindopril 96399383 9165 89668726 7618 Atenolol  thiazide 96189295 9014 87358455 7319 0.0 1.02.0 3.04.05.0 Years 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 Amlodipine  perindopril (No. of events = 567) Atenolol  thiazide (No. of events = 799) HR = 0.70 (0.63­0.78) p < 0.0001 % RRR: 30 %

35 KÖVETKEZTETÉS ACEi + CCB jobb mint a BBL + DIU

36 ACEI + ndhpCCB versus ARB + DIU

37 Study Design 30 Days T/V 2/180 mg QD or 4/240 mg QD T/V 2/180 mg QD L/H 50/12.5 mg QD or 100/25 mg QD End of Treatment Main Study Subject Screened 4 Weeks 48 Weeks L/H 50/12.5 mg QD 4 Weeks Subject Randomized Dose Titration as Needed 26 weeks Follow-up Period Washout Period Treatment Period for Main Study T/V 2/180 mg QD or 4/240 mg QD Treatment Period STAR STAR-LET Bakris GL et.al. Diabetes Care 2006;29:2592-2597 and Bakris GL et.al J CardioMetabolic Syn, In Press STAR - STARLET

38 Primary Endpoint 2-Hour OGTT Adjusted # Mean (± SE) Change in Blood Glucose From Baseline *** P ≤0.001 between treatment groups. & Mean period of follow-up for OGTT for T/V group was 45.5 weeks (range, 6.9–54.3 weeks) and for L/H group was 48.3 weeks (range, 11.7–56.1 weeks). # Adjusted for Baseline and center. mg/dL 12 Weeks52 WeeksStudy End & *** n =1041058994108107 -20 -10 0 10 20 30 40 35 25 15 5 -5 -15 T/V L/H Baseline 2-Hour OGTT Blood Glucose NMean (SD) mg/dL T/V 108 143.8 (43.9) L/H 107 142.2 (45.0) Bakris GL et.al. Diabetes Care 2006;29:2592-2597 STAR L / H T / V

39 2-Hour OGTT Adjusted # Mean (± SE) Change in Blood INSULIN From Baseline -20 -10 0 10 20 30 40 µIU/mL T/V L/H 12 Weeks 52 Weeks Study End & n =100998386105102 * * * 35 25 15 5 -5 -15 * P ≤0.05 between treatment groups. & Mean period of follow-up for OGTT for T/V group was 45.5 weeks (range, 6.9–54.3 weeks) and for L/H group was 48.3 weeks (range, 11.7–56.1 weeks). # Adjusted for Baseline and center. Bakris GL et.al. Diabetes Care 2006;29:2592-2597 STAR L / H T / V

40 OGTT Results at Baseline and Study End * P = 0.003 for comparison of T/V versus L/H OGTT-glucose AUC 0-120 [mg/dL/hr] change from Baseline to Study End. 220 100 120 140 160 180 200 0306090120 Minutes Mean Blood Glucose (mg/dL) T/V Baseline (n=108) T/V Study End (n=108) L/H Baseline (n=107) L/H Study End (n=107) Bakris GL et.al. Diabetes Care 2006;29:2592-2597 * STAR

41 * P ≤0.05 between treatment groups, ** P ≤0.01 between treatment groups. & Mean period of follow-up for OGTT for T/V group was 45.5 weeks (range, 6.9–54.3 weeks) and for L/H group was 48.3 weeks (range, 11.7–56.1 weeks). Incidence of new-onset diabetes (post Baseline) was defined as either a fasting blood glucose of ≥126 mg/dL and/or a blood glucose of ≥200 mg/dL following the OGTT (ADA Guidelines), excluding patients meeting one of these criteria at Baseline. New Onset of Diabetes (FBG: ≥ 126 mg/dL) T/V L/H Percent ** 0 5 10 15 25 30 35 Week 12Week 52Study End & * New onset Diabetes (n) = Total (n) = 6 86 20 93 10 72 20 83 10 91 25 94 20 Bakris GL et.al. Diabetes Care 2006;29:2592-2597 STAR - STARLET

42 STAR-LET OGTT Results At Baseline and Study End 100 120 140 160 180 200 0306090120 Mean Blood Glucose (mg/dL) Time (Minutes) 100 120 140 160 180 200 L/H Switched to T/V Baseline (n = 50) L/H Switched to T/V Study End (n = 50) 0306090 120 Mean Blood Glucose (mg/dL) Time (Minutes) T/V Continued Baseline (n = 59) T/V Continued Study End (n = 59) Patients Switched From L/H to T/V Patients Continuing With T/V Bakris GL et.al. Diabetes Care 2006;29:2592-2597 and Bakris GL et.al J CardioMetabolic Syn, In Press L+H T+V STARLET

43 KÖVETKEZTETÉS ACEI + NDH-CCB CH anyagcserét tekintve jobb mint az ARB +DIU

44 versus BBL+DIU?

45 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Proportion of patients with first event (%) Composite of CV death, stroke and MI Losartan+HCTZ Atenolol+ HCTZ LIFE: Primary Composite Endpoint Study Month0612182430364248546066 Losartan46054524446043924312424741894112404738971889901 Atenolol45884494441443494289420541354066399238211854876 Adjusted Risk Reduction 13.0%, p=0.021 Unadjusted Risk Reduction 14.6%, p=0.009 Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003. Number at Risk 45

46 46 Stroke Losartan+HCTZ Atenolol+HCTZ Adjusted Risk Reduction 24.9%, p=0.001 Unadjusted Risk Reduction 25.8%, p=0.0006 Study Month 0612182430364248546066 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003. Losartan 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925 Atenolol 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897 Fatal and nonfatal stroke Proportion of patients with first event (%) Number at Risk

47 47 KÖVETKEZTETÉS ARB (+DIU) jobb, mint a BBL (+DIU)

48 48 ARB+DIU versus CCB+DIU?

49 VALUE: Primary Composite Cardiac Endpoint 14 12 10 8 6 4 2 0 Time (months) 0 6121824303642 48 54 60 66 Proportion of Patients With First Event (%) Valsartan+HCTZ Amlodipine+HCTZ P = 0.49 HR = 1.03; 95% CI = 0.94–1.14; P = 0.49 Julius S et al. Lancet. June 2004;363. Number at risk Valsartan Amlodipine 7596 7649 7469 7459 7424 7407 7267 7250 7117 7085 6772 6732 6955 6906 6576 6536 5959 5911 3725 3765 1474 6391 6349

50 50 VALUE : Outcome and SBP Differences at Specific Time Periods: Stroke Julius S et al. Lancet. June 2004;363. Odds Ratios and 95% CIs Favours valsartan Favours amlodipine +HCTZ 1.02.00.5 Time Interval (months) Overall study 36–48 24–36 12–24 6–12 0–3 Study end  SBP (mmHg) 1.4 1.6 1.8 2.0 3.8 1.7 2.2 3–62.3 0.25 4.0 STROKE

51 VALUE: Fatal and Non-fatal Stroke Julius S et al. Lancet. June 2004;363. Number at risk Valsartan Amlodipine 7596 7649 7499 7494 7455 7448 7334 7312 7195 7170 6918 6877 7055 7022 6744 6692 6163 6093 3846 3859 1532 1516 6587 6515 65432106543210 Time (months) 0612182430364248546066 Proportion of Patients With First Event (%) Valsartan+HCTZ Amlodipine+HCTZ HR = 1.15; 95% CI = 0.98–1.35; P = 0.08

52 Time (months) Number at risk Valsartan Amlodipine 7596 7649 7497 7499 7458 7332 7319 7205 7177 6905 6853 7065 7016 6727 6680 6141 6078 3840 3864 1532 1520 6562 6504 Proportion of Patients With First Event (%) 7654321076543210 VALUE: Fatal and Non-Fatal Myocardial Infarction 0612182430364248546066 Valsartan+HCTZ Amlodipine+HCTZ HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02 Julius S et al. Lancet. June 2004;363.

53 Number at risk Valsartan Amlodipine 7596 7649 7486 7485 7444 7312 7176 7169 6874 6852 7033 7012 6702 6671 6100 6072 3823 3860 1511 1513 6534 6498 VALUE: Heart Failure Time (months) 0612182430364248546066 98765432109876543210 Valsartan+HCTZ Amlodipine+HCTZ HR = 0.89; 95% CI = 0.77-1.03; P = 0.12 Proportion of Patients With First Event (%) Julius S et al. Lancet. June 2004;363. Hospitalisation for HF or death from HF

54 VALUE: Incidence of New-onset Diabetes New-Onset Diabetes (% of patients in treatment group) Julius S et al. Lancet. June 2004;363. 0 2 4 6 8 10 12 14 Valsartan+HCTZ (n = 7649) Amlodipine+HCTZ (n = 7596) 13.1% 16.4% 23% Risk Reduction With Valsartan 16 18 P < 0.0001

55 KÖVETKEZTETÉS ARB (+DIU) jobb (HF, DM) is és rosszabb is (vérnyomás, stroke, AMI), mint a CCB (+DIU)

56  Applicable to the majority of hypertensive patients  Advantages of amlodipin és lisinopril combination Advantages of amlodipin és lisinopril combination Similar pharmacokinetics Similar pharmacokinetics Cardiovascular protective effects of both components are well documented Additive synergism between the two components (Cappuccio 1993, Naidu 2000, HAMLET)  Different pharmacodynamic target  

57 Study results of Capuccio (1993) Mean responses show clinically significant advantage of A+L combo vs both monotherapies Statistical significance: systolic BP at peak and at trough, diastolic BP at peak Peak (supine) Trough (supine) DiastolicSystolic P = 0.015 vs. Lis10 P = 0.11 vs. Aml5 P = 0.015 vs. Lis10 P = 0.01 vs. Aml5 * No data P = 0.009 vs. Lis10 P = 0.017 vs. Aml5 * P = 0.003 vs. Lis10 P = 0.049 vs. Aml5 No data * _ X ± S.E.M. _ X ± S.E.M. _ X ± S.E.M. _ X ± S.E.M.

58 Study results of Naidu (2000) Mean responses show clinically significant advantage of A+L combo vs both monotherapies Supine Standing Diastolic at troughSystolic at trough _ X ± S.D. _ X ± S.D. _ X ± S.D. _ X ± S.D.

59 ACEI + CCB versus ACEI monotherapia versus CCB monotherapia (Lisonorm vs. Lisopress vs. Normodipin)

60 szignifikáns szignifikáns * ** * * * *** *,** * P<0.05 **P<0.01 Responderráta a csúcshatás idején Responderráta a csúcshatás idején %

61 ACEI + CCB versus baseline (Lisonorm R fix comb.)

62 Amlodipint és Lisinoprilt tartalmazó Fix gyógyszerkombináció (Lisonorm) hatásosságának és biztonságosságának vizsgálata ESSentialis hypertoniás betegeken.

63 nyílt, prospektív, multicentrikus nyílt, prospektív, multicentrikus 10 magyarországi centrum 10 magyarországi centrum járóbetegként kezelt essentialis hypertoniás betegek bevonásával járóbetegként kezelt essentialis hypertoniás betegek bevonásával előzetes Ca-antagonista és/vagy ACE-gátló kezelés nem megfelelő hatékonyságú előzetes Ca-antagonista és/vagy ACE-gátló kezelés nem megfelelő hatékonyságú vérnyomásmérés higanyos mérővel és vérnyomásmérés higanyos mérővel ésABPM-mel nyílt, prospektív, multicentrikus nyílt, prospektív, multicentrikus 10 magyarországi centrum 10 magyarországi centrum járóbetegként kezelt essentialis hypertoniás betegek bevonásával járóbetegként kezelt essentialis hypertoniás betegek bevonásával előzetes Ca-antagonista és/vagy ACE-gátló kezelés nem megfelelő hatékonyságú előzetes Ca-antagonista és/vagy ACE-gátló kezelés nem megfelelő hatékonyságú vérnyomásmérés higanyos mérővel és vérnyomásmérés higanyos mérővel ésABPM-mel Vizsgálat Vizsgálat

64 Elsődleges cél: Lisonorm hatékonysága kiértékelése 12 hetes kezeléssel a syst. és diast. értékek alapján Másodlagos cél: biztonságosság, tolerabilitás, compliance Másodlagos cél: biztonságosság, tolerabilitás, compliance Harmadlagos cél: Lisonorm hatékonysága kiértékelése ABPM-mel, ill. ABPM vs. hagyományos mérés össszehasonlítása a terápia beállításában Harmadlagos cél: Lisonorm hatékonysága kiértékelése ABPM-mel, ill. ABPM vs. hagyományos mérés össszehasonlítása a terápia beállításában Elsődleges cél: Lisonorm hatékonysága kiértékelése 12 hetes kezeléssel a syst. és diast. értékek alapján Másodlagos cél: biztonságosság, tolerabilitás, compliance Másodlagos cél: biztonságosság, tolerabilitás, compliance Harmadlagos cél: Lisonorm hatékonysága kiértékelése ABPM-mel, ill. ABPM vs. hagyományos mérés össszehasonlítása a terápia beállításában Harmadlagos cél: Lisonorm hatékonysága kiértékelése ABPM-mel, ill. ABPM vs. hagyományos mérés össszehasonlítása a terápia beállításában Vizsgálat - célkitűzések Vizsgálat - célkitűzések

65 I. vagy II. fokú primaer hypertonia (140-179 Hgmm és/vagy/90-109 Hgmm) I. vagy II. fokú primaer hypertonia (140-179 Hgmm és/vagy/90-109 Hgmm) Ha ACEI és/vagy Ca ant. előzetes kezelés nem megfelelően hatásos: - ≥139/89 Hgmm szövődménymentes hypertoniában - ≥ 130/85 Hgmm diab. nephropathiában - ≥ 125/75 Hgmm 1g/nap felletti proteinuriás nephropathiában Ha ACEI és/vagy Ca ant. előzetes kezelés nem megfelelően hatásos: - ≥139/89 Hgmm szövődménymentes hypertoniában - ≥ 130/85 Hgmm diab. nephropathiában - ≥ 125/75 Hgmm 1g/nap felletti proteinuriás nephropathiában I. vagy II. fokú primaer hypertonia (140-179 Hgmm és/vagy/90-109 Hgmm) I. vagy II. fokú primaer hypertonia (140-179 Hgmm és/vagy/90-109 Hgmm) Ha ACEI és/vagy Ca ant. előzetes kezelés nem megfelelően hatásos: - ≥139/89 Hgmm szövődménymentes hypertoniában - ≥ 130/85 Hgmm diab. nephropathiában - ≥ 125/75 Hgmm 1g/nap felletti proteinuriás nephropathiában Ha ACEI és/vagy Ca ant. előzetes kezelés nem megfelelően hatásos: - ≥139/89 Hgmm szövődménymentes hypertoniában - ≥ 130/85 Hgmm diab. nephropathiában - ≥ 125/75 Hgmm 1g/nap felletti proteinuriás nephropathiában Beválasztási kritériumok I. Beválasztási kritériumok I.

66 1.vizit -7-0. nap -7-0. nap 2.vizit 28.nap 3.vizit 56.nap 4.vizit 74.nap anamnézis fiz.vizsg. RR mérés pulzusszám ABPM vizsg. EKG labor életminőség előző.kezelés Nemkiv. esemény RR mérés pulzusszám nemkiv.esemény compliance Folyamatábra Folyamatábra LISONORM fiz.vizsg. RR mérés pulzusszám ABPM, EKG labor nemkiv. Esemény hatásosság, compliance, tolerabilitás,életminőség 1. tabl 2.tabl*HCTZ* RR mérés pulzusszám nemkiv.esemény compliance * Nem kielégítő hatás esetén

67 Vérnyomás változása Vérnyomás változása n:88 p<0.0001 155 94 129 80

68 ABPM eredmények ABPM eredmények Hgmm ABPM 24 órás ABPM nappal ABPM éjszakai ABPM 24 órás ABPM nappal ABPM éjszakai RRs RRd RRs RRd RRs RRd RRs RRd RRs RRd RRs RRd S S S S S S S: p>0.001

69 1. vizit 4. vizit p - érték szignifikancia Syst.diur. index 7.858.510.4691NS Diast.diurn. index 12.7413.340.4999NS MAP diurn.index 8.458.250.9659NS Syst. h. időindex 57.628.25<0.0001S Diast. h. időindex 23.779.56<0.0001S MAP h. időindex 25.828.46<0.0001S Syst.hyperbar.imp.283.497.54<0.0001S Diast.hyperbar.imp.56.3318.99<0.0001S MAP hyperbar.impact 66.4216.04<0.0001S ABPM eredmények ABPM eredmények

70 Dózis Dózis kiinduláskor 1. hónap 2.hónap kiinduláskor 1. hónap 2.hónap n:88 %

71 esetszám Leggyakoribb nemkívánatos események Leggyakoribb nemkívánatos események Lábdagadás2Köhögés5 Szédülés5 Rossz közérzet 4 Végtagfájdalom2 összesen27 Nemkívánatos esemény előfordulása: 8,26%

72 Tolerálhatóság Tolerálhatóság megelőző kezelés Lisonorm kezelés 1. vizit 2. vizit 3. vizit 4. vizit 1. vizit 2. vizit 3. vizit 4. vizit %

73 A Lisonorm ® terápiával a célértékeket a betegek többségében el lehetett érni. A Lisonorm ® terápiával a célértékeket a betegek többségében el lehetett érni. A Lisonorm ® szignifikáns vérnyomáscsökkentő hatása ABPM-mel is igazolható. A Lisonorm ® szignifikáns vérnyomáscsökkentő hatása ABPM-mel is igazolható. A Lisonorm ® terápia jól tolerálható. A Lisonorm ® terápia jól tolerálható. Megállapítások Megállapítások KÖVETKEZTETÉS: A Lisonorm ® alkalmazható első vonalbeli szerként.

74 Következtetés Az ACEI + CCB kombináció előnye egyéb kombinációkkal (ACEI+DIU, BBL+DIU, ARB+DIU) szemben a betegek túlnyomó többségében bizonyított.

75 Az antihypertensiv kezelés jövője Nem az a lényeg, hogy általában mivel kezdjük az antihypertensiv therapiát, hanem az, hogy melyik gyógyszer(kombináció)t melyik betegnek milyen esetben adjuk

76 Antihypertensive Treatment: Preferred Drug combinations 2007 SUBCLINICAL ORGAN DAMAGE LVHACEI / ARB + CA, Asymptomatic atherosclerosis CA + ACEI ACEINDHP-CA Microalbuminuria ACEI / ARB + NDHP-CA Renal dysfunction ACEI + ARB, ACEI+CACONDITION ISH (elderly) diuretics + CA (+ ACEi / ARB) ACEI CA Metabolic syndrome ACEI / ARB + CA ACEI CA Diabetes mellitus ACEI / ARB + CA + Diu Pregnancy methyldopa, CA, BBL Blacks diuretics + CA + ARB Glaucoma BBL + ACEi / ARB ACEI: = ACE inhibitors, ARB = angiotensin receptor antagonists CA = calcium antagonists BB = beta-blockers. Modified from ESC Guidelines 2007

77 Recomendations for the initial treatment of HTN in CKD ● BP goals 1 g/24 hr (ESH/ESC Guidelines 2007, ADA 2006) ● Maintain BP reduction during the 24 hour ● Drug combination ● Salt restriction ● Consider statins and antiplatelet therapy (if Cr >1.5 mg/dl?)

78 Objectives and intermediate endpoints Main objective ● Reduce the rate of GFR decline and the development of ESRD ● Reduce CV morbidity and mortality Intermediate endpoints ● Reduction of proteinuria ● Reduction of UAE

79 Impact of treatment in eGFR Toto R. Kideny Int 2003

80 Impact of BP reduction in renal outcomes in patients treated with ACEi or ARB Cases et al Lancet 2005

81 Proteinuria reduction between 1 to 4 months of treatment with ARBs Comparator PLACEBO Comparator CCB Kunz et al Ann Intern Med 2008.

82 Proteinuria reduction between 1 to 4 months of treatment with ARBs Kunz et al Ann Intern Med 2008. Comparator ACEi

83 Proteinuria reduction between 5 to 12 months of treatment with ARB/ACEi combo Comparator ARBs Comparator ACEi Kunz et al Ann Intern Med 2008.

84 Urinary Protein Excretion in ONTARGET Mann et al., Lancet 2008  log urine albumine/creatinine ratio % 31 24 21 11.7 11.1 10.4 New onset MA / proteinuria New onset MA / proteinuria HR 0.50.71.01.5 R vs. T R vs. R+T 0.94 (0.86-1.02) 0.88 (0.81-0.96) Favours 2nd ThFavours 1st Th P = 0.1 P = 0.003

85 CKD Primary Renal Outcome in ONTARGET (Dialysis / Doubling SCr / Death) Primary Renal Outcome in ONTARGET (Dialysis / Doubling SCr / Death) Mann JFE et al. Lancet 2008; 372: 547 Cumulative incidence rates Years of follow-up Telmisartan and ramipril Telmisartan Ramipril T vs R p = 0.968 R+T vs R p = 0.037

86 CKD RR of Individual Components of Renal Endpoints in ONTARGET Mann et al., Lancet 2007; 372: 547 All deaths Doubling SCr Acute dialysis Chronic dialysis 1.07 (0.98-1.16) 1.20 (0.96-1.50) 2.19 (1.13-4.22) 1.05 (0.65-1.69) P = 0.11 P = 0.02 P = 0.85 Greater risk with T + R 0.21.05.0 Greater risk with R

87 CKD TRANSCEND: Kaplan-Meier curve for ESRD or doubling sCr Mann et al. Ann Intern Med 2009

88 CKD TRANSCEND: Kaplan-Meier curve for ESRD or doubling sCr by baseline UAE Mann et al. Ann Intern Med 2009 Placebo Telmisartan Placebo Telmisartan

89 Studies on regression of proteinuria or albuminuria ● Similar results in reduction of UAE are obtained with: ● ACEi + ARBs ● Very high doses of ARB ● ACEi or ARB + antialdosterone drug ● ARB + DIR (aliskiren)

90 Studies in GFR changes Cases et al Lancet 2005

91 Impact of achieved BP on the GFR decline in diabetic nephropathy Bakris 2002

92 CKD DETAIL: Changes of GFR during the follow-up Glomerular filtration rate (ml/min/1,73 m 2 ) Year Enalapril Telmisartan -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 012345 Barnett et al. N Engl J Med 2004

93 CKD Studies in the prevention to develop proteinuria/albuminuria: BENEDICT Time (months) 0 10 20 06 12182430364248 5 ACEi 35 events No-ACEi 66 events 15 P < 0.001 Cumulative incidence of Microalbuminuria (%) Ruggenenti P et al. N Engl J Med 2004; 351: 1941-51.

94 KÖSZÖNÖM FIGYELMÜKET


Letölteni ppt "Antihypertensiv fixdózisú kombinációk, mint elsővonalbeli szerek? Prof. Dr. Farsang Csaba Szent Imre Kórház Belgyógyászat, Kardiometabolikus Centrum, Budapest."

Hasonló előadás


Google Hirdetések