Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

State of the Art: On-line Hemodiafiltration Dr. Vaslaki Lajos orvos-igazgató Fresenius Dializis Centrum, Sopron.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "State of the Art: On-line Hemodiafiltration Dr. Vaslaki Lajos orvos-igazgató Fresenius Dializis Centrum, Sopron."— Előadás másolata:

1 State of the Art: On-line Hemodiafiltration Dr. Vaslaki Lajos orvos-igazgató Fresenius Dializis Centrum, Sopron

2 State of the Art On-line Hemodiafiltration Vaslaki Lajos Fresenius MC Sopron

3 A hemodiafiltrácio az uremiás plazma epurációjának jelenleg leghatásosabb formája „ Amit sohasem vontak kétségbe, az nincs bebizonyítva „ Diderot

4  Haemodialysis  Diffusive transport of solutes Relevant:- cut-off of membrane - weight of solutes  Haemofiltration  Convective transport of solutes Relevant:- cut-off of membrane - flow across membrane  Haemodiafiltration  Diffusive transport of small solutes  Convective transport of large solutes Diffusion Membrane Convection Membrane Pressure Solute transport in different dialysis modalities

5 A konvencionalis/diffuzión alapuló dializis limitjei/szövődményei A konvencionalis/diffuzión alapuló dializis limitjei/szövődményei β-2 Mikroglubulin okozta amyloidozis Accelerált arteriosclerozis Bal kamra hypertrophia Inflammációs folyamatok Malnutrició/ gyorsult öregedés

6 Miért hatékonyabb az OLHDF mint a hagyományos HD?! Az ol-HDF a nativ vese élettani működését próbálja utánozni ( intuitiv megközelítés ) hemokompatibilis in vitro rendszerben A glomerulus bazalis membránjához, annak müködésében, tehát áteresztőképességében hasonló, biokompatibilis membrán használata A különböző molekula-súlyú uremiás toxinok konvektiv és diffuziv módon történő – jelenleg leghatékonyabb eltávolítása

7 Konvencionális dializistől az On-line Hemodiafiltrációig Hemokompatibilis technikai rendszerek Technikai feltételek Nagyteljesítményű részben hydrophil „high- flux” dializis membránok megjelenése,klinikai eredmények Zárt rendszerű, pontos ultrafiltrációs controllal működő dializis gépek – HDF-re alkalmas szoftverrel. Ultratiszta/steril szubsztituciós oldat on-line előállítása korlátlan mennységben

8 Szintetikus membránok biokompatibilis hemodiafilterekben.Kliniai eredmények Okuno et al : beta – 2 MG szint a mortalitás önálló prediktora Cheung et al : szignifikáns összefüggés a beta - 2 MG plazma szint és az infekcio okozta mortalitás között HEMO study : beta-2 MG – közép molsulyú toxinok markere High-flux filterek jelentősége MPO ( Membrane Permeability OutcomeStudy ). A high-flux dializis klinikailag előnyös a rossz prognozisú betegek kezelésében( diabetes..)

9 From: A Grassmann et al., Composition and Management of Hemodialysis Fluids; Pabst Publishers, 2000 HD -, HF és On-line HDF kezelési eljárások müködési vázlata

10 Predilution On-Line HDF Substitution solution enters extracorporeal circuit before dialyser Improved membrane permeability - filtration from diluted blood! But … dilution also reduces efficiency lower diffusion gradient reduced clearance for small molecules Filtrate (UF + HDF) blood (in) blood pump Substituate (pre) HDF pump blood (out)

11 Postdilution On-Line HDF Substitution solution enters extracorporeal circuit after dialyser Best removal of small and middle size uremic toxins – filtration from undiluted blood! But … ultrafiltration limited by haemoconcentration high blood viscosity secondary protein layer membrane polarization and high blood flow rates are needed Filtrate (UF + HDF) blood (in) blood (out) Substituate (post) HDF pump blood pump

12 Substitution solution enters extracorporeal circuit simultaneously before and after the dialyser -regulated by feedback control system Improved water and solute permeability of the dialyser! Due to… individual dilution management and improved blood rheology high filtration rates → optimised convective flux → increased solute removal safe against albumin loss (occuring at high TMPs) Best of both worlds! feedback control Filtrate (UF + HDF) blood (in) blood pump Substituate (pre) HDF pump 1 blood (out) Substituate (post) HDF pump 2

13 Software: ON-LINE menu: H(D)F screen Software: ON-LINE menu: H(D)F screen Automatic adaptation and control of infusion ratio and volume maintains the haemodynamic stability in the dialyser Total infusion volume is diverted between pre- and post- dilution at optimised ratio Initial phase: slow increase of post-dilution → minimises albumin loss Feedback control: TMP is kept constant in pre-set safe corridor → maintenance of hydraulic characteristics of the dialyser → maximal convection

14 low-flux HD post-HDF * * ° mixed HDF p< 0.05 * vs HD, ° vs post-HDF  2 -m K DQ ml/min Q B = 400 ml/min Q UF post- HDF : 8.7 L/hour mixed HDF : 15 L/hour

15 Az On – line HDF alkalmazásának kritikai szempontjai. SAFETY ISSUE Lehetséges-e szubsztituciós oldat „hideg- sterilizálással” történő on-line előállítása ? A dializáló oldatból történő un. back transfer-filtráció ( visszaáramlás) a high – flux filterekben / dia- filterekben elkerülhetetlen.Tehát, a steril szubsztituciós oldat itt is feltétlenül szükséges. Az FMC hálózatban már hét éve,csak High-Flux dializist (On-line HDF-et)alkalmazunk

16 Safety issue Certified dialysis machines Ultrapure dialysis water (CFU < 1 ; ET < 0.25 I.U) Steril substitution fluid (CFU:steril ; ET<0.03 I.U) Microbiological monitoring (monthly) Regular (monthly) desinfection of the system Biocompatible high-flux polysulphon/polyamid dialyzer with high adsorbtive capacity These measures _based on EBPG _ can prevent cytokine-inducing substances passing through dialysis membrane in daily,clinical routine

17 Highly purified water  100 CFU/ml  0.25 IU/ml Bicarbonate dialysis fluid  100 CFU/ml  0.5 IU/ml Ultrapure dialysis fluid < 1 CFU/ml  0.03 IU/ml Substitution fluid sterile pyrogenfree Endotoxin filter/redun dant Endotoxin filter Raw water Water treatment system Pure bicarbonate concentrate A szubsztituciós oldat mínőségi mutatói az OLHDF és HF kezelési eljárásokban. Az Eropean Best Practice Guideline ajánlásai Recommendations for the quality of fluids used in the preparation of on-line Substitution Fluid for HF and HDF ( EBPG )

18 Safety :Endotoxins and Cytokine(CIS) Activity in Substitution Fluids Endotoxins (LAL reactivity, IU/ml) Cytokine inducing activity (pg IL-1Ra/10 6 WBC) Vaslaki L et al. Nephrol Dial Transplant (Suppl. 1): 74-78, 2000 NDT

19 A High-efficiency ol-HDF klinikai előnyei ( Reduceed overall morbidity) A High-efficiency ol-HDF klinikai előnyei ( Reduceed overall morbidity) Reduced hypotenziv epizodes Altieri P., Sorba G. J.Nephrol 2004 Better blood pressure control Stegmayer BG.Artif.Organs 2003 Reduction of left ventricular hypertension Maduell F Longer and better preservation of residual kidney function McKane Kidney Int.2003 Improved Hemocompatibilty& Reduced inflammation Canaud B Nephrol Dial Trasp 2001 Improved anemia control Vaslaki L., Major L. Blood Purif Pozitiv impact on nutritional state Basil C.,Nephrol Dial Transplant 2003 Nephrol Dial Transp 2007 Improvement of lipid profil and reduce oxidativ stress Calo L. Artif Organs 2007 Growth retardation correction by ol-HDF+growth hormon+ EPO Fischbach M. Pediatr Nephrol 2006 Improved MORTALITY…………………

20 Less Inflammation with On-line HDF Low-flux HD On-line HDF IL-6 (pg/ml) Vaslaki L., Major Blood Purification IL – 6 TNFalfa Soluble endothelial adheziv factors :sVCAM and sICAM ( Independent predictor of mortality in pre- dial patients (Stenwinkel ) Arteriosclerotic plaque Endotoxins Monocytes CD14+ & CD16+ Hepatocytes : acut phase reactans : CRP IL - 1 Dialysis membrane UNPURE DYALYSATE

21 The need for high exchange rates DOPPS Study B.Canaud 35% lower mortality risk for patients treated with HDF with a volume exchange of >15 L/ treatment vs. patients on low-flux HD.

22 Mortality risk for patients : epidemiological evaluation Study EuClid Database FMC Total Pts (No.) = 2567 Total Pts (No.) = 2564 Kidney Int 2006 Jirka at al

23 Results: Odds Ratio Estimation ** ** Comorbids: Diabetes, Neoplasms, Heart Failure, Peripheral arterial disease, etc.  35,4 % RR Kidney Int. Jirka at al.

24 Total HD and On-line HDF treatment number 2008 – 2000 in FME Network

25 The share of On-line HDF treatments in total HD treatments

26 Conclusion … allows the premium therapy to become standard!

27 „ Erős képzelet szüli az okokat ” Montaigne „ Erős képzelet szüli az okokat ” Montaigne Köszönöm a figyelmet!

28

29 A leghosszabb út is az első lépéssel kezdődik…..a konvektiv oldat transzport alkalmazása Brull L 1928 Realisation d’ultrafiltration Bluemle LW 1987 Early days of Hemodiafiltration Leber H. et all Hemodiafiltration: a new alternative to hemofiltration and conventional hemodialysis Henderson LW 1978 Present status of Hemodiafiltration 1982 Historical review and principles of HDF 2003 The beginning of clinical hemodiafiltration : a personal account

30 The modality’s is benefical effects on patient outcomes are not related to dialysis dose for small molecules (Kt/V urea ) but may be related to factors particular to HDF which combines enhanced removal of larger molecular weight substances with an improved biocompatible system Bernard Canaud

31 Highly purified water Bicarbonate concentrate Dialysis fluid Endotoxin filter Ultrapu re dialysis fluid Steril Substitution fluid Predilution Post- dilution Hemodiafilt er Ultrafiltrate Dialysate Retentate Blood Dialysis fluid A szubsztituciós oldat On-line előállításának vázlata


Letölteni ppt "State of the Art: On-line Hemodiafiltration Dr. Vaslaki Lajos orvos-igazgató Fresenius Dializis Centrum, Sopron."

Hasonló előadás


Google Hirdetések