Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Szívátültetés Magyarországon Dr. Andréka Péter osztályvezető főorvos Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Felnőtt Kardiológiai Osztály, Budapest.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Szívátültetés Magyarországon Dr. Andréka Péter osztályvezető főorvos Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Felnőtt Kardiológiai Osztály, Budapest."— Előadás másolata:

1 Szívátültetés Magyarországon Dr. Andréka Péter osztályvezető főorvos Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Felnőtt Kardiológiai Osztály, Budapest

2 SZÍVÁTÜLTETÉS MAGYARORSZÁGON Dr. Andréka Péter Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet XIV. Debreceni Nefrológiai Napok Debrecen, június 3-6.

3 VALÓSÁGOS ÉS SIKERES A SZÍVTRANSZPLANTÁCIÓ MAGYARORSZÁGON IS lehet VALÓSÁGOS ÉS SIKERES ha közösen dolgozunk érte

4 DE tisztában kell lennünk a költségekkel

5 Stádiumbeosztás (NYHA) NYHA I.: A fizikai aktivitás nem korlátozott. NYHA II.: A fizikai aktivitás enyhén korlátozott. A beteg nyugalomban panaszmentes, a szokásos fizikai aktivitás azonban fáradtságot, nehézlégzést vagy palpitációt okoz. NYHA III.: A fizikai aktivitás kifejezetten korlátozott. Bár a beteg nyugalomban panaszmentes, a szokásosnál kisebb fizikai aktivitás már tüneteket okoz. NYHA IV.: Bármilyen fizikai aktivitás kivitelezhetetlen panaszok jelentkezése nélkül. A betegnek Bármilyen fizikai aktivitás kivitelezhetetlen panaszok jelentkezése nélkül. A betegnek nyugalomban is vannak szívelégtelenségre jellemző panaszai. nyugalomban is vannak szívelégtelenségre jellemző panaszai.

6 Stádiumbeosztás (AHA/ACC) A stádium: A betegnek magas a rizikója arra, hogy szívelégtelensége alakuljon ki, de nincs struktúrális szívbetegsége. B stádium: A betegnek már van struktúrális szívbetegsége, amely nem feltétlenül jár bal kamra diszfunkcióval, de nincsenek, és soha nem is voltak, szívelégtelenségre jellemző panaszai vagy tünetei. C stádium: A betegnek a struktúrális szívbetegség és a kardiális diszfunkció mellett korábban vagy jelenleg szívbetegségre jellemző panaszai és/vagy tünetei voltak, ill. vannak. D stádium: Végstádiumú szívelégtelenség, amikor a beteg speciális kezelést (mechanikus Végstádiumú szívelégtelenség, amikor a beteg speciális kezelést (mechanikus keringéstámogatás, folyamatos inotróp kezelés, szívtranszplantáció) igényel. keringéstámogatás, folyamatos inotróp kezelés, szívtranszplantáció) igényel.

7 Transzplantáljunk vagy ne transzplantáljunk??!! indikáció megléte kontraindikáció hiánya JELÖLTEK Szívelégtelenség: a felnőtt lakosság 3%-a szenved a betegségben, 65 év felett a prevalencia 6-10%, a 65 év felettiek kórházi kezelésének leggyakoribb oka, 5 éven belül a betegek kb. 50%-a meghal, Szívtranszplantáció: 1 éves túlélés: 92%, 5 éves túlélés: 75%, DE!!!!: a szívtranszplantáció elvégzésével új problémakör jelentkezik: rejekció, infekció

8 A szívelégtelenség prognózisának meghatározása Klinikai kép A szívelégtelenség etiológiája A szívelégtelenség fennállásának ideje Hemodinamikai mérések Bal kamrai EF (28%) Jobb kamrai EF (35%) PCWP, PVR, RAP Funkcionális kapacitás NYHA stádium Maximális oxigénfelvétel (VO2) 6MWT Neurohormonális aktivitás Plazma noradrenalin Plazma renin aktivitás BNP Szérum nátrium Leukocitózis Aritmiák

9 A szívtranszplantációs kivizsgálás feltételei Jelentős funkcionális korlátozottság (NYHA III-IV) maximális kezelés mellett. Hagyományos sebészi műtéttel nem kezelhető szívbetegség. Refrakter angina vagy major aritmia maximális kezelés mellett. 56 évnél fiatalabb életkor (56-65 között egyéni elbírálás). Együttműködő, az orvosi kezelést elfogadó beteg és családi segítség. Megfelelő szociális háttér!!!!!!!!!!!!!!!!!!.

10 A szívtranszplantációs kivizsgálás I. Klinikai, laboratóriumi vizsgálatok: testsúly, testmagasság, fizikális vizsgálat, vércsoport, antitest szűrés, kémiai vizsgálatok, endokrin vizsgálatok (TSH, T3, T4), vérkép, vizelet vizsgálat (24h fehérje és tenyésztés is), GFR, PRA (HLA tipizálás cross-match-hez), INR, PTI, PSA, széklet Weber. II. Eszközös vizsgálatok: EKG, echokardiográfia, izotóp EF, esetleg MRI, koronarográfia, Swan-Ganz katéterezés, mellkas rtg, orrmelléküreg rtg, spiroergometria, 6MWT, carotis Doppler, hasi és kismedencei UH, mellkas CT. III. Konzíliumok: szociális háttér, fogászat, fül-orr-gégészet, urológus, nőgyógyászat, sze. bőrgyógyászat, sze. infektológia, sze. pszichiátria, sze. addiktológia, sze. gasztroenterológia, sze. nefrológia. IV. Infektológiai vizsgálatok: HIV, HBsAg, antiHCV, esetleg HCV PCR, VDRL, Mantoux, tenyésztések, toxiplasma IgG titer, CMV IgG, rubeóla titer, HSV IgG, VZV IgG titer,,

11 A súlyosan szívelégtelen beteg komplex kezelése

12 Súlyosan szívelégtelen betegeink 20 beteg Átlagos kórházi kezelési idő: ~69 nap  Dobutamine kezelés~61 nap Átlagos ITR kezelési idő:~26 nap  Gépi lélegeztetés~8 nap  IABP~22 nap (max.149!!)  Hemodialízis 37 %

13 A legnagyobb probléma VAD

14 Következményes halálozás Halálozás a lista előtt9 beteg (48%) Halálozás a várólistán4 beteg (21%) Korai posztoperatív halálozás1 beteg (5%) Jelenleg is a várólistán1 beteg (5%) Sikeres transzplantáció4 beteg (21%) 74% 26%

15 Történelmi áttekintés Christiaan Barnard Fokváros, dec éves férfi Élt 18 napot Norman Shumway Stanford, jan éves férfi Élt 14 napot Adrian Kantrowitz Brooklyn, dec napos csecsemő Élt 5 órát Legnagyobb probléma: a megfelelő immunszuppresszió hiánya

16 Magyarország január 3. Prof. Dr. Szabó Zoltán

17 A szívtranszplantációk száma évekre lebontva ISHLT NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as evidence that the number of hearts transplanted worldwide has declined in recent years. J Heart Lung Transplant 2007;26:

18 A szívtranszplantációk okai ISHLT

19 A kezdet március 1.

20 A program legfőbb jellemzője Szoros együttműködés a SE Ér-és Szívsebészeti Klinikájával

21 Regionális Transzplantációs Centrumok Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet (dr. Andréka Péter) SE Ér-és Szívsebészeti Klinika (dr. Szabolcs Zoltán, dr. Apor Asztrid, dr. Becker Dávid) Állami Egészségügyi Központ Kardiológiai Osztály (dr. Nyolczas Noémi) Zala Megyei Kórház Kardiológiai Osztály (dr. Lupkovics Géza) Pécsi Tudományegyetem Szívgyógyászati Klinika (dr. Faludi Réka) Szegedi Tudományegyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ (dr. Hőgye Márta) Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Debreceni Kardiológiai Intézet (dr. Bódi Annamária, dr. Kertész Attila)

22 A szívtranszplantációs igény Ideális: 50-60/év Várólista: 150 beteg/év Szívtranszplantációs kivizsgálás: 450 beteg/év 18 beteg a várólistán 20 szívtranszplantáció/év

23 Betegeink Gondozott betegek93 Férfi74 Nő21 Kórházi kezelés655 Ambuláns lezelés572 Halál10

24 Túlélés szívtranszplantáció után 1 éves:92.3 % 3 éves: 85.7 % 5 éves: 79.5 %

25 Kezelési sajátosságok szívtranszplantáció után Immunszuppresszió: - rejekció, - fertőzések, - daganatok. A mellékhatások helyes kezelése: - veseelégtelenség, - hipertónia, - dyslipoproteinaemia, - osteoporosis. A kardiovaszkuláris kockázat csökkentése.

26 Akut rejekció diagnosztikája Az immunológiai folyamatGénexpressziós vizsgálatok Gyulladásos markerek: CRP, SAA, IL-2, TNFα, ICAM-1, P-selectin T-lymphocyta aktiváció A graft sejtjeinek károsodásaTroponin, CK-MB, myoglobin BNP Izotóp kardiográfia  viabilitás (perfusiós tracerek)  apoptosis: Annexin-V Endomiokardiális biopszia A graft működésének károsodásaA systolés és diastolés funkció vizsgálata  echo, TDI  MR  BNP Az elektromos tevékenység vizsgálata  IMEG Klinikai állapot

27 Immunszuppresszió A prospektív, randomizált, multicentrikus vizsgálatok a hosszútávú beteg- és grafttúlélés tekintetében igen ritkán adnak támpontot. A transzplantációs regiszterek nagy adatbázisainak kiértékelése alapján jelenleg a legjobb hosszútávú beteg- és grafttúlélést bizonyítottan a CNI + MMF alapú immunszuppresszió nyújtja.

28 Társbetegségek Hypertonia3953% Diabetes mellitus1419% Dyslipoproteinaemia4257% Arteriosclerosis68% Veseelégtelenség2230% Pajzsmirigy68% COPD57% Pszichiátriai betegség57% Hyperurikaemia68%

29 Kardiovaszkuláris prevenció ACE-I vagy ARB: 97% Gyakoribb az angioödéma Statin: 97% vagy +ezetimib Igazolt hatás: simvastatin, fluvastatin, atorvastatin, pravastatin Gyakoribb a rhabdomyolysis TAGG: 90% Beta blokkoló: 80% Különösebb problémát nem észleltünk

30 A gondozás menete Átvételkor: Gyógyszerszintek CMV early antigén A gyógyszerelés optimalizálása Echocardiográfia+TDI Carotis duplex Hasi UH Gyógytornász Sze. szociális munkás Biopsziára felvételkor: Gyógyszerszintek CMV early antigén A gyógyszerelés optimalizálása Echocardiográfia+TDI 6 hónapon belül ODM+endokrinológus Biopszia: - az első 6 héten hetente - 4 hónapos korig 2 hetente hónapos korig havonta hónapos korig 2 havonta - utolsó biopszia a 12. hónapban Évente: Mellkas rtg Koronarográfia Hasi UH Carotis duplex Nőgyógyász Urológus Bőrgyógyász-onkológus Fogorvos Ambuláns vizsgálatok:: 6-12 hónap: 2 havonta 12 hónapon túl: 3 havonta Anamnézis Fizikális vizsgálat Gyógyszerszintek+laborok A gyógyszerelés optimalizálása EKG Echocardiográfia+TDI

31 Felismert eltérések Daganatok: Basalioma2 Gyomor adenocc.1 Osteoclastoma1 Interstitialis nephritis2 Rhabdomyolysis6 Anaemia10 PCI9

32 HTX problémák világszerte A világon a legtöbb helyen nincs elég donor –Az USA-ban évi HTX-t végeznek, re lenne szükség Fokozódó diszkrepancia az igény és a lehetőségek között A recipienst a HTX-ig –Életben –„Jó állapotban” kell tartani HTX után „fulmináns” rejectio megoldása A HTX-val kapcsolatos immunszuppresszió okozta infekció és daganatveszély nem elhanyagolható HTX-ra nem mindenki alkalmas mechanikus keringéstámogatás

33 Intraaortikus ballonpumpa (IABP) az IABP-vel a legnagyobb a tapasztalat (1967), a legolcsóbb, leggyakrabban használt keringéstámogató eszköz, működésének lényege: a diasztolés augmentáció, a ballon deflációja a kamrai ejekciót segíti, az afterload-ot csökkenti a perctérfogatot 6-8%-kal képes csak növelni, önállóan nem képes perctérfogatot generálni, szívelégtelenségben a legkevésbé alkalmas mechanikus keringéstámogató eszköz

34 A VAD beültetés klasszikus indikációja Bridge-to-bridge: Bridge-to-transplant: A súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegek ideális mechanikus keringéstámogató eszköze. Alkalmazásával megelőzhetők a szekunder szervi károsodások és a pulmonalis hipertónia is jól kezelhető. Tartósan működtethető, nagy teherbírású eszközök. A beteg felkelthető az ágyból, sőt haza is engedhető. (Abiomed, Berlin Heart, Thoratec, Novacor LVAD, HeartMate LVAD) Destination therapy: Indikációja jelenleg ott van, ahol a beteg nem alkalmas a HTX-re. REMATCH tanulmány szolgáltatta az alapot, az FDA elfogadta a Heart Mate LVAD eszközt. Probléma: súlyos gazdasági kérdések. (Heart Mate LVAD, Jarvik2000, Bridge-to-recovery: Yacoub és mtsai: 15 LVAD-del kezelt beteg közül 10 betegnél az eszköz eltávolítható volt. Nem ischaemiás szívelégtelenségben, hanem akut miokarditisben szenvedő betegek voltak. LVAD-del hosszan kezelt betegek kb. 5-10%-ánál távolítható el az eszköz.

35 A pumpa elhelyezkedése alapján

36 Beteg és eszköz kiválasztás Megfontolandó: a kezelés indikációja, jobb kamra funkció, életkor, testméretek, tápláltsági állapot, társbetegségek, alvadási rendellenesség, aktív infekció, vese-, ill. májműködési zavar, aorta regurgitatio bal kamrai thrombus, jobb-bal shunt, műbillentyű. A VAD beültetés indikációjában nincsenek merev hemodinamikai kritériumok! cél: a szekunder szervi károsodások megelőzése, alapgondolat: NE akut műtétként történjen a beültetés!!! szigorúan véve a szívtranszplantációra váró betegek 5%-ánál lenne indokolt a VAD, de az indikáció egyre liberálisabb (az USÁ-ban 15%, egyes helyeken 25-30%)

37 Összefoglalás 1. A mechanicus keringéstámogatás egyre jelentősebb szerepet tölt be a terápia refrakter keringési elégtelen betegek ellátásában. 2. Az indikációs kör bővülésének az alapja a technikai fejlődés: a megbízhatóbb, kisebb, rehabilitációt, emissziót lehetővé tevő készülékek megjelenése. 3. Az eredmények további javításához szükség van a technológiai fejlődésen túl a betegkiválasztásnak és az implantáció időpontjának optimalizálására.

38 Jellemzői Egy európai szinten jól működő szívtranszplantációs program ELKÉPZELHETETLEN assist device nélkül, DE csak egy jól megtervezett, átgondoltan, jól felkészült szakemberekkel, esetenként akár intézetek közötti kollaborációban végzett program hozhat eredményt, ahol a résztvevő intézetek közösen küzdenek a cél érdekében és ahol nem a beteg és a program érdekeit figyelmen kívül hagyó elsőség a lényeg.

39 Első rövidtávú VAD implantációk Impella: április május GOKI projekt

40 Sikeres VAD implantáció feltétele: az összes szükséges eszköz beszerzése ThromboelasztográfAggregometria Az alvadási paraméterek ágy melletti, RUTIN ellenőrzésére

41 Az első SIKERES VAD implantációk Magyarországon Mirjam: 10 kg, 34 napos VAD kezelés után sikeres HTX Lara: 7 kg, 184 napos VAD kezelés után HTX Elza: 47 kg, 5 napja VAD kezelés, jól van

42 A csapat dr. Andréka Péter dr. Bálint Olga Hajnalka dr. Böhm Tamás dr. Hódi Gabriella dr. Hubay Márta dr. Karlócai Kristóf dr. Piróth Zsolt dr. Prinz Gyula dr. Sitkei Éva dr. Szegedi Margit dr. Szőke Sándor dr. Szüts Krisztina dr. Temesvári András dr. Tóth Gábor dr. Vértesaljai Márton dr. Zupán Kristóf ápolónők gyógytornászok szociális munkás dietetikusok dr. Ablonczy László

43 Amiért dolgozunk!!!

44 KÖSZÖNJÜK A FIGYELMET!


Letölteni ppt "Szívátültetés Magyarországon Dr. Andréka Péter osztályvezető főorvos Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Felnőtt Kardiológiai Osztály, Budapest."

Hasonló előadás


Google Hirdetések