Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A PLAZMAFEREZIS HELYE AZ EXTRAKORPORÁLIS ELIMINÁCIÓS ELJÁRÁSOK KÖZÖTT A MÉRGEZÉSEK ELLÁTÁSÁBAN Dr. Rikker Csaba, dr. Bakos Ágnes, dr. Zacher Gábor Budapest,

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A PLAZMAFEREZIS HELYE AZ EXTRAKORPORÁLIS ELIMINÁCIÓS ELJÁRÁSOK KÖZÖTT A MÉRGEZÉSEK ELLÁTÁSÁBAN Dr. Rikker Csaba, dr. Bakos Ágnes, dr. Zacher Gábor Budapest,"— Előadás másolata:

1 A PLAZMAFEREZIS HELYE AZ EXTRAKORPORÁLIS ELIMINÁCIÓS ELJÁRÁSOK KÖZÖTT A MÉRGEZÉSEK ELLÁTÁSÁBAN Dr. Rikker Csaba, dr. Bakos Ágnes, dr. Zacher Gábor Budapest, Péterfy Sándor Utcai Kórház FMC Dialízis Központ, Klinikai Toxikológiai Osztály XVI. DNN június 3.

2 Pharmacokinetkai compartmentek

3 Compartmentek jelentősége 1. oMéreg » vér compartment (volumen: 5,5 kg, testtömeg 8 %-a) » central comparment (7 kg, 10 %, véráramlás ml/perc), » lassú distributio a perifériás compartmentbe (57,5 kg, 72 %, véráramlás ml/min) oEkvilibráció után > 70 % a perifériás comparmentben van oEltávolításra nincs, vagy kicsi az esély oLehetőség: redistributio (diffusio, rebound)

4 Compartmentek jelentősége 2. oNapokig, de akár évekig is eltarhat! (Organofoszfátok extracorp. technikával eltávolítása ezért nem szignifikáns). oCentralis compartment és vér recontaminációja folyamatos reintoxicatiohoz vezethet oA vérbe jutott méreg eltávolíthatósága a többi compartmentbe jutástól, megoszlástól függ oMegoszlás függ: beadás módjától, fehérjéhez kötődéstől, lipofiliától, ionizáció fokától, véráramlástól, különböző szövetek közti particiótól oMagas méregkoncentráció esetén a fehérjék kötő helyei telítődhetnek, lehetővé téve az eltávolítást HD-vel (valproesav, salcilátok)

5 Megoszlási térfogat fogalma, jelentősége 1. oTeoretikus volumen (V D ), melyben a drog megoszlik (l/tskg), minél kisebb, annál több van a plazmában oTest teljes víztartalma kb. 0,6 l/tskg oV D ennél nagyobb is lehet (erős szöveti kötődésű szerek) oMagas V D (pl. digoxin, triciklikus antidepresszánsok) – teljes test terhelés kis része van a vérben » extracorp. technikákkal csak kis % távolítható el » szövetekből a méreg visszatér a vérbe, csak átmeneti javulás oDE: toxicus tüneteket egyes esetekben így is enyhítheti

6 Megoszlási térfogat fogalma, jelentősége 2. oPélda: Tallium V D 20 l/tkg = 70 kg-os betegnél 1400 l oHD ml/perc extracorp. véráramlás mellett 4 óra alatt (egy átlag kezelés) l vért forgat meg (<=5%!) oHD, HP a vérből jól eltávolítja, DE nagy V D miatt csak folyamatos, vagy többszöri kezelés lehet hatásos oV D < 0,5 l/tkg » centralis compartmentből gyors visszatelődés » klinikai javulás oSok ágensnél (pl. paraquat) vérből eltávolítás nagyobb a visszatelődésnél oKezelés ezután hatástalan » kezelés abbahagyása, majd később ismétlése hatásos lehet oV D > 0,5 l/tkg és ekvilibráció már megtörtént » redistributio a nagy perifériás tér miatt lassú » centralis comparetment „kiürül” oMinél korábbi a kezelés, annál kevesebb toxin distributioja történik meg!!!

7 Toxinok fő jellemzői az extracoporalis kezelések szempontjából oMegoszlási tér (V D ) oSzövet-plazma transzfer oFehérjekötődés oMolekulasúly

8 Mérgezettek kezelésére alkalmas dialízis és extrakorporális technikák oPeritonealis dialízis (PD) oHemodialízis (HD, HDF, CVVHD) oHemofiltráció (CAVH, CVVH) oHemoperfúzíó (HP) oPlazmaferezis (PF) o „Májpótló” kezelések: Frakcionált plazma szeparáció és adszorpció (FPSA) + hemodialízis (Prometheus) Molecular Adsorbents Reciculating System (MARS)

9 Extracorporalis (ECT) therapiák általános indikációi oAbszolút (mindnek jelen kell lenni): Toxikus drog expoziciója A drog sajátosságai lehetővé teszik az ECT clearance-t (pl. alacsony V D ) Súlyos túladagolás klinikai (kóma, hypoventilatio, keringési elégtelenség), vagy biokémiai (toxikus vérszintek) jelei oRelatív Max. supportív th. ellenére romló állapot Alternatív hatásos th. hiánya (pl. antidotum) Inadekvát endogén eliminációs mechanizmusok (máj- vagy veseelégtelenség) M. Ghannoum, M.Leblanc: Clinical toxicology, Intensive Care in Nephrology p.274

10 Szérumszintek és HD v. HP indikáció J.F. Winchester et al.: Use of Dialysis and Hemoperfusion in Treatment of Poisoning, Handbook of Dialysis Fourth Edition p. 309

11 Ajánlott ECT a toxin tulajdonságai alapján

12 Membrán cut-off HF, HDF akár Dalton, HP-t kiválthatja

13 Hemoperfúzió 1. oAdszorbens anyagon (aktív szén vagy műgyanta) vér átáramoltatása oAlkalmas szabad, fehérjéhez kötött és zsíroldékony toxinok eltávolítására is (paraquat, teofillin). oKb. 3 óra alatt effektív kezelés, általában ennyi elegendő. További kezelés ineffektív, mert az adszobens telítődik. A vérkoncentráció ismételt emelkedése (rebound) esetén ismételt kezelésekre lehet szükség. oAlternatíva a folyamatos, akár napokig tartó kezelés, de az adszorbenst ilyenkor 4 óránként cserélni kell. (Nem költséghatékony, szakmai evidencia is csekély).

14 Hemoperfúzió 2.

15 Plazmaferezis oMembrán vagy centrifugás módszer, ágy mellett inkább előbbi végezhető oMembrán cut off kb. 3 millió Dalton oVér alakos elemeit visszatartja oSzűrési együttható (Véráramlás 100 ml/perc, TMP 40 Hgmm) 0,8-0,9 albumin, IgG, IgA, IgM, C3, C4, fibrinogén, koleszterin, triglicerid

16 Membrán plazmaferezis

17 MPS gyakorlati kivitelezése Ideális véráramlás ml/min (bealvadás elkerülése) Alacsony TMP (hemolízis veszély!) Plazma eltávolítás sebessége ml/perc Qb 100 ml/min mellett (~ 2400 ml/óra) Plazmavolumen (0,45 Htk-nál) = testsúly kg x 40 ml (pl. 70 kg-os betegnél 2800 ml) Heparinizáció: kb. kétszerese a HD kezeléshez szükségesnek (plazmával a heparin is távozik) E/kg bólus, 1000/ó fenntartó, magas vérzés-rizikójú betegnél kisebb adag, vagy LMWH Subsztitució 4-5 %-os albumin oldat és/vagy sz.sz. FFP (kis mennyiségű krisztalloid ill. Haes is lehet)

18 Artériás szerelék Vénás szerelék Filtrátum szerelék multiFiltrate kazettával multiFiltrate kazetta: A kazetta felhelyezése Szerelék felhelyezése

19 Kicserélt plazmamennyiség és eltávolított szubstancia összfüggése Malluche et al.Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation: Ismail, Neyra and Hakim – Plasmapheresis

20 Mikor hatásos a plazmaferezis? oNagy fehérjekötődés (>80-90%) oRelatíve mérsékelt megoszlási térfogat (<0,2-0,6 l/kg) oEltávolítandó plazma mennyisége= megoszlási térfogat x0,7. Ez a teljes test méreg terhelés 50%-át távolítja el. oPl. 7 l plazmacsere egy >90% fehérjekötődésű, 0,15 l/tskg (70 kg-os embernél kb. 10 l) megoszlási terű toxin 50 %-át távolítja el. o0,6 l megoszlási térfogat = 42 l egy 70 kg-os embernél, itt 25 l plazmacsere éri el ezt az eredményt!!! o  mérgezések ellátásában nem terjedt el széles körben bár sok gyógyszer erősen kötődik a fehérjékhez

21 Milyen toxinok eltávolítására alkalmas?

22 Kálcium antagonisták Cardiovascularis szer túladagolás okozta halálos mérgezések > 1/3-a Gátolja a Ca beáramlást a myocardiumba, erekbe, pancreas béta sejtekbe Következmény: bradycardia, perctérfogat csökkenés, vasodilatatio, hyperglycaemia Konzervatív th.: iv. Ca, insulin+glukagon, Levosimendan (Ca sensitiser), pacemaker (capture problémák), mechanikai támogatás: IABP, extrakorporális keringés, Hemodinamikai összeomlás, béta adrenerg inotrop szerekre gyakran nem reagál Diltiazem, verapamil, PF hatásos Siebenlist D. Dtsch Med Wochenschr 1990; 115: 797; Kuhlmann U. Artif Cells Blood SubImmobil Biotechnol 2000; 28: 429–440.; Gutschmidt HJ. Dtsch Med Wochenschr 1995; 120: 81–82

23

24 Envenomatio (kígyómarás, pók-, darázs-, méhcsípés, stb.) Kígyók: növekvő számú magán „gyűjtők”, illegális import Kígyóméreg: alacsony molekulasúlyú peptidek és enzimek Hemato- és neurotoxicus hatás, DIC, gastrointestinális-, orr-, húgy-ivarrendszeri-, bőrvérzések, citotoxikus hatás, szöveti necrosis Súlyos általános tünetek: vasolabilitás, alvadási zavarok, zavartság Lokális károsodás: végtagvesztéshez is vezethet Antivenom ritkán áll rendelkezésre valamennyi veszélyes species ellen, allergiás, vagy pirogén reakciókat okozhat Th.: konvencionális, toxin közömbösítse Hatástalanság esetén afererzis: gyulladásos mediátorok eltávolítása, coagulopathia javulása, élet- és végtagmentés Yildirim C at al.The use of therapeutic plasmapheresis in the treatment of poisoned and snake bite victims: an academic emergency department's experiences. J Clin Apher Dec;21(4): Pantanowitz L, Andrzejewski C. Plasma exchange therapy for victims of envenomation: is this reasonable? J Clin Apher Dec;21(4):215-8

25

26

27 Az utolsó vacsora…

28 Amanita phalloides Halálos gombamérgezések 90 %-a, legmérgezőbb gomba Letalitás % felnőttekben Hemoperfuzio, v. Plasmaferesis végzendő a beteg aktuális klinikai állapotától függetlenül! Kb. azonos effektivítás várható, nincs irodalmi összehasonlítás Fogyasztástól számított  órán belül hatásos Plazmaferezissel a halálozás 4,8-19 %-ra csökkenthető (retrospektív tanulmányok) Biztonságosnak és effektívnek bizonyult Jander S, Bischoff.Treatment of Amanita phalloides poisoning: I. Retrospective evaluation of plasmapheresis in 21 patients. J.Ther Apher Aug;4(4):303-7 Langer M. at al.The early removal of amatoxins in the treatment of Amanita phalloides poisoning. Klin Wochenschr 1980; 58: 117–123

29 Eset riportok Amitriptyline (TCA) Erdem at al. Eur J Surg Sci 2010;1(2): cyclicus antidepresszáns (maprotyline) Asparuchova M at al. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 743 Cyclosporin (vvt cserével kiegészítve) Hart J. Lung Transplant 2006 Apr; 25(4):483-5 Parathion, Paraquat Tsatsakis AM Vet Hum Toxicol 1996; 38:113–117 Theophyllin Vesselin D. at alNephrol Dial Transplant (2003) 18 [Suppl 5]: v56–v58, Digoxin-Fab komplex Rabetoy GM at al. Am J Nephrol 1990; 10: 518–521 Carbamazepine Gambi D at al Minerva Anestesiol 1993; 59: 547–552 ; Duzova A at al. Hum Exp Toxicol 2001; 20: 175–177, Buzova A at al. Human& Experimental toxicology (2001 ) 20, L-thyroxin van Huekelom S at al. Vet Hum Toxicol 1979; 21 [Suppl]: 7 Binimelis J. at al. Intens Care Med1987; 13: 33–38 Nehéz fémek: higany, vanadát Sauder P et al. J Toxicol-Clin Toxicol 1988; 26: 189–197; Suzuki T at al. Hum Exp Toxicol 1992; 11: 53–57, Cisplatin Jung HK.Korean J Intern Med 1995 Jul;10(2):150-4 Nyomelmek: króm Chun-Chi Lin at alJ Chin Med Assoc apr 2009 Vol 72, No 4rgecy Medicine 2010 Ecetsav: Gensy MW Hong Kong Journal of Nephrology 2000;2(2): Phenprobamate (ha HP nem áll rendelkezésre!?) (Emet M at al American Journal of Emergency Nephrology , 626e1-626e2,)

30 Henna (lawsone) Deborah Rund at al. Plasma exchange as Treatment for Lawsone (Henna) intoxication Journal of Clinical Apheresis 22: (2007)

31 Toxikológiai indikációval végzett PF kezelések a Péterfy Kórházban (10 év) 42 betegnél 44 kezelés, (2 kalcium csatorna blokkoló mérgezett betegnél 2 kezelés volt. Átlagéletkor: 46,5 év (18-77) 5 exitus, (1 beteg a kezelés alatt), valamennyi kalcium csatorna blokkoló mérgezett

32 A Péterfy Sándor Utcai Kórházban kezelt betegek megoszlása a mérgezés típusa szerint

33 Kezelések száma éves megoszlásban betegek évek

34

35 TCA szintek PF kezelés során idő, óra ng/ml A beteg B beteg

36 Albuminhoz kötött toxinok eltávolítására alkalmas extrakorporális rendszerek „Single pass” albumin dialízis (SPAD) „Molecular Adsorbent Recirculation System” (MARS, Stange) Frakcionált Plazma Szeparáció és Adszorpció (FPSA, Falkenhagen) Prometheus (FPSA+High flux dialízis) Suzuki H, Hirasawa H (eds): Acute Blood Purification. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2010, vol 166, pp 93– 99 (DOI: / )

37 Albumin dialízis (SPAD, MARS) Dialysis fluid albumin Dialysis fluid albumin Toxin Plasma albumin Indirect adsorption

38 High flux Humán albumin 2-4,4% Gyűjtőzsák Vérkör SPAD kezelés sémája

39 MARS kezelés sémája MARS ® flux Low flux Humán albumin 20% Vérkör Második kör Adszorberek Hemodialízis

40 Frakcionált plazma szeparáció és adszorpció (Prometheus) A beteg albuminjához kötött toxinok Albumin Direkt adszorpció Toxin

41 Prometheus kezelés sémája AlbuFlow ® High flux Adszorberek Vérkör Második kör Hemodialízis

42 Prometheus kezelések a világon Bern (t) Helsinki (t) Warsaw Izmir 2004 Lisbon (t) Leuven Gent Brussels Minsk Hannover Tübingen Mainz Essen Berlin Kaiserlautern (t) Leipzig Frankfurt/ M Düsseldorf Kiel Homburg/ Saar Cologne m: 10 m: 6 Bologna m: 2 m: 1 m: 3 m: 1 (t) = ( training) m: = machines Vienna Graz Linz Innsbruck m: 1 Copenhagen (t) m: 1 Budapest Debrecen m: 2

43 Mérgezés okozta akut májelégtelenségben szenvedő betegek kezelése Prometheus rendszerrel 1 P aracetamol 1 K áliumpermanganát 1 Amanita phalloides S úlyos, konzervatív kezeléssel nem uralható májelégtelenség Ö sszesen 10 Prometheus® kezelés A máj regenerációjáig végzett kezelések mellett valamennyi beteg máj-transzplantáció nélkül gyógyult. Bakos Á., Rikker Cs., Tóvárosi Sz. és Kárteszi M.: A legújabb extracorporális eliminációs eljárás (Prometheus® kezelés) terápiás hatékonysága mérgezés okozta akut májelégtelenségben Orv. Hetil., ,

44 Összefoglalás PF toxikológiai indikációja limitált Fehérjékhez erősen kötődő, relatíve kis megoszlási térfogatú, hosszú felezési idejű toxinok eltávolítására alkalmas Fontos a korai beavatkozás (felezési időn belül) Leggyakoribb indikáció a súlyos kalcium antagonista mérgezés Ha az anyag hemoperfúzióval is eltávolítható, azt részesítjük előnyben Jövő lehetőségei: albumin dialízis, frakcionált plazma szeparáció és adszorpció

45 Köszönöm a figyelmet!


Letölteni ppt "A PLAZMAFEREZIS HELYE AZ EXTRAKORPORÁLIS ELIMINÁCIÓS ELJÁRÁSOK KÖZÖTT A MÉRGEZÉSEK ELLÁTÁSÁBAN Dr. Rikker Csaba, dr. Bakos Ágnes, dr. Zacher Gábor Budapest,"

Hasonló előadás


Google Hirdetések