Dr. Rikker Csaba, dr. Bakos Ágnes, dr. Zacher Gábor

Az előadások a következő témára: "Dr. Rikker Csaba, dr. Bakos Ágnes, dr. Zacher Gábor"— Előadás másolata:

1 A PLAZMAFEREZIS HELYE AZ EXTRAKORPORÁLIS ELIMINÁCIÓS ELJÁRÁSOK KÖZÖTT A MÉRGEZÉSEK ELLÁTÁSÁBAN
Dr. Rikker Csaba, dr. Bakos Ágnes, dr. Zacher Gábor Budapest, Péterfy Sándor Utcai Kórház FMC Dialízis Központ, Klinikai Toxikológiai Osztály XVI. DNN június 3.

2 Pharmacokinetkai compartmentek

3 Compartmentek jelentősége 1.
Méreg » vér compartment (volumen: 5,5 kg, testtömeg 8 %-a) » central comparment (7 kg, 10 %, véráramlás ml/perc), » lassú distributio a perifériás compartmentbe (57,5 kg, 72 %, véráramlás ml/min) Ekvilibráció után > 70 % a perifériás comparmentben van Eltávolításra nincs, vagy kicsi az esély Lehetőség: redistributio (diffusio, rebound)

4 Compartmentek jelentősége 2.
Napokig, de akár évekig is eltarhat! (Organofoszfátok extracorp. technikával eltávolítása ezért nem szignifikáns). Centralis compartment és vér recontaminációja folyamatos reintoxicatiohoz vezethet A vérbe jutott méreg eltávolíthatósága a többi compartmentbe jutástól, megoszlástól függ Megoszlás függ: beadás módjától, fehérjéhez kötődéstől, lipofiliától, ionizáció fokától, véráramlástól, különböző szövetek közti particiótól Magas méregkoncentráció esetén a fehérjék kötő helyei telítődhetnek, lehetővé téve az eltávolítást HD-vel (valproesav, salcilátok)

5 Megoszlási térfogat fogalma, jelentősége 1.
Teoretikus volumen (VD), melyben a drog megoszlik (l/tskg), minél kisebb, annál több van a plazmában Test teljes víztartalma kb. 0,6 l/tskg VD ennél nagyobb is lehet (erős szöveti kötődésű szerek) Magas VD (pl. digoxin, triciklikus antidepresszánsok) – teljes test terhelés kis része van a vérben » extracorp. technikákkal csak kis % távolítható el » szövetekből a méreg visszatér a vérbe, csak átmeneti javulás DE: toxicus tüneteket egyes esetekben így is enyhítheti

6 Megoszlási térfogat fogalma, jelentősége 2.
Példa: Tallium VD 20 l/tkg = 70 kg-os betegnél 1400 l HD ml/perc extracorp. véráramlás mellett 4 óra alatt (egy átlag kezelés) l vért forgat meg (<=5%!) HD, HP a vérből jól eltávolítja, DE nagy VD miatt csak folyamatos, vagy többszöri kezelés lehet hatásos VD < 0,5 l/tkg » centralis compartmentből gyors visszatelődés » klinikai javulás Sok ágensnél (pl. paraquat) vérből eltávolítás nagyobb a visszatelődésnél Kezelés ezután hatástalan » kezelés abbahagyása, majd később ismétlése hatásos lehet VD > 0,5 l/tkg és ekvilibráció már megtörtént » redistributio a nagy perifériás tér miatt lassú » centralis comparetment „kiürül” Minél korábbi a kezelés, annál kevesebb toxin distributioja történik meg!!!

7 Toxinok fő jellemzői az extracoporalis kezelések szempontjából
Megoszlási tér (VD) Szövet-plazma transzfer Fehérjekötődés Molekulasúly

8 Mérgezettek kezelésére alkalmas dialízis és extrakorporális technikák
Peritonealis dialízis (PD) Hemodialízis (HD, HDF, CVVHD) Hemofiltráció (CAVH, CVVH) Hemoperfúzíó (HP) Plazmaferezis (PF) „Májpótló” kezelések: Frakcionált plazma szeparáció és adszorpció (FPSA) + hemodialízis (Prometheus) Molecular Adsorbents Reciculating System (MARS)

9 Extracorporalis (ECT) therapiák általános indikációi
Abszolút (mindnek jelen kell lenni): Toxikus drog expoziciója A drog sajátosságai lehetővé teszik az ECT clearance-t (pl. alacsony VD) Súlyos túladagolás klinikai (kóma, hypoventilatio, keringési elégtelenség), vagy biokémiai (toxikus vérszintek) jelei Relatív Max. supportív th. ellenére romló állapot Alternatív hatásos th. hiánya (pl. antidotum) Inadekvát endogén eliminációs mechanizmusok (máj-vagy veseelégtelenség) M. Ghannoum, M.Leblanc: Clinical toxicology, Intensive Care in Nephrology p.274

10 Szérumszintek és HD v. HP indikáció
J.F. Winchester et al.: Use of Dialysis and Hemoperfusion in Treatment of Poisoning, Handbook of Dialysis Fourth Edition p. 309

11 Ajánlott ECT a toxin tulajdonságai alapján

12 Membrán cut-off HF, HDF akár Dalton, HP-t kiválthatja

13 Hemoperfúzió 1. Adszorbens anyagon (aktív szén vagy műgyanta) vér átáramoltatása Alkalmas szabad, fehérjéhez kötött és zsíroldékony toxinok eltávolítására is (paraquat, teofillin). Kb. 3 óra alatt effektív kezelés, általában ennyi elegendő. További kezelés ineffektív, mert az adszobens telítődik. A vérkoncentráció ismételt emelkedése (rebound) esetén ismételt kezelésekre lehet szükség. Alternatíva a folyamatos, akár napokig tartó kezelés, de az adszorbenst ilyenkor 4 óránként cserélni kell. (Nem költséghatékony, szakmai evidencia is csekély).

14 Hemoperfúzió 2.

15 Plazmaferezis Membrán vagy centrifugás módszer, ágy mellett inkább előbbi végezhető Membrán cut off kb. 3 millió Dalton Vér alakos elemeit visszatartja Szűrési együttható (Véráramlás 100 ml/perc, TMP 40 Hgmm) 0,8-0,9 albumin, IgG, IgA, IgM, C3, C4, fibrinogén, koleszterin, triglicerid

16 Membrán plazmaferezis

17 MPS gyakorlati kivitelezése
Ideális véráramlás ml/min (bealvadás elkerülése) Alacsony TMP (hemolízis veszély!) Plazma eltávolítás sebessége ml/perc Qb 100 ml/min mellett (~ 2400 ml/óra) Plazmavolumen (0,45 Htk-nál) = testsúly kg x 40 ml (pl. 70 kg-os betegnél 2800 ml) Heparinizáció: kb. kétszerese a HD kezeléshez szükségesnek (plazmával a heparin is távozik) E/kg bólus, 1000/ó fenntartó, magas vérzés-rizikójú betegnél kisebb adag, vagy LMWH Subsztitució 4-5 %-os albumin oldat és/vagy sz.sz. FFP (kis mennyiségű krisztalloid ill. Haes is lehet)

18 Szerelék felhelyezése
Artériás szerelék multiFiltrate kazetta: A kazetta felhelyezése multiFiltrate kazettával Filtrátum szerelék Vénás szerelék

19 Kicserélt plazmamennyiség és eltávolított szubstancia összfüggése
Malluche et al.Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation: Ismail, Neyra and Hakim – Plasmapheresis

20 Mikor hatásos a plazmaferezis?
Nagy fehérjekötődés (>80-90%) Relatíve mérsékelt megoszlási térfogat (<0,2-0,6 l/kg) Eltávolítandó plazma mennyisége= megoszlási térfogat x0,7. Ez a teljes test méreg terhelés 50%-át távolítja el. Pl. 7 l plazmacsere egy >90% fehérjekötődésű, 0,15 l/tskg (70 kg-os embernél kb. 10 l) megoszlási terű toxin 50 %-át távolítja el. 0,6 l megoszlási térfogat = 42 l egy 70 kg-os embernél, itt 25 l plazmacsere éri el ezt az eredményt!!!  mérgezések ellátásában nem terjedt el széles körben bár sok gyógyszer erősen kötődik a fehérjékhez

21 Milyen toxinok eltávolítására alkalmas?

22 Kálcium antagonisták Cardiovascularis szer túladagolás okozta halálos mérgezések > 1/3-a Gátolja a Ca beáramlást a myocardiumba, erekbe, pancreas béta sejtekbe Következmény: bradycardia, perctérfogat csökkenés, vasodilatatio, hyperglycaemia Konzervatív th.: iv. Ca, insulin+glukagon, Levosimendan (Ca sensitiser), pacemaker (capture problémák), mechanikai támogatás: IABP, extrakorporális keringés, Hemodinamikai összeomlás, béta adrenerg inotrop szerekre gyakran nem reagál Diltiazem, verapamil, PF hatásos Siebenlist D. Dtsch Med Wochenschr 1990; 115: 797; Kuhlmann U. Artif Cells Blood SubImmobil Biotechnol 2000; 28: 429–440.; Gutschmidt HJ. Dtsch Med Wochenschr 1995; 120: 81–82

23

24 Envenomatio (kígyómarás, pók-, darázs-, méhcsípés, stb.)
Kígyók: növekvő számú magán „gyűjtők”, illegális import Kígyóméreg: alacsony molekulasúlyú peptidek és enzimek Hemato- és neurotoxicus hatás, DIC, gastrointestinális-, orr-, húgy-ivarrendszeri-, bőrvérzések, citotoxikus hatás, szöveti necrosis Súlyos általános tünetek: vasolabilitás, alvadási zavarok, zavartság Lokális károsodás: végtagvesztéshez is vezethet Antivenom ritkán áll rendelkezésre valamennyi veszélyes species ellen, allergiás, vagy pirogén reakciókat okozhat Th.: konvencionális, toxin közömbösítse Hatástalanság esetén afererzis: gyulladásos mediátorok eltávolítása, coagulopathia javulása, élet- és végtagmentés Yildirim C at al.The use of therapeutic plasmapheresis in the treatment of poisoned and snake bite victims: an academic emergency department's experiences. J Clin Apher Dec;21(4):219-23 Pantanowitz L, Andrzejewski C. Plasma exchange therapy for victims of envenomation: is this reasonable? J Clin Apher Dec;21(4):215-8

25

26

27 Az utolsó vacsora…

28 Amanita phalloides Halálos gombamérgezések 90 %-a, legmérgezőbb gomba
Letalitás % felnőttekben Hemoperfuzio, v. Plasmaferesis végzendő a beteg aktuális klinikai állapotától függetlenül! Kb. azonos effektivítás várható, nincs irodalmi összehasonlítás Fogyasztástól számított  órán belül hatásos Plazmaferezissel a halálozás 4,8-19 %-ra csökkenthető (retrospektív tanulmányok) Biztonságosnak és effektívnek bizonyult Jander S, Bischoff.Treatment of Amanita phalloides poisoning: I. Retrospective evaluation of plasmapheresis in 21 patients. J.Ther Apher Aug;4(4):303-7 Langer M. at al.The early removal of amatoxins in the treatment of Amanita phalloides poisoning. Klin Wochenschr 1980; 58: 117–123

29 Eset riportok Amitriptyline (TCA) Erdem at al. Eur J Surg Sci 2010;1(2):58-62 4-cyclicus antidepresszáns (maprotyline) Asparuchova M at al. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 743 Cyclosporin (vvt cserével kiegészítve) Hart J. Lung Transplant 2006 Apr; 25(4):483-5 Parathion, Paraquat Tsatsakis AM Vet Hum Toxicol 1996; 38:113–117 Theophyllin Vesselin D . at alNephrol Dial Transplant (2003) 18 [Suppl 5]: v56–v58, Digoxin-Fab komplex Rabetoy GM at al. Am J Nephrol 1990; 10: 518–521 Carbamazepine Gambi D at al Minerva Anestesiol 1993; 59: 547–552 ; Duzova A at al. Hum Exp Toxicol 2001; 20: 175–177, Buzova A at al. Human& Experimental toxicology (2001 ) 20, L-thyroxin van Huekelom S at al. Vet Hum Toxicol 1979; 21 [Suppl]: 7 Binimelis J. at al. Intens Care Med1987; 13: 33–38 Nehéz fémek: higany, vanadát Sauder P et al. J Toxicol-Clin Toxicol 1988; 26: 189–197; Suzuki T at al. Hum Exp Toxicol 1992; 11: 53–57, Cisplatin Jung HK .Korean J Intern Med 1995 Jul;10(2):150-4 Nyomelmek: króm Chun-Chi Lin at alJ Chin Med Assoc apr 2009 Vol 72, No 4rgecy Medicine 2010 Ecetsav: Gensy MW Hong Kong Journal of Nephrology 2000;2(2): Phenprobamate (ha HP nem áll rendelkezésre!?) (Emet M at al American Journal of Emergency Nephrology , 626e1-626e2,)

30 Henna (lawsone) Deborah Rund at al. Plasma exchange as Treatment for Lawsone (Henna) intoxication Journal of Clinical Apheresis 22: (2007)

31 Toxikológiai indikációval végzett PF kezelések a Péterfy Kórházban (10 év)
42 betegnél 44 kezelés, (2 kalcium csatorna blokkoló mérgezett betegnél 2 kezelés volt. Átlagéletkor: 46,5 év (18-77) 5 exitus, (1 beteg a kezelés alatt), valamennyi kalcium csatorna blokkoló mérgezett

32 A Péterfy Sándor Utcai Kórházban kezelt betegek megoszlása a mérgezés típusa szerint

33 Kezelések száma éves megoszlásban
betegek évek

34

35 TCA szintek PF kezelés során
ng/ml 1200 1000 12 40 2 8 22 800 4 A beteg B beteg 2 600 400 4 12 200 idő, óra

36 Albuminhoz kötött toxinok eltávolítására alkalmas extrakorporális rendszerek
„Single pass” albumin dialízis (SPAD) „Molecular Adsorbent Recirculation System” (MARS, Stange) Frakcionált Plazma Szeparáció és Adszorpció (FPSA, Falkenhagen) Prometheus (FPSA+High flux dialízis) Suzuki H, Hirasawa H (eds): Acute Blood Purification. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2010, vol 166, pp 93– 99 (DOI: / )

37 Albumin dialízis (SPAD, MARS)
Plasma albumin Toxin Dialysis fluid albumin Indirect adsorption

38 SPAD kezelés sémája Humán albumin 2-4,4% High flux Vérkör Gyűjtőzsák

39 MARS kezelés sémája Második kör Vérkör Humán albumin 20% Hemodialízis
Low flux Adszorberek Második kör MARS® flux Vérkör

40 Frakcionált plazma szeparáció és adszorpció (Prometheus)
A beteg albuminjához kötött toxinok Albumin Direkt adszorpció Toxin

41 Prometheus kezelés sémája
Adszorberek Második kör AlbuFlow® Vérkör Hemodialízis High flux

42 Prometheus kezelések a világon
Copenhagen (t) m:10 m:1 m:1 Helsinki (t) Hannover Tübingen Mainz Essen Berlin Kaiserlautern (t) Leipzig Frankfurt/ M Düsseldorf Kiel Homburg/ Saar Cologne Minsk m:1 Warsaw m:1 Vienna Graz Linz Innsbruck m:6 Leuven Gent Brussels m:3 m: 2 Budapest Debrecen 2009. Bern (t) Bologna m: 2 Izmir m:1 m:1 m:1 (t) = ( training) Lisbon (t) m: = machines

43 Mérgezés okozta akut májelégtelenségben szenvedő betegek kezelése Prometheus rendszerrel
1 Paracetamol 1 Káliumpermanganát 1 Amanita phalloides Súlyos, konzervatív kezeléssel nem uralható májelégtelenség Összesen 10 Prometheus® kezelés A máj regenerációjáig végzett kezelések mellett valamennyi beteg máj-transzplantáció nélkül gyógyult. Bakos Á., Rikker Cs., Tóvárosi Sz. és Kárteszi M.: A legújabb extracorporális eliminációs eljárás (Prometheus® kezelés) terápiás hatékonysága mérgezés okozta akut májelégtelenségben Orv. Hetil., ,

44 Összefoglalás PF toxikológiai indikációja limitált
Fehérjékhez erősen kötődő, relatíve kis megoszlási térfogatú, hosszú felezési idejű toxinok eltávolítására alkalmas Fontos a korai beavatkozás (felezési időn belül) Leggyakoribb indikáció a súlyos kalcium antagonista mérgezés Ha az anyag hemoperfúzióval is eltávolítható, azt részesítjük előnyben Jövő lehetőségei: albumin dialízis, frakcionált plazma szeparáció és adszorpció

45 Köszönöm a figyelmet!