Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Újdonságok a hypertonia terápiájában Dr. med. habil. Barna István egyetemi docens Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Újdonságok a hypertonia terápiájában Dr. med. habil. Barna István egyetemi docens Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest."— Előadás másolata:

1 Újdonságok a hypertonia terápiájában Dr. med. habil. Barna István egyetemi docens Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

2 Újdonságok a hypertonia terápiájában Dr. med. habil. Barna István Semmelweis Egyetem I.sz. Belgyógyászati Klinika Június 4. XV. Debreceni Nephrológiai Napok

3 Effect of Antihypertensive Treatment (n = 10) Parving et al., Lancet 1983 MAP(mmHg) GFR (ml/min/1.73 m 2 ) Albuminuria (  g/min) Start of treatment

4 KEZELÉS CÉLJA EREDMÉNYESSÉGE

5 2009 ESH/ESC Guidelines BP Thresholds / Targets (mmHg) General HT population ≥ 140/90 < 140/90 High risk patients (CAD/Cerebrovasc. disease/ Diabetes/Renal dysfunction) ≥ 130/85 < 130/80 ThresholdTarget Concept of flexible threshold/target for treatment in relation to total CV risk

6 Ajánlott célvérnyomásértékek

7 CV események gyakorisága az elért vérnyomásérték függvényében (SBP/DPB) nagy kockázatú betegekbenTNT (CAD pts) ≤ > 100 On-treatment DBP (Hgmm) CV események (%) Igazított HR ONTARGET (high risk pts, mainly with CAD) On-treatment SBP (Hgmm) CV események (%) Igazított HR VALUE (High risk pts) On-treatment SBP (Hgmm) INVEST (CAD pts) On-treatment SBP (Hgmm) 110> > > > > >160 CV események (%) Cardiallis események (%) < 120 > > > > > > ≥ 180

8 MELYIK SZERREL?

9

10 Az antihypertensiv szer kiválasztása Mivel sok betegnek egynél több gyógyszert kell szedni, az elsőként választott készítményre gyakran NEM érdemes túlzott hangsúlyt fektetni. Sok esetben evidenciák szólnak egyes gyógyszerek más gyógyszerekkel szembeni alkalmazása mellett, gyógyszeres terápia indítása vagy kombinációs kezelés esetén.

11 Az antihypertensiv szer kiválasztása A gyógyszer mellékhatásaira figyelni kell, mert azok a non- compliance legfontosabb okai. Mellékhatások tekintetében a gyógyszerek nem ekvivalensek A vérnyomáscsökkentő hatás lehetőleg 24 órás legyen. Ezt ellenőrizni lehet a rendelői vagy otthoni vérnyomásméréssel, vagy ABPM-el. Előnyben részesülnek azok a gyógyszerek, amelyek 24 órás hatással és napi 1x adagolással bírnak, mert az egyszerűbb kezelés jobb compliance-t eredményez.

12 ELSŐKÉNT VÁLASZTHATÓ GYÓGYSZERCSOPORTOK Diuretikumok Béta-blokkolók Kalciumcsatorna blokkolók ACE-gátlók Angiotenzin-II 1-es típusú receptor blokkolók Alfa-1 adrenerg receptor gátlók Imidazolin-1 receptor agonisták Alfa-1 adrenerg és béta-receptor blokkolók Centralis alfa-2 receptor agonista Centralis alfa-2 agonista és perifériás alfa-1 rec. gátló Direkt vasodilatátor A hypertonia kezelése az MHT és az ESH-ESC 2009-es irányelvei alapján NEM ELSŐKÉNT VÁLASZTHATÓ GYÓGYSZERCSOPORTOK

13 Antihypertensiv szerek és vérzsírok 1.) Kedvező hatásúak 1.) Kedvező hatásúak: Alpha 1 receptor antagonisták ACEi 2.) Neutrális hatásúak alpha+beta receptor antagonisták ACEi ARB CCB direkt vasodilatorok indapamide 3.) Kedvezőtlen hatásúak BBL (carvedilol? nebivolol?) thiazide diuretics (higher doses,  25 mg)

14 Antihypertensiv szerek - inzulin rezisztencia 1) Kedvező (Inzulin rezisztencia csökken) ACE - inhibitorok AT 1 – receptor antagonisták (telmisartan > irbesartan >losartan > valsartan)  1 - adrenoceptor antagonisták  1 - adrenoceptor antagonisták (prazosin, doxazosin, carvedilol I 1 receptor agonisták I 1 receptor agonisták (moxonidine, rilmenidine) 2)Neutralis hatásúak CA- antagonisták (or mildly +) indapamid direkt vasodilatorok 3) Kedvezőtlen (Inzulin rezisztencia növekszik) thiazide diuretikum (  25 mg feletti dózisban)  - blokkolók (kivéve: carvedilol és nebivolol)

15 Antihypertensiv szerek és testsúly 1.) Kedvező hatásúak 1.) Kedvező hatásúak: -I 1 agonisták (humán?) -DIU (?) 2.) Neutrális hatásúak: -DIU -CCB -ACEi -ARB -Alfa 1 -receptor antagonisták -Alfa 2 –receptor agonisták 3.) Kedvezőtlen hatásúak 3.) Kedvezőtlen hatásúak: -Béta receptor antagonisták (metoprolol>carvedilol)

16 MONOTERÁPIA? KOMBINÁCIÓS KEZELÉS? FIXKOMBINÁCIÓS KEZELÉS?

17 A megfigyelt és a várt további vérnyomáscsökkentő hatás egy szer hozzáadása vagy a dóziskétszerezés esetén gyógyszercsoportok szerint Wald DS et al., Am J Med 2009;122:290. A további SBP csökkenés megfigyelt és a várt aránya * A várt további hatás a hozzáadott (vagy a kettőzött dózisú) szer által okozott további vérnyomáscsökkenés Egy másik csoportba tartózó szer hozzáadása (átlagos standard dózisban) Ugyanazon szer dózisának megkétszerezése (a standard dózis kétszerezése) 1.04( ) 1.00( ) 1.16( ) 0.89( ) 1.01( ) 0.19( ) 0.23( ) 0.20( ) 0.37( ) 0.22( ) ThiazidBeta- blokkoló ACE-inhibitorKalciumcsatorna-blokkolóMindencsoport

18 Kombinációs kezelés I. (1)A legtöbb beteg esetében hatékony vérnyomáskontroll eléréséhez legalább két vérnyomáscsökkentő szer kombinációja szükséges. (2)Az ajánlott terápiás stratégia szerint az elsőként adott szert más csoportba tartozó szerrel javasolt kiegészíteni, kivéve, ha az első szer mellékhatás miatt nem adható tovább vagy nem okozott vérnyomáscsökkenést. (3) A kombináció alkalmazása a kezelés megkezdésekor is előnyös lehet. (4) A fix dózisú kombinációk előnyben részesíthetők, mert a kezelés egyszerűsítése előnyös a terápiahűség szempontjából. Mancia,G et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: ESH Task Force document. J.Hypertens. 2009; 27:2121–2158

19 Kombináció - kérdőjelek Thiazide diuretics ACE inhibitors β-blockers Angiotensin receptor antagonists Calcium antagonists α- blockers The preferred combinations in the general hypertensive population are represented as thick lines. The frames indicate classes of agents proven to be beneficial in controlled intervention trials „Centralis szerek, α 2 agonists? I 1 agonists? -Renin antagonisták Dihydropyridinek Non-Dihydropyridinek? Kacs diuretikumok, indapamid, Aldoszteron antagonista? Minden béta blokkoló egyforma? ARB-k egyformák? ACE-ik egyformák?

20 A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek előnyben részesítendő kombinációi Mancia,G et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: ESH Task Force document. J.Hypertens. 2009; 27:2121–2158 Thiazid diuretikum ACE inhibitor Calcium antagonista AT 1 - receptor antagonista Fokozott antihypertensiv hatásFokozott antihypertensiv hatás CV védelemCV védelem Optimális tolerabilitásOptimális tolerabilitás ACCOMPLISHADVANCEHYVETASCOTONTARGET

21 A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek előnyben részesítendő kombinációi Modified from Mancia,G et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: ESH Task Force document. J.Hypertens. 2009; 27:2121–2158 Thiazid diuretikum ACE inhibitor Calcium antagonista AT 1 - receptor antagonista Fokozott antihypertensiv hatásFokozott antihypertensiv hatás CV védelemCV védelem Optimális tolerabilitásOptimális tolerabilitás BBL HF post MI AP

22 A hypertoniabetegség felnőttkori és gyermmekkori kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei. Szerk.: Kiss I., Magyar Hypertonia Társaság, Hypertonia és Nephrologia 2009; 13 (S2): A terápiás stratégia alapjai gyógyszeres kezelés

23 Kombinációs kezelés bétareceptor-blokkoló+diuretikum kombináció A bétareceptor-blokkoló+diuretikum kombináció tartós alkalmazásakor gyakrabban fejlődik ki új diabetes, ezért leszámítva azokat az eseteket, amikor e kombináció más okból szükséges, a diabetes szempontjából fokozott kockázatú betegek (pl. prediabetes, metabolikus szindróma) esetében adása kerülendő. Mancia,G et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: ESH Task Force document. J.Hypertens. 2009; 27:2121–2158

24 Mikor kezdjük a kezelést kombinációval? Hypertonia és társbetegség/célszerv - diabetes mellitus - metabolikus syndroma chr. parenchymalis vesebetegség - chr. parenchymalis vesebetegség - post-stroke állapot - koronaria betegség - szívelégtelenség - ha a vérnyomás > 20/10 Hgmm-rel magasabb, mint a célérték - ha eleve több antihypertensiv szer adása indikált

25 Melyik kombinációt?

26 Cardiovascular Events in Patient Subgroups Diabetes No diabetes Current smoker Non-current smoker ObeseNon-obeseLVH No LVH Older (> 60 years) Younger (≤ 60 years) FemaleMale Previous vascular disease No previous vascular disease Renal dysfunction No renal dysfunction With metabolic syndrome Without metabolic syndrome Amlodipine / Perindopril (BP 164.1/94.8  135.5/79.1 mmHg) Atenolol / Thiazide (BP 163.9/94.5  136.3/78.4 mmHg)  2.9/1.7 mmHg

27 Perindopril/indapamide prevents nephropathy progression and promotes nephropathy regression De Galan BE et al. J Am Soc Nephrol 2009;20: < %All renal events % Regression to normoalbuminuria %Regression of > 1 albuminuria stage Regression of nephropathy %New-onset macroalbuminuria 16 < %New-onset microalbuminuria 18 < %Progression of > 1 albuminuria stage Progression of nephropathy NNT P value Per-ind vs placebo (change in event rate) End point Per-ind, perindopril/indapamide combination

28 ACCOMPLISH vizsgálat Vérnyomáscsökkenés (CaA vs.diu) Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients N Engl J Med. 2008;359(23): Átlagos vérnyomás a követés során: ACEi/HCTZ: 132,5/74,4 Hgmm ACEi/amlodipin131,6/73,3 Hgmm Átl. Különb..: 0,9/1,1 Hgmm (p<0,001)

29 ACCOMPLISH vizsgálat II. Összetett cardiovascularis primer végpont elérése Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients N Engl J Med Dec 4;359(23): (HR 0,80; 95% CI 0,72-0,90 p<0,001) Hónapok RR 20%

30 A vizsgálat: Nemzetközi, multicentrikus, randomizált, kettős vak, placebo-kontrollált Beválasztási kritériumok: Kizárási kritériumok: Életkor: 80 év vagy idősebbÁlló helyzetben mért szisztolés vérnyomás: < 140mmHg Szisztolés vérnyomás: HgmmStroke 6 hónapon belül + diasztolés vérnyomás:<110 Hgmm,Demencia Beleegyező nyilatkozatMindennapos ápolási igény Elsődleges végpont: Mindenfajta stroke (halálos és nem halálos) A vérnyomás célértéke 150/80 Hgmm (hónap) ClinicalTrials.gov: NCT Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. NS. Beckett, R. Peters, AE. Fletcher, et al. N Engl J Med.2008; /NEJMoa published at on March 31, 2008 A vizsgálatot idő előtt leállították

31 HYVET Vizsgálat Nagyon idős (> 80 év) hypertoniás betegek Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med May 1;358(18): Eseményszám/100 beteg Összhalálozás Végzetes stroke Szívelégtelenség Összes stroke Követés (év) Placebo 173/91  160/84 (Hgmm) Aktív kezelés 173/91  144/78 (Hgmm) -30% -39% -21% -64% p < p = p = 0.055p = 0.046

32 Vérnyomáscsökkentő kezelés nagyon idős (>80 év) életkorban A HYVET vizsgálat eredményei szerint a vérnyomáscsökkentő kezelés hatása 80 éves kor felett is előnyös, ezért a gyógyszeres kezelést a 80. életév betöltése után is folytatni kell, vagy monoterápiával meg kell kezdeni, amit szükség szerint második szerrel egészíthetünk ki. A betegek állapotának szoros követése javasolt a kezelés beállítása során és azt követően is. Mancia,G et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: ESH Task Force document. J.Hypertens. 2009; 27:2121–2158

33 Célvérnyomásérték Dózisfeltitrálás hatása fix kombináció alkalmazásakor Mourad JJ, Le Jeune S: Curr Med Res Opin 25(9), ,2009

34 Bal kamra tömegindex változása Dózisfeltitrálás hatása fix kombináció alkalmazásakor Mourad JJ, Le Jeune S: Curr Med Res Opin 25(9), ,2009

35 Albumin excretiós ráta változása Mourad JJ, Le Jeune S: Curr Med Res Opin 25(9), ,2009 Dózisfeltitrálás hatása fix kombináció alkalmazásakor

36 Kombinációs kezelés Klinikai vizsgálatokban a végpontok számát elsősorban az alábbi kombinációk csökkentették: - diuretikum+ACEI, - diuretikum+ARB, - diuretikum+CCB, - ACEI + CCB -ARB+CCB Elsősorban ezek a kombinációk javasoltak Mancia,G et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: ESH Task Force document. J.Hypertens. 2009; 27:2121–2158

37 További lehetséges fix kombinációk Antihypertenzív – (ACE-i/ARB + CaA + Diu/inda) Antihypertensív + Statin Antihypertensív + Insulin Sensitizer Antihypertensive + Aspirin Polypill?

38 DiureticsBeta-blockersAlpha-blockers Calcium channel blockers ACE-inhibitorsAngiotensin-receptorblockers 1.83 ( ) 1.64 ( ) 1.23 ( ) 1.08 ( ) 0.92 ( ) -+ Corrao, Zambon, Parodi, Poluzzi, Baldi, Merlino, Cesana, Mancia, J Hypert 2008; 26: Cumulative Incidence of Discontinuation of Initial Antihypertensive Monotherapy over 1 Year (Lombardia Data-base; n = 445,356)

39 ONTARGET - CV események New Engl J Med 2008; 358: 1547 MI (n = 853) Stroke (n = 774) CHF (n = 748) (hospitalization) Favours ramiprilFavours telmisartan 1.07 ( ) 0.91 ( ) 1.12 ( )

40 ONTARGET Telmisartan (vs ramipril) Telmisartan + ramipril (vs ramipril) Same efficacy Better tolerability Same efficacy Worse tolerability Efficacy/Tolerability ratio better Efficacy/Tolerability ratio worse

41 Days Osteoporosis HIV GI disease Hypertension CNS Diabetes % Terápiahűség a különböző kezelések során Percentage of patients on therapy Data collected from various studies performed with the MEMS device 2009

42 Time to treatment discontinuation in ONTARGET: greater persistence with telmisartan 80mg than ramipril 10mg

43 Összefoglalás

44 Ajánlott kezelés CélszervkárosodásCélszervkárosodás Klinikai állapot Demographia/Egyéb LVH  ACEI/CA/ARB Asympt. Atheroscl.  CA/ACEI Microalbuminuria  ACEI/ARB Renal dysfunction  ACEI/ARB Diabetes  ACEI/ARB Previous MI  BB/ACEI/ARB Angina  BB/CA CHF  D/BB/ACEI/ARB/Antialdo AF (permanent)  BB/non-DHCA AF (recurrent)  ARB/ACEI Peripheral Artery Disease  CA ESRD  ACEI/ARB/Loop D Met. Syndrome  ACEI/ARB (+CA) ISH  D/CA Previous stroke  Any BP lowering agent Nem  no preference Életkor  ACEI/DIU/CA Rassz  D/CA Terhesség  CA/MD/BB

45 És a jövő? 1.Az otthoni vérnyomásmérések számának növelése 2.A célvérnyomást elérők számának növelése 3.A nagy rizikójú esetek agresszív kezelése 4.Az idős betegek szisztolés vérnyomásának csökkentése 5.A nem gyógyszeres kezelés helyes alkalmazása 6.Optimális gyógyszerválasztás 7.A gyógyításban a beteg és orvos együttműködés javítása

46 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET


Letölteni ppt "Újdonságok a hypertonia terápiájában Dr. med. habil. Barna István egyetemi docens Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest."

Hasonló előadás


Google Hirdetések