Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Újabb megfigyelések vízintoxikációban Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházai, Szent Margit Kórház, Nephrologia, Budapest.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Újabb megfigyelések vízintoxikációban Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházai, Szent Margit Kórház, Nephrologia, Budapest."— Előadás másolata:

1 Újabb megfigyelések vízintoxikációban Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházai, Szent Margit Kórház, Nephrologia, Budapest Dr. Haris Ágnes főorvos

2 Újabb megfigyelések vízintoxikációban Dr. Haris Ágnes Debreceni Nephrologiai Napok junius 3-6.

3 A leggyakoribb hyponatraemiát okozó rendellenességek Clayton et al. Q.J.Med 2006 Clayton et al. Q.J.Med 2006 Belgyógyászati osztályra 6 hónap alatt felvett 9622 beteg közül 108 betegnél találtak hyponatraemiát Belgyógyászati osztályra 6 hónap alatt felvett 9622 beteg közül 108 betegnél találtak hyponatraemiát Etiológia Etiológia thiazid diuretikum 29 esetben thiazid diuretikum 29 esetben szívelégtelenség 27 esetben szívelégtelenség 27 esetben májbetegség 21 esetben májbetegség 21 esetben a további esetekben volumen depléció, gyógyszerek, malignomák, tüdő- és kp.id.r betegségek, hypothyreosis, Addison kór, postop. hypoNa, primer polydipsia és veseelégtelenség a további esetekben volumen depléció, gyógyszerek, malignomák, tüdő- és kp.id.r betegségek, hypothyreosis, Addison kór, postop. hypoNa, primer polydipsia és veseelégtelenség A betegek 20%-a exitált a bentfekvés alatt A betegek 20%-a exitált a bentfekvés alatt

4 „Thiazides: do they kill?” P.Gross, C.Palm, NDT 2005 Saját esetünk: 69 éves nőbeteg anamnesisében Saját esetünk: 69 éves nőbeteg anamnesisében 1990-ben tüdőműtét rosszindulatú daganat miatt, 1990-ben tüdőműtét rosszindulatú daganat miatt, 2 éve hypertonia, osteoporosis 2 éve hypertonia, osteoporosis Gy.: indapamid, aspirin, carvedilol, D-vit., Ca Gy.: indapamid, aspirin, carvedilol, D-vit., Ca októberben októberben szédülés, fejfájás, járásbizonytalanság, elesések szédülés, fejfájás, járásbizonytalanság, elesések egyik napon vendégeket hívott, megvendégelte őket, beszélgetett, de később egyáltalán nem tudott ezekről az eseményekről egyik napon vendégeket hívott, megvendégelte őket, beszélgetett, de később egyáltalán nem tudott ezekről az eseményekről SeNa SeNa okt. 3-án 141, okt.29-én 119, nov.17-én 124, dec.19-én 126, febr.20-án 120 mmol/l volt.

5 Esetismertetés folyt. A hyponatraemia miatti kivizsgálás (okt-febr): A hyponatraemia miatti kivizsgálás (okt-febr): koponya CT, 2x koponya MRI, idegsebészeti konz. (traumás contusiok) koponya CT, 2x koponya MRI, idegsebészeti konz. (traumás contusiok) mellkas RTG és CT, mammográfia, hasi UH, carotis doppler, neurol. szakvizsg. mellkas RTG és CT, mammográfia, hasi UH, carotis doppler, neurol. szakvizsg. Th. módosítás: Th. módosítás: Apadex helyett Tritace HCT, ill. Apadex helyett Tritace HCT, ill. Betaserc, Nootropil, Bilobil, Mg, cink, Betaserc, Nootropil, Bilobil, Mg, cink, b ő séges sóbevitel, és b ő folyadék fogyasztás (bár ez utóbbit a beteg nem kívánta) b ő séges sóbevitel, és b ő folyadék fogyasztás (bár ez utóbbit a beteg nem kívánta) febr. 20. Nephrol. cons.: a thiazidot hagyja el, a b ő séges sóbevitel mellett korlátozza a foly. bevitelt febr. 20. Nephrol. cons.: a thiazidot hagyja el, a b ő séges sóbevitel mellett korlátozza a foly. bevitelt márc 10. Panaszmentes - SeNa 140 mmol/l márc 10. Panaszmentes - SeNa 140 mmol/l.

6 A thiazid-indukálta hyponatraemia rizikófaktorai Chow et al. Q.J. Med 2003 Chow et al. Q.J. Med között 223 thiazid okozta hyponatraemiás esetet észleltek között 223 thiazid okozta hyponatraemiás esetet észleltek SeNa mmol/l közötti volt (átlag 116±7 mmol/l) SeNa mmol/l közötti volt (átlag 116±7 mmol/l) A th. időtartama nap! (átlag 105 nap) A th. időtartama nap! (átlag 105 nap) 42,8% indapamid, 15,4% HCT+triamteren 42,8% indapamid, 15,4% HCT+triamteren 16,1% HCT, 8,4% bendrofluazid 16,1% HCT, 8,4% bendrofluazid 17,3% HCT+amilorid, 17,3% HCT+amilorid, Elsősorban hypertonia kezelésére kapták a betegek Elsősorban hypertonia kezelésére kapták a betegek A hypoNa kialakulásában rizikó faktornak találták: idős kor, alacsony TS, hypokalaemia A hypoNa kialakulásában rizikó faktornak találták: idős kor, alacsony TS, hypokalaemia

7 A thiazid-indukálta hyponatraemia pathomechanizmusa A legtöbb esetben a volumen depléció nem magyarázza az ADH stimulációt! A legtöbb esetben a volumen depléció nem magyarázza az ADH stimulációt! Thiazidok szedésekor a medulla koncentrált – kis ADH hatásra is jelentősen koncentrált vizelet ürül Thiazidok szedésekor a medulla koncentrált – kis ADH hatásra is jelentősen koncentrált vizelet ürül Fokozott folyadékfogyasztás szomjazás miatt (?) Fokozott folyadékfogyasztás szomjazás miatt (?) Sómegszorítás a hypertonia miatt (?) Sómegszorítás a hypertonia miatt (?) AQP-2 aktiválódás a gyűjtőcsat-ban thiazid hatásra Egyéni érzékenység (?) AQP-2 aktiválódás a gyűjtőcsat-ban thiazid hatásra Egyéni érzékenység (?) A vizelet hígítás képessége idős korban  A vizelet hígítás képessége idős korban  Hypokalaemiában Na + -K + transzcelluláris ioncsere Hypokalaemiában Na + -K + transzcelluláris ioncsere

8 Hyponatraemia szívelégtelenségben Perctérfogat , szisztémás vérnyomás  A baroreceptorok alacsony perfúziós nyomást érzékelnek (carotis sinusban, aorta ívben, vese afferens arteriolában) „effectiv volumen hiány” „Hypovolaemiás hormonok” szekréciója  Renin  Ang.II. ADHNorepinephrin Továbi hyponatraemiát okozó tényező: Alacsony perctérfogat, magas Ang II.  fokozott szomjúság

9 Hyponatraemia cirrhosisban Splanchnikusvasodilatatio szisztémásvascularisresistenciaMAP Splanchnikus vasodilatatio, szisztémás vascularis resistencia , MAP  Baroreceptoraktiváció„effectivvolumenhiány” Baroreceptor aktiváció - „effectiv volumen hiány” Hypovolaemiáshormonokszekréciója „ Hypovolaemiás hormonok ” szekréciója  ReninAngII Renin  Ang. II.ADHNorepinephrin Továbi hyponatraemiát okozó tényezők: -túl erélyes diuretikus terápia -túlságosan sok folyadék fogyasztása (sörivók)

10 A szabadvíz kiválasztás zavarának okai – a „hypovalaemiás hormonok” hatásai  GFR Ang.II Norepinephrin Csökken a distális nephronba jutó és exkretálható szabadvíz Izozomoláris Na és vízreabsz. Fokozott vízreabsz. ADH AQP-2 aktiválódás

11 Hyponatraemia szívelégtelenségben Tünetek: a chr. hyponatraemia tünetei Tünetek: a chr. hyponatraemia tünetei Rövid és hosszú távon is prognosztikus - a túlélés arányos a hyponatraemia mértékével Rövid és hosszú távon is prognosztikus - a túlélés arányos a hyponatraemia mértékével Korrigásála nem növeli a szívelégtelenség túlélését Korrigásála nem növeli a szívelégtelenség túlélését A vazokonstriktor hormonok hatásának ellensúlyozására fokozott vazodilatator hatású renalis prostaglandin szintézis – védi a renális perfuziót és csökkenti a szisztémás vascularis rezisztenciát NSAID hátrányos hatása – romlik a vesefunkció, növekszik az afterload – tovább csökken a perctérfogat A vazokonstriktor hormonok hatásának ellensúlyozására fokozott vazodilatator hatású renalis prostaglandin szintézis – védi a renális perfuziót és csökkenti a szisztémás vascularis rezisztenciát NSAID hátrányos hatása – romlik a vesefunkció, növekszik az afterload – tovább csökken a perctérfogat

12 Terápia ACEI/ARB ACEI/ARB javul a perctérfogat javul a perctérfogat ACEI hatásra csökken az ADH effektivitása a kérgi gyűjtőcsatornában, ezáltal a vízreabszorpció ACEI hatásra csökken az ADH effektivitása a kérgi gyűjtőcsatornában, ezáltal a vízreabszorpció csökken a szomjúság csökken a szomjúság Mérsékelt folyadékmegszorítás Mérsékelt folyadékmegszorítás Kacsdiureticum mérsékletes adagolása Kacsdiureticum mérsékletes adagolása Vasopressor receptor antagonisták: aquareticumok (Tolvaptan, lixivaptan – V2 receptor antagonisták) Vasopressor receptor antagonisták: aquareticumok (Tolvaptan, lixivaptan – V2 receptor antagonisták)

13 Hyponatraemia cirrhosisban Az enyhe hyponatraemia többnyire tünetmentes, nem kell kínozni a beteget (  120mmol/l) Az enyhe hyponatraemia többnyire tünetmentes, nem kell kínozni a beteget (  120mmol/l) Súlyossága arányos a prognózissal (MELD score) Súlyossága arányos a prognózissal (MELD score) Korrigálása nem módosítja a hemodynamikai, patofiziol. rendellenességeket Korrigálása nem módosítja a hemodynamikai, patofiziol. rendellenességeket Th.: foly. megszorítás annyira, hogy negatív foly. egyensúlyt érjünk el Th.: foly. megszorítás annyira, hogy negatív foly. egyensúlyt érjünk el „Gyengéd” diuretizálás, elsősorban kacsdiureticummal (perif.oedema esetén max. 1-2 l/d, ha csak ascites<0,5 l/d) „Gyengéd” diuretizálás, elsősorban kacsdiureticummal (perif.oedema esetén max. 1-2 l/d, ha csak ascites<0,5 l/d) Hypertoniás sóinf. kontraindikált !! Hypertoniás sóinf. kontraindikált !! Vasopressor receptor antagonisták: aquareticumok (Conivaptan – V2 + V1A receptor antagonista) Vasopressor receptor antagonisták: aquareticumok (Conivaptan – V2 + V1A receptor antagonista)

14 Hyponatraemia chr. veseelégtelenségben Saját esetünk: Anna néni 72 éves, KVE miatt gondozott Saját esetünk: Anna néni 72 éves, KVE miatt gondozott eGFR 10 ml/min eGFR 10 ml/min Hányinger, szédülés, rossz közérzet Hányinger, szédülés, rossz közérzet Se nátrium 129 mmol/l, vizeletmennyiség 3400 ml/die Se nátrium 129 mmol/l, vizeletmennyiség 3400 ml/die A következő kontrollon: A következő kontrollon: Se nátrium 135 mmol/l Se nátrium 135 mmol/l vizelet ozmolalitás 284 mozm/kg vizelet ozmolalitás 284 mozm/kg Vizeletmennyiség 2800 ml/die Vizeletmennyiség 2800 ml/die

15 Mit jelent a vese maximális hígító képessége? Egészségesekben: Egészségesekben: A minimális vizelet ozmolalitás mozm/kg A minimális vizelet ozmolalitás mozm/kg Az átlagos szárazanyag kiválasztás mozm/nap ( mmol Na,K + az anionok, és urea) Az átlagos szárazanyag kiválasztás mozm/nap ( mmol Na,K + az anionok, és urea) Mennyit ihatunk hyponatraemia veszélye nélkül? Mennyit ihatunk hyponatraemia veszélye nélkül? Szárazanyag kiválasztás / hígító képesség / L 900 mozm és 50 mozm/kg = 18 L 900 mozm és 50 mozm/kg = 18 L 600 mozm és 80 mozm/kg = 7,5 L 600 mozm és 80 mozm/kg = 7,5 L 200 mozm és 50 mozm/kg = 4 L 200 mozm és 50 mozm/kg = 4 L Beer potomania („Tea and toast” hypoNa): Beer potomania („Tea and toast” hypoNa): alacsony fehérje és sóbevitel, ezért alacsony ozmoláris anyag kiválasztás és bő folyadék folyadékbevitel alacsony fehérje és sóbevitel, ezért alacsony ozmoláris anyag kiválasztás és bő folyadék folyadékbevitel

16 Hyponatraemia chr. veseelégtelenségben A vizelet izostenuriás  300 mozm/kg A vizelet izostenuriás  300 mozm/kg A vese nem képes ennél jelentősebb mértékben hígítani (sem koncentrálni) A vese nem képes ennél jelentősebb mértékben hígítani (sem koncentrálni) Ha a napi ozm anyag kiválasztás 900 mozm – max. 3 L folyadék bevitel nem okoz hyponatraemiát Ha a napi ozm anyag kiválasztás 900 mozm – max. 3 L folyadék bevitel nem okoz hyponatraemiát De fehérjeszegény étrenden és a sóbevitel megszorítása miatt az ozm anyag kiválasztás , így a bő folyadékbevitel hyponatraemiát okozhat De fehérjeszegény étrenden és a sóbevitel megszorítása miatt az ozm anyag kiválasztás , így a bő folyadékbevitel hyponatraemiát okozhat Terápia: a folyadékbevitel mennyiségének az aktuális hígító kapacitáshoz való igazítása Terápia: a folyadékbevitel mennyiségének az aktuális hígító kapacitáshoz való igazítása


Letölteni ppt "Újabb megfigyelések vízintoxikációban Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházai, Szent Margit Kórház, Nephrologia, Budapest."

Hasonló előadás


Google Hirdetések